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Nom original: BulletinAdhesion.pdfTitre: Breizh Drift n'GripAuteur: Flow

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Breizh Drift
n'Grip
Association loi de 1901 – Sport Automobile
10 Rue du Rouergue – 29200 BREST – Tel : 02 30 01 32 54

BULLETIN D'ADHESION ANNEE 2011
(Adhésion valable jusqu'au 31 décembre 2011)

NOM:………………………………………….. PRENOM: …………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : …………………….. Ville : ………………………………………………………………………...
Date de naissance : ……………………… N° Permis (ou carte d'identité) : ……………………………………...
Tel : …………………………………………….. Tel portable : …………………………………………………..
E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………..
Cotisation annuelle : 20€
Cotisation perçue le : …………………
Vu PI :
 oui
 non
Photo Id :
 oui
 non

Je déclare avoir pris connaissance des statuts ainsi que du
règlement intérieur de Breizh Drift n'Grip et m'engage a m'y
conformer.

A : ………………………………. Le : ………………

Signature

Breizh Drift
n'Grip
Association loi de 1901 – Sport Automobile
10 Rue du Rouergue – 29200 BREST – Tel : 02 30 01 32 54

BULLETIN D'ADHESION ANNEE 2011
(Adhésion valable jusqu'au 31 décembre 2011)

NOM:………………………………………….. PRENOM: …………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : …………………….. Ville : ………………………………………………………………………...
Date de naissance : ……………………… N° Permis (ou carte d'identité) : ……………………………………...
Tel : …………………………………………….. Tel portable : …………………………………………………..
E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………..
Cotisation annuelle : 20€
Cotisation perçue le : …………………
Vu PI :
 oui
 non
Photo Id :
 oui
 non

Je déclare avoir pris connaissance des statuts ainsi que du
règlement intérieur de Breizh Drift n'Grip et m'engage a m'y
conformer.

A : ………………………………. Le : ………………

Signature


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