S4 2.7 2011 B. CRICKX Ulcère de jambe 2 sur 2 pdf .pdf



Nom original: S4 2.7 2011 B. CRICKX Ulcère de jambe 2 sur 2 pdf.pdf
Titre: Ulcère de jambe document N°2 a prendre en compte annule le précédent BC
Auteur: g-bch-dermat1

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Ce cours est centré sur les ulcères d’origine vasculaire
selon le plan suivant :

• Rappels pour mieux comprendre :
- anatomie des veines des membres inférieurs (MI)
- insuffisance veineuse chronique
• Examen clinique et explorations d’un ulcère vasculaire
• Reconnaître l’étiologie veineuse, artérielle ou mixte d’un ulcère
de jambe
• Stratégie thérapeutique :
- les objectifs principaux,
- les soins locaux,
- la compression veineuse,
- le traitement étiologique

Pr Béatrice CRICKX Février 2011
Ulcères de jambe

INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE
Examen du malade
• Examen debout (360°)
- type, sévérité et étendue des varices,
- éventuels œdèmes malléolaires, troubles trophiques
cutanés, varices sus pubiennes.
• Examen couché
- tégument (QS), tissus mous
- vascularisation artérielle
- symétrie des MI, articulations.

Pr Béatrice CRICKX Février 2011
Ulcères de jambe

INSUFFISANCE ARTERIELLE
Examen clinique
• Examen couché
- Recherche des plaintes : douleurs à la marche
(claudication), au décubitus (couché)
- peau froide, pâle … troubles trophiques,
- palpation des pouls périphériques (fémoraux, poplités,
tibiaux)
- chez le diabétique : recherche neuropathique associée
qui masque les douleurs.

Pr Béatrice CRICKX Février 2011
Ulcères de jambe

L’examen clinique est complété par un examen
ultrasonique par sonde Doppler ou écho-Doppler :
- non invasif,
- utile aussi bien pour :
• L’examen des veines :
dilatation, incontinence des valvules, reflux, thromboses…
• Que l’examen des artères :
- sténose, thrombose
- reperméabilisation en aval
- prise de l’IPS (Index Pression Systolique) à la cheville :
si < 0.9 = artérite

Pr Béatrice CRICKX Février 2011
Ulcères de jambe

EXAMENS ULTRA SONOGRAPHIQUES
Effet doppler


Les ondes donnent lieu à l ’effet Doppler
fd
= 2 V x f/c x cos d
fd
= variation de fréquence
f
= fréquence transmise
v
= vitesse du flux sanguin
c
= vitesse du son dans le flux
d
= angle d ’incidence du son par rapport à la direction du flux.



Les examens, basés sur cet effet :
- permettent une approche non invasive et économique des
problèmes phlébologiques.
- ont presque complètement remplacé les examens radiologiques.

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Ulcères de jambe

EXAMENS ULTRA SONOGRAPHIQUES

• Doppler :
- simple, bon marché
- premier dépistage des TVP et IVC superf. et profonde.
• Echo-doppler pulsé :
- nécessite un apprentissage pour une évaluation
veineuse approfondie.
- permet de visualiser les vaisseaux et leur paroi, et
d ’analyser le flux sanguin.

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Ulcères de jambe

Ce cours est centré sur les ulcères d’origine vasculaire
selon le plan suivant :

• Rappels pour mieux comprendre :
- anatomie des veines des membres inférieurs (MI)
- insuffisance veineuse chronique
• Examen clinique et explorations d’un ulcère vasculaire
• Reconnaître l’étiologie veineuse, artérielle ou mixte d’un
ulcère de jambe
• Stratégie thérapeutique :
- les objectifs principaux,
- les soins locaux,
- la compression veineuse,
- le traitement étiologique

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Ulcères de jambe

ULCÈRE DE JAMBE
Définition, étiologie
• Perte de substance cutanée d’évolution chronique,
atteignant la jambe ou le dos du pied.
• Touche en règle des sujets > 50 ans.
• Responsable d’un coût socio-économique important et
d ’impotence fonctionnelle chez la femme âgée.
• L ’étiologie :
- est avant tout vasculaire
veineuse (ou mixte à prédominance veineuse) 70%
artérielle (ou mixte à prédominance artérielle) 20%
- d ’autre origine, plus rare ≈ 10%
Pr Béatrice CRICKX Février 2011
Ulcères de jambe

ULCÈRE DE JAMBE
Arguments en faveur de l’étiologie veineuse
• Terrain (QS) : sexe, anamnèse (profession, varices, thromboses)
• Topographie ulcère et aspect
- face interne jambe ou péri malléolaire interne
(parfois externe)
- habituellement peu douloureux
• Troubles tégumentaires chroniques
- dermite ocre, atrophie blanche,
- hypodermite scléreuse…
• Données examen clinique (varices… pouls périphériques
conservés sauf si étiologie mixte) et du doppler.

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Ulcères de jambe

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Ulcères de jambe

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ULCERE DE JAMBE
Arguments en faveur de l’étiologie artérielle
• Terrain (QS) : sexe, f. risque vasculaire (diabète, athérome)
• Topographie et aspect
- face antéro externe jambe (suspendu)
ou en zone sous malléolaire externe
- pied
- creusant, nécrotique, douloureux.
• Aspect des téguments :
- pâles, membre froid, peau sèche, dépilée ± amyotrophie.
• Attitude antalgique.
• Données de l ’examen clinique (abolition des pouls, souffles
vasculaires…) du doppler
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ULCERE DE JAMBE
Arguments en faveur de l ’angiodermite nécrotique

• Terrain : F > 60 ans, HTA +++, parfois diabète.
• Topographie et aspect :
- face antéro externe, parfois bilatéral
- plaque purpurique nécrose noirâtre superficielle
polycyclique à bordure cyanotique
- très douloureux
• Absence d ’artériopathie des gros troncs (ici atteinte
artériolaire).
• Évolution bonne mais durée imprévisible.

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Ce cours est centré sur les ulcères d’origine vasculaire
selon le plan suivant :

• Rappels pour mieux comprendre :
- anatomie des veines des membres inférieurs (MI)
- insuffisance veineuse chronique
• Examen clinique et explorations d’un ulcère vasculaire
• Reconnaître l’étiologie veineuse, artérielle ou mixte d’un ulcère
de jambe
• Stratégie thérapeutique :
- les objectifs principaux,
- les soins locaux,
- la compression veineuse,
- le traitement étiologique

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Ulcères de jambe

STRUCTURE DE LA PEAU

Pr Béatrice CRICKX Février 2011
Ulcères de jambe

RAPPEL SUR LA CICATRISATION DES PLAIES (1)

1.
Ré-épidermisation par les berges
et / ou les follicules pileux.

Détersion (fond noir de nécrose ou
jaune fibrineux)

2.

Bourgeonnement du fond

Pas de cicatrice.

3.

Puis recouvrement par l’épiderme des
berges

Cicatrice en règle :
→ maintenir milieux humide
→ protéger les berges
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Ulcères de jambe

RAPPEL SUR LA CICATRISATION DES PLAIES (2)

• Les plaies ne sont pas stériles mais toujours « colonisées » par des
germes :
- prédominance des gram –
- sans conséquences cliniques
- donc ni antiseptiques, ni antibiotiques locaux et inutilité des
prélèvements bactériologiques
• Mais une infection locale ou loco régionale peut venir compliquer leur
évolution.
C’est dans ces cas qu’un avis médical est nécessaire pour
prescription d’antibiotiques et modification du rythme ou type des
pansements.

Pr Béatrice CRICKX Février 2011
Ulcères de jambe

TRAITEMENT DE L’ULCÈRE DE JAMBE
Règles générales (1)

• Objectifs :
- Aider à la cicatrisation
. Détersion
. Bourgeonnement,
. Épidermisation par cicatrisation dirigée ou greffes
- Prévenir la douleur
- Éduquer le patient ou l’entourage : prévenir l’immobilisation
tibio-tarsienne, apports protidiques et énergétiques adaptés
- vérifier vaccin antitétanique (VAT) à jour.
- traiter l’étiologie (la cause) : veineuse ou artérielle

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Ulcères de jambe

TRAITEMENT DE L’ULCÈRE DE JAMBE
Règles générales (2)
• La compression est toujours essentielle.
• Le risque de sensibilisation (allergie de contact à un des traitements
appliqués sur la plaie) est très élevé.
Éviter :
antibiotiques (néomycine….)
lanoline
baume du Pérou
adhésifs, antiseptiques, conservateurs…
occasionnellement corticoïdes topiques.
• Pansement :
- bonne installation et technique de pose expliquée
- changement pas trop fréquent (dégâts, coût)
sauf si plaie exsudative
- non adhérent à la plaie
- précédé par lavage simple (antiseptique : peu d’intérêt et
risques…).
• Protection et traitement des berges de cas échéant.
Pr Béatrice CRICKX Février 2011
Ulcères de jambe

L’INFIRMIÈRE EST HABILITÉE À :

• Renouvellement du matériel de pansements
médicamenteux
• Et pose de bandes de compression en
application :
d’une prescription médicale écrite, quantitative et
qualitative
ou d’un protocole écrit, établi par un médecin.

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Ulcères de jambe

MATÉRIEL NÉCESSAIRE













Bistouri lame 15 ou 11 (forme de petit sabot) pour détersion et
scarification des bords
Abaisse-langue
Gants non stériles
Compresses non tissées 10 x 10 cm non stériles
Compresses non tissées 7.5 x 7.5 non stériles
Protection (papier imperméable ou champ non stérile)
Bande Nylex ® ou Velpeau ®
Xylocaïne gel ® sur prescription médicale ou EMLA ® (plaie jaune ou si
nécessaire)
Xylocaïne spray ® sur prescription médicale pour compléter antalgie si
nécessaire
Chlorure de sodium isotonique à 0.9 %
Pansement à adapter en fonction de la phase de cicatrisation de la plaie
Bandes étalonnées de compression.
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Ulcères de jambe

TRAITEMENT LOCAL DE L’ULCÈRE DE JAMBE

1.

Classification colorielle
• Plaie noire nécrose
• Plaie jaune fibrine
• Plaie rouge bourgeonnement
• Plaie rose épidermisation

2.

Existence et / ou importance de l’exsudat

3.

Qualité des berges

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Ulcères de jambe

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Ulcères de jambe

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Ulcères de jambe

LES GRANDES CLASSES DE PANSEMENTS
UTILISES DANS LE TRAITEMENT DES PLAIES









Hydrogels
Hydrocellulaires
Alginates purs ou avec carboxyméthylcellulose (CMC)
Hydrofibres
Hydrocolloïdes
Pansements gras et Interfaces
Pansements spécifiques : à base d’argent, au charbon, à
base d’acide hyaluronique ou d’inhibiteur de protéase
• Pansement couplés à un équipement de cicatrisation par
pression négative: système VAC.
VAC

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Ulcères de jambe

HYDROGELS (1)

• Composition : CMC sodique, propylène glycol et eau
purifiée (contiennent 70 à 85 % d’eau)
• Gel stérile en présentation unidose (tube ou plaque)
• Indications : hydratation puis détersion de la plaque de
nécrose sèche - Appliquer en couche épaisse de 5 cm.
• Avantage : moins douloureux et plus simple que la
détersion mécanique, mais qui n’est pas toujours évitable.

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Ulcères de jambe

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HYDROGELS (2)

• Précaution d’emploi : ne pas mettre un pansement
secondaire absorbant qui absorbe aussi le gel. Bien
protéger la peau saine à l’aide d’un hydrocolloïde mince
pour éviter macération.
• Exemples

:

Intrasite

gel®,

Purilon®,

Nu

Gel®,

Hydrosorb ®, Duoderm hydrogel ®, Urgo hydrogel ®.

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Ulcères de jambe

HYDROCELLULAIRES (1)



Composition / couche de polyuréthane insérée entre
un film semi perméable et une couche de transfert ,
adhérente ou non.



Présentation

en

plaques,

coussinets

à

forme

anatomique pour plaies cavitaires, anatomiques.


Avantages : très absorbants, meilleure tenue que les
hydrocolloïdes plus confortables et conformables.

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Ulcères de jambe

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Ulcères de jambe

HYDROCELLULAIRES (2)
• Inconvénients : coût encore nettement plus
élevé que les hydrocolloïdes.
• Incompatibles avec Dakin et H2O2.
• Intéressant

dans

l’ulcère

car

caractère

absorbant, protecteur et existe en version non
adhésive, protégeant la peau péri ulcéreuse.
• Exemples : Allevyn ®, Biatain ®

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Ulcères de jambe

ALGINATES ET ALGINATES PLUS CMC
• Composition : Alginate de Calcium pur (extrait d’algue) ou
avec CMC, sous forme de compresses non adhésives ou
de mèches.
• Mécanisme d’action : se transforme en un gel d’alginate de
sodium au contact des exsudats.
• Indication : absorbant et hémostatique pour les phases de
détersion et plaie exsudative.
• Avantages : retrait non douloureux et ne se délitent pas
(mais tous ne sont pas de qualité équivalente).
• Inconvénients : doivent être recouverts d’un pansement
secondaire - Humidifier si plaie sèche.
• Exemples : Algostéril ®, (alginate de Ca pur), urgosorb ®,
seasorb ®) .
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HYDROFIBRES
• Un seul représentant : Aquacel ® qui
existe aussi en version Ag.
• Composé de fibres de CMC très
absorbantes et donc indication dans les
plaies très exsudatives surtout en phase
de détersion. Peut être utilisé si plaie
infectée.
• Présenté en compresses ou mèches.

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Ulcères de jambe

HYDROCOLLOÏDES
• Composition : essentiellement polymère de
carboxyméthylcellulose sodique réticulée mais aussi pectine et
gélatine, recouvert d’un film de polyuréthane.
• Présentation en plaque épaisse ou mince (transparente) de
différentes tailles, à forme éventuellement anatomique (pour
coude, talon, sacrum) ou pâte (plaies creuses).
• Indication : bourgeonnement - épidermisation - protection.
• Avantages : efficace et simple d’utilisation, coût modéré.
• Inconvénients : délitement et odeur, peu absorbant, peu
confortable et adhésif sur toute la surface.
• Précautions d’emploi : surveillance quotidienne, changer à
saturation (bulle blanche) maximum 7 jours d’utilisation.
• Exemples : Duoderm ®, Comfeel ®, Algoplaque ®.

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Ulcères de jambe

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Ulcères de jambe

PANSEMENTS GRAS
• Composition : matrice à base de gaze ou trame synthétique
imprégnée de vaseline (1.70 dm2) (et éventuellement de
principes actifs médicamenteux) avec ou sans CMC.
• Indication : favorise la détersion de la plaie et son
bourgeonnement. Utilisé dans les brûlures, site donneur de
greffe, plaies suturées, ulcère.
• Avantages : peu coûteux (gazes), protègent la peau péri
lésionnelle, n’adhèrent pas à la plaie (pour les trames
synthétiques).
• Inconvénients : peu absorbants, coût élevé des matrices
synthétiques, pose pas toujours aisée.
• Exemples : Jelonet ® (bande : intéressante pour syndrome de
Lyell), Vaselitulle ®, Physiotulle ®, Urgotul ®, Tulle gras ®
nouvelle formule et récemment Urgotul Ag ®.
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LA PLAIE NOIRE : TRAITEMENT
• Faire tremper la jambe dans un bain à l’eau tiède 10 minutes. Il est
préférable dans tous les cas à un nettoyage à la douchette (méthode
douloureuse en raison de la pression de l’eau sur la plaie)
• Assécher la peau péri ulcéreuse
• Si nécrose sèche :
scarifier la nécrose au bistouri
appliquer Hydrogel
recouvrir d’un film semi-perméable, à laisser en place 2 jours
• Si nécrose humide :
détersion mécanique
après la détersion, se reporter à la procédure plaie jaune ou
plaie rouge
• Puis pansement secondaire avec compresses ou pansement
américain maintenu selon localisation par :
bandes Nylex ou Velpeau
• Bandes de compression à mettre avant de poser les pieds par terre
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