AUTORISATION PARENTALE pour mineur de moins de 16 ans FIL. .pdf

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AUTORISATION PARENTALE DE TOURNAGE
POUR LES MINEURS DE MOINS DE 16 ANS.
JE SOUSSIGNE,
NOM :………………………………………

PRENOM :…………………………….

Adresse :
Tél :

AURORISE :
NOM ……………………………………. PRENOM :…………………………
Né(e) le…………………………………… à………………………………………….
Scolarisé(e) à (nom de l'école) :………………………………………………………………
Enfant mineur dont je reconnais être le titulaire légal, à participer aux prises de vues du film
de court métrage, documentaire, publicitaire (rayer la mention inutile) en qualité de :
-

Comédien

-

acteur de complément

Figurant
Rôle interprété : …………………………..

pour le film intitulé provisoirement ou définitivement :
I love Ice Cream
…………………………………………………………………………………………………...

produit par l'Ecole Supérieure de Réalisation Audiovisuelle et réalisé par le groupe d'élèves
2ème année.
équipe
2
…….
……….
de ESRA ……..
1
Le rôle comprend …….
jours de tournage.
Dimanche 12 février
Dates de tournage prévues : …………………………………………………………….

JE DECLARE :
1) Etre le tuteur légal de l'enfant sus-nommé.
2) avoir pris connaissance du scénario et particulièrement des scènes qui demandent la
participation de cet enfant et en approuver le contenu sans danger.
3) Assurer que l'enfant ne présente aucune maladie contre indiquée pour l'exercice d'un
tournage.
4) Avertir, si nécessaire, le directeur de l'établissement scolaire fréquenté par l'enfant,
notamment si le tournage devait entraîner une absence.

RESPONSABILITE DE GARDE : (rayer la mention inutile)
J'assurerai moi-même la garde de l'enfant sur le tournage et je serai présent(e) pendant la
durée des prises de vue.

Je ne pourrais être présent(e) sur le tournage et je délègue la responsabilité de surveillance et
d'accompagnement de mon enfant à
Pierre Cherdo
Mr, Mme ……………………………………………………………………………………

115 sentier du moulin 06500 MENTON
Adresse :……………………………………………………………………………………
Tél : 06 43 56 48 80
17 Mars 1992
Né le :……………………………………………………………………………
Réalisateur
Qualité du suppléant par rapport au signataire:………………………………………..

CONDITIONS :
Cette participation est à titre gratuit et n'entraîne aucune rémunération, ni pour moi, ni pour
l'enfant.
Les heures de repos prévues au plan de travail devront être impérativement respectées.
Le tournage se déroule sous l'autorité d'un Conseiller Technique dûment mandaté par l'école
dont je m'engage à respecter les décisions.
Je suis averti(e) que le film pour lequel j'accepte la participation de mon enfant n'aura aucune
exploitation commerciale et constitue un exercice d'école.
Cependant, je suis d'accord pour que ce film puisse être projeté, à titre gratuit, dans les
festivals auxquels il pourrait prétendre ou être utilisé dans le cadre de l'école à toute fin que
l'ESRA jugera utile, notamment pour ses opérations de promotion.

(Faire précéder la signature de la mention "lu et approuvé. Bon pour accord".)

Fait à……………………………….

Date :……………………………..

Signature du tuteur légal :

2
Le directeur de production des Elèves ESRA : groupe :……….
Année :……….
2012

Signature :



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