inscription BZU 2011

Délégation Départementale
de l'Urgence et du Secourisme
159, Bd Edouard Branly - 85800 La Roche sur Yon
Tél: 02 51 37 07 09 - Fax: 02 51 37 81 34
Email: lionelhequet@yahoo.fr
Port.: 06 09 94 43 47

FICHE D'INSCRIPTION
BRONZ'UTILE 2011
Merci d'écrire très lisiblement, en lettres capitales.
Nom, Prénom : …..............................................................................................................
Né(le) le …......../............/................ NIVOL : ….........................................
Adresse : ….......................................................................................................................
Email :….........................@............................... Tél portable : 06 ...................................
D.D. de …...................................................... D.L. de ….................................................

Vous êtes :


Initiateur


Moniteur

Permis de conduire :
B Date : ….....................
Votre taille de T-shirt :
S


M


L


XL


Instructeur

E(b) Date : …............................

XXL

Semaine(s) choisie(s)

Gare d'arrivée et de départ


du samedi 16 juillet au samedi 23 juillet

St Jean de Monts


du samedi 23 juillet au samedi 30 juillet

Les Sables d'Olonne


du samedi 30 juillet au samedi 6 août

St Jean de Monts


du samedi 6 août au samedi 13 août

Les Sables d'Olonne

Mode de transport :
Véhicule perso


Véhicule CRF


Train


Autre

Heure d'arrivée prévue : ….................. Heure de départ prévue : ….........................
Si train, gare d'arrivée : …...........................................................

SIGNATURES ET CACHETS OBLIGATOIRES
L'intéressé(e)
DLUS

A renvoyer par courrier ou par fax avant le 01/05/2011.

DDUS