Bulletin d'engagement Championnat de France de la Montagne 2022

BULLETIN D’ ENGAGEMENT

N° souhaité :

CHAMPIONNAT DE FRANCE DE LA MONTAGNE 2022
EPREUVES
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CATEGORIES

21 et 22 mai - Demandolx (04)
4 et 5 juin – Chanaz (73)
11 et 12 juin – Marchaux (25)
16 et 17 juillet - Panissières (42)
23 et 24 juillet – Petit Abergement (01)
20 et 21 août – Marlhes (42)
3 et 4 septembre – Frangy (74)

 Moto 25 Power
 125cc - 300cc
 Open Montagne
 Supersport Montagne
 Superbike Montagne
 Side-Cars
 Quads

MOTOS ANCIENNES
 Anciennes Solo  Classiques Solo  Anciennes et Classiques Side Car

 Promotion 1

HORS CHAMPIONNAT
 Promotion 2  Promotion 3

 Educative

PILOTE
NOM :

PRENOM :

NE(E) LE :

ADRESSE COMPLETE :
CP :

VILLE :

EMAIL :

TELEPHONE :

N° ET TYPE DE LICENCE :

N° DE PERMIS/CASM :

MARQUE DE LA MACHINE :

TYPE :

MOTO CLUB :

SIGNATURE :

PASSAGER DU SIDE-CAR
NOM :

PRENOM :

NE(E) LE :

N° ET TYPE DE LICENCE :
N° DE PERMIS/CASM :

MOTO CLUB :

NOTICE D’ INFORMATION

NOTICE D’INFORMATION
Les priorités d’engagement se feront selon l’article 6 du Règlement du Championnat de France de la
Montagne. Tout bulletin non accompagné des droits d’engagement ne sera pas pris en compte.
Les droits d’engagements sont les suivants :
*120€ pour les catégories Moto 25 Power, 300cc, Quads et Promotion.
*160€ pour les autres catégories.
Le montant du droit d’engagement de la catégorie Educative ne pourra pas être supérieur à 20€.

Coordonnées des clubs organisateurs
21 et 22 mai – DEMANDOLX (04) – TEAM RAPH A TOC
Monsieur KNAUPP JEAN CHRISTOPHE – Plan Florent - 80, impasse des Sorbiers – 83600 BAGNOLS EN
FORET. Tel : 06 03 21 65 37
Mail : teamraphatoc@live.fr
4 et 5 juin – CHANAZ (73) - MC CHANAZ
Madame MILLE CORINNE – 326 montée du Béroud - LE POISAT - 73310 CHANAZ.
Tel : 06 64 24 23 78
Mail : corinnemille@orange.fr
11 et 12 juin – MARCHAUX (25) - AM DOUBS
Monsieur CUNCHON GUY - 6, rue Berthoud - 25000 BESANCON.
Tel : 03 81 53 42 24 / 06 89 69 31 56
Mail : guy.cunchon@orange.fr
16 et 17 juillet – PANISSIERES (42) - AMR PANISSIEROISE
Monsieur VIALLON MICHEL - 372 chemin des Flaches du Plein - 42320 ST CHRISTO EN JAREZ.
Tel : 04 77 20 83 76 – 06 13 94 89 38 (après 19h30)
Mail : amrp.engagements@orange.fr
23 et 24 juillet – PETIT ABERGEMENT (01) – UM AIN
Monsieur GUILLEMOZ JEAN JACQUES – 109, allée des Trois Chênes – 01000 ST DENIS LES BOURG.
Tel : 06 10 80 85 28
Mail : jackyguillemoz@hotmail.fr
20 et 21 août – MARLHES (42) - MC PICARLOUX
Madame COLLARD LISA – 6, Hameau Percet – 43140 ST DIDIER EN VELAY.
Tel : 06 96 71 76 74
Mail : liisa.collard@gmail.com
3 et 4 septembre – FRANGY (74) – CLUB X SPORTS GAMES
Madame Sabrina BELLAVOINE - 16, Route de Pomboz – 73310 ST PIERRE DE CURTILLE.
Tel : 06 64 10 32 27
Mail : sabrina.bellavoine@gmx.fr

Attention : 1 bulletin d’engagement par épreuve et par catégorie.
Les confirmations d’engagement seront adressées par mail et/ou par SMS.