Mapping Health care Financing Morocco
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ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE
RAPPORT FINAL
Par Mmes :
- Fatiha KHERBACH
- L. Asma EL ALAMI EL FELLOUSSE
- Novembre 2007 -
Financement des soins de santé au Maroc
Avertissement
Les auteurs sont des cadres du Ministère des
Finances et de la Privatisation et du Ministère de
la Santé marocains. Les données et les opinions
relatées dans ce document n’engagent ni le
département ni le pays auxquels ils appartiennent.
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Financement des soins de santé au Maroc
TABLE DES MATIERES
AVERTISSEMENT ................................................................................................................... 2
TABLE DES MATIERES ......................................................................................................... 3
LISTES DES TABLEAUX........................................................................................................ 7
LISTES DES GRAPHIQUES.................................................................................................... 8
ACRONYMES........................................................................................................................... 9
RESUME ANALYTIQUE....................................................................................................... 10
INTRODUCTION.................................................................................................................... 16
CHAPITRE PRELIMINAIRE : MATRICE DONNANT UNE VUE D'ENSEMBLE DE
CHAQUE REGIME DE PREPAIEMENT (Y COMPRIS CEUX DE L'ETAT) .................... 21
I/ ETAT .................................................................................................................................. 21
II/ REGIME D’ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE DE BASE (AMO) ..................................... 22
III/ SECTEUR MUTUALISTE ET SECTEUR DES ASSURANCES (ASSURANCE FACULTATIVE : DE
BASE ET COMPLEMENTAIRE).................................................................................................. 24
PREMIERE PARTIE : ANALYSE DES SOUS-FONCTIONS DU FINANCEMENT DU
SYSTEME DE SANTE ........................................................................................................... 26
CHAPITRE 1 : COLLECTE DES FONDS ..................................................................................... 26
I/ de l'Etat, ........................................................................................................................ 26
II/ des employeurs, ........................................................................................................... 27
III/ des ménages, .............................................................................................................. 27
IV/ de la coopération internationale/donateurs. .............................................................. 28
CHAPITRE 2 : MISE EN COMMUN DES FONDS ET MUTUALISATION DES RESSOURCES .............. 29
I/ Mise en commun des fonds et mutualisation des ressources par les mécanismes liés à
l'Etat ................................................................................................................................. 29
II/ Mise en commun des fonds et mutualisation des ressources par les régimes de
couverture de soins de santé ............................................................................................ 30
CHAPITRE 3 : ACHAT DE BIENS ET SERVICES DE SOINS .......................................................... 30
I/ Achat de services de soins ............................................................................................ 30
I.1. Le Ministère de la Santé ........................................................................................ 30
I.1.1. Le réseau des établissements de soins de santé de base................................. 31
I.1.2. Le réseau des hôpitaux.................................................................................... 31
I.2. Les organismes gérant la couverture médicale ...................................................... 34
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Financement des soins de santé au Maroc
I.2.1. Description des arrangements liés à la politique d'achat des services de santé
par les systèmes de prépaiement .............................................................................. 34
I.2.2. Mécanismes de contractualisation relatifs au système du tiers payant.......... 36
I.3. Les ménages........................................................................................................... 36
II/ Achat de biens : Le médicament.................................................................................. 36
DEUXIEME PARTIE : FINANCEMENT PAR LES REGIMES ET MECANISMES DE
COUVERTURE DES SOINS DE SANTE.............................................................................. 40
CHAPITRE 1 : BUDGET DE L’ETAT ......................................................................................... 40
Section I : Financement du Ministère de la Santé ........................................................... 40
I.1. Budget du Ministère de la Santé (Niveau, Evolution et Exécution des crédits) .... 40
I.2. Structure des dépenses du Ministère de la Santé ................................................... 41
Section II : La participation des autres Ministères au financement de la santé.............. 42
II.1. Sources de financement des autres départements ministériels ............................. 42
II.2. Classification économique des dépenses des autres Ministères ........................... 42
II.3. Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères.......................... 43
Section III : Le financement de la santé par les Collectivités Locales ............................ 44
III.1. Flux financiers entre les CL et les autres institutions.......................................... 45
III.2. Classification économique des dépenses des CL ................................................ 46
III.3. Classification fonctionnelle des dépenses des CL............................................... 46
Section IV : Financement des programmes de santé publique et des services de ........... 47
soins : L’immunisation, la promotion de la santé, … ...................................................... 47
Section V : Les formations médicales et paramédicales .................................................. 49
V.I. Formation des médecins, des pharmaciens et des chirurgiens dentistes............... 49
V.II. Formation du personnel paramédical................................................................... 49
V.3. Formation continue............................................................................................... 50
CHAPITRE 2 : PRISE EN CHARGE DES PERSONNES DEMUNIES ................................................. 51
I/ Par l’Etat ...................................................................................................................... 51
II/ A travers des mutuelles communautaires .................................................................... 53
CHAPITRE 3 : REGIMES DE COUVERTURE MEDICALE ............................................................. 55
Section I : Historique ....................................................................................................... 55
Section II : Etat des lieux ................................................................................................. 57
II.1. L’assurance maladie obligatoire de base (AMO) ................................................. 57
II.1.1. Le régime d'assurance maladie obligatoire de base géré par la CNOPS..... 58
II.1.2. Le régime d'assurance maladie obligatoire de base géré par la CNSS ........ 61
II.2. Couverture facultative .......................................................................................... 63
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Financement des soins de santé au Maroc
II.2.1. La couverture de base.................................................................................... 63
II.2.2. La couverture complémentaire ...................................................................... 64
Section III : Système de régulation des régimes de couverture médicale........................ 64
III.1. L’Agence Nationale d’Assurance Maladie (ANAM) pour l’AMO .................. 64
III.2. Le Conseil supérieur de la mutualité (CSM) pour le secteur de la mutualité. 67
III.3. Le Conseil consultatif des assurances (CCA) pour le secteur des assurances68
Section IV : Analyse des situations financières des régimes de couverture et leur
évolution ........................................................................................................................... 69
IV.1. La CNOPS ....................................................................................................... 69
IV.2. La CNSS........................................................................................................... 71
IV.3. Les sociétés mutualistes................................................................................... 72
IV.4. Les entreprises d’assurances........................................................................... 73
CHAPITRE 4 : FORCES ET FAIBLESSE DES SYSTEMES DE PREPAIEMENT .................................. 75
I/ En termes de populations couvertes et de consistance des services assurés............. 75
II/ En termes d'équité, de qualité et de disponibilité des services de soins .................. 77
TROISIEME PARTIE : REFORME DES REGIMES ET MECANISMES DE
PREPAIEMENT ...................................................................................................................... 78
CHAPITRE 1 : REFORME DE LA DEPENSE PUBLIQUE ............................................................... 79
CHAPITRE 2 : EXTENSION DE LA COUVERTURE MEDICALE..................................................... 79
I/ Régime d’assistance médicale (RAMED) ..................................................................... 80
II/ L’assurance maladie obligatoire au profit des travailleurs indépendants, les
personnes exerçant une profession libérale et les aides artisans .................................... 86
II.1. Le secteur des assurances ..................................................................................... 87
II.2. Le secteur mutualiste ............................................................................................ 88
II.2.1. Les pharmaciens et professionnels de la santé.............................................. 88
II.2.2. Les artistes..................................................................................................... 88
II.2.3. Les avocats .................................................................................................... 88
III/ L’assurance maladie au profit d’autres catégories ................................................... 89
III.1. Les auxiliaires de l'autorité (Moqqaddems et Chioukhs) .................................... 89
III.2. Les Imams ........................................................................................................... 89
III.3. Les Anciens résistants et anciens membres de l’Armée de libération ................ 90
III.4. Les victimes de violation des droits de l’Homme ............................................... 90
IV/ Population restant à couvrir....................................................................................... 91
IV.1. Les étudiants ....................................................................................................... 91
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Financement des soins de santé au Maroc
IV.2. Les professionnels du transport (propriétaires de véhicules de transport, titulaires
d’agréments de transport, les chauffeurs, …) .............................................................. 91
IV.3. Les personnes n’exerçant aucune activité et disposant d’un revenu (rentiers,…)
...................................................................................................................................... 91
CONCLUSION ........................................................................................................................ 92
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ................................................................................. 96
ANNEXES ............................................................................................................................... 98
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Financement des soins de santé au Maroc
LISTES DES TABLEAUX
Tableau 1 : Sources de financement des autres Ministères (hors paiements des salaires des
médecins enseignants), 2001.................................................................................................... 42
Tableau 2 : Classification économique des dépenses des autres Ministères (hors paiements des
salaires des médecins enseignants), 2001 ................................................................................ 43
Tableau 3 : Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères (hors paiements
des salaires des médecins enseignants), 2001 .......................................................................... 44
Tableau 4 : Flux financiers entre les CL et les autres institutions, 2001, ................................ 45
Tableau 5 : Contribution des mutuelles communautaires marocaines aux objectifs de la grille
d’analyse d’Alain Letourmy et Aude Pavy-Letourmy............................................................. 54
Tableau 6 : Population couverte par la CNOPS....................................................................... 59
Tableau 7 : Population couverte par la CNSS.......................................................................... 62
Tableau 8 : Dépenses prévisionnelles de la CNOPS en 2007 ................................................. 70
Tableau 9 : Dépenses de la CNSS en 2006 ............................................................................. 71
Tableau 10 : Evolution de la situation des sociétés mutualistes ............................................. 72
Tableau 11 : Evolution des primes émises par les entreprises d’assurance ............................ 73
Tableau 12 : Evolution des prestations et frais payés ............................................................. 74
Tableau 13 : Evolution de la situation des entreprises d’assurances ....................................... 74
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Financement des soins de santé au Maroc
LISTES DES GRAPHIQUES
Figure 1 : Evolution des indices des différents chapitres du budget du Ministère de la Santé,
1997/97-2007 ........................................................................................................................... 41
Figure 2 : Classification économique des dépenses de santé des autres Ministères, 2001 ...... 43
Figure 3 : Classification fonctionnelle des dépenses de santé des autres Ministères, 2001.... 44
Figure 4 : Classification économique des dépenses de santé des Collectivités Locales, 2001 46
Figure 5 : Classification fonctionnelle des dépenses de santé des Collectivités Locales, 2001
.................................................................................................................................................. 47
Figure 6 : Evolution de la situation des sociétés mutualistes................................................... 73
Figure 7 : Evolution de la situation des entreprises d’assurances ............................................ 75
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Financement des soins de santé au Maroc
ACRONYMES
AFD
: Agence Française de Développement
AIEA
: Agence Internationale d’Energie Atomique
ALC
: Affections lourdes et coûteuses
ALD
: Affections de longue durée
AMO
: Assurance Maladie Obligatoire
ANAM
: Agence Nationale d’Assurance Maladie
AO
: Appels d’Offres
BIRD
: Banque Internationale pour la Reconstruction et le Développement
CMB
: Couverture médicale de Base
CHU
: Centre Hospitalier Universitaire
CL
: Collectivités Locales
CMIM
: Caisse Marocaine Interprofessionnelle des Mutuelles
CNOPS
: Caisse Nationale d'Organismes de Prévoyance Sociale
CNSS
: Caisse Nationale de Sécurité Sociale
DAPS
: Direction des Assurances et de la Prévoyance Sociale
EEP
: Entreprises et Etablissements Publics
FMSAR
: Fédération Marocaine des Sociétés d'Assurance et de Réassurance
FMI
: Fonds Mondial International
FNUAP
: Fond des Nations Unies pour le Population
IFCS
: Instituts de Formation aux Carrières de Santé
MFP
: Ministère des Finances et de la Privatisation
NABM
: Nomenclature des Actes de Biologie Médicale
NGAP
: Nomenclature Générale des Actes Professionnels
OMS
: Organisation Mondiale de la Santé
ONG
: Organisations Non Gouvernementales
PIB
: Produit Intérieur Brut
PPM
: Prix Public Maroc
RAMED
: Régime d'Assistance Médicale
RGPH
: Recensement Général de la Population et de l’Habitat
RSSB
: Réseau de Soins de Santé de Base
SEGMA
: Service de l'Etat Géré de Manière Autonome
TNR
: Tarification Nationale de Référence
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Financement des soins de santé au Maroc
Résumé analytique
Le Maroc est un pays où coexistent une offre de soins publique et une offre privée. De même,
en matière de financement, c’est un système multiple qui comporte un régime d'assurance
maladie obligatoire de base et des mutuelles et entreprises d’assurances privées qui assurent
une couverture médicale de base et/ou complémentaire.
Mutations démographiques, socio-économiques, sanitaires, …
Le système de santé marocain connaît de profondes mutations sur le plan épidémiologique,
démographique et socioéconomique.
L’espérance de vie à la naissance est passé de 48 ans en 1967 à 69,5 ans en 1999 et 70,8 ans
en 2004, avec un écart entre le milieu urbain et le milieu rural.
L’éspérance de vie en bonne santé (ou espérance de vie corrigée de l’état de santé, EVCS) est
à 54,9 ans. Ceci veut dire qu’actuellement un nouveau-né marocain peut espérer vivre près de
55 ans en pleine santé.
Le niveau de mortalité infantile et infanto-juvénile reste relativement élevé, avec des taux
respectifs de 40‰ et 47‰ en 2000 et 2004.
Le taux de mortalité maternelle de 359 à 227 décès maternels pour 100 000 naissances
vivantes entre 1981 et 2003.
D’importantes inégalités sont encore observées au niveau de la répartition des taux de
mortalité maternelle et de mortalité des enfants par milieu de résidence, par niveau de vie et
par région.
En terme de morbidité, les affections transmissibles, périnatales et maternelles continuent à
représenter un poids relativement important dans la charge de morbidité globale avec 46,4%
des Années de Vie Perdues en raison d’un Décès Prématuré (AVDP) et 33,4% des Années de
Vie Corrigées du facteur Invalidité (AVCI). Elle touche davantage les groupes de population
défavorisée.
Les affections non transmissibles dominent la structure de la charge globale de morbidité avec
55,8% des AVCI et 41,2% des AVDP (hypertension artérielle est dominante, maladies
respiratoires et cancers).
Quant aux accidents, les traumatismes et les intoxications, ils constituent le phénomène
émergeant de la morbidité globale avec 10,8% des AVCI et 9,6% des AVDP. Ils représentent
entre 17% et 50% des motifs de consultation au niveau des urgences hospitalières.
Système de santé : offres de soins limitées et besoins en soins insatisfaits
Au Maroc, l’offre de soins est organisé de façon pyramidale, autour de deux secteurs :
le secteur public : il comprend les ressources sanitaires du Ministère de la Santé, des
Forces Armées Royales, des Collectivités Locales et d’autres départements ministériels.
le secteur privé : il est composé de deux sous-ensembles, dont un à but non lucratif qui
regroupe les ressources sanitaires de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS), des
mutuelles, du Croissant Rouge Marocain (CRM), des ONG, etc. ; et le second à but
lucratif, constitué par les ressources sanitaires du secteur libéral, organisées et dirigées à
titre individuel ou en groupement, par des professionnels de santé
Depuis l’indépendance, un important effort a été consenti par l’Etat pour étendre la couverture
sanitaire à l’ensemble du territoire et en même temps réhabiliter ou reconstruire un certain
nombre d’établissements de soins existants. Le même effort a été entrepris pour améliorer
10
Financement des soins de santé au Maroc
l’encadrement du système par les professionnels de la santé nécessaire aux soins et aux
activités de promotion, de prévention et de lutte contre les maladies.
Le Ministère de la Santé constitue le premier prestataire de soins, puisqu’il dispose de 80% de
la capacité litière du pays. Seulement, les services de santé essentiels sont soit inaccessibles à
ceux qui en ont besoin soit sous-utilisés par ceux qui en ont besoin, en raison des obstacles
financiers, sociaux, physiques et géographiques. Alors que la plupart des besoins en soins de
santé non satisfaits se trouvent dans les zones rurales et parmi les plus pauvres, la majorité des
services de santé bien dotées, par des médecins et autres professionnels de la santé se trouvent
dans les grandes villes. Ainsi, les fonds publics ne suivent pas le patient, mais ils vont là où se
trouvent les services de santé et les médecins.
Insuffisance du financement des soins de santé collectif et solidaire
La dépense globale de santé est faible : 59 US$ par habitant et par an et 5% par rapport au
PIB . Sachant que les coûts des biens et services médicaux sont élevés, c’est le recours aux
soins qui reste faible.
La source principale de financement de la santé reste le paiement directs des ménages : 52%,
contre 44% pour le financement collectif de la santé (fiscalité nationale et locale 28% et
assurance maladie 16%) .
Avec 80% de la capacité litière du pays, le Ministère de la Santé ne bénéficie que d’environ
31,4% du financement du système national de santé. De l’ensemble des crédits budgétaires
dépensés par le Ministère de la Santé en 2001, 49% profitent aux hôpitaux (17% aux CHU et
32% au reste des hôpitaux), 37% au réseau de soins de santé de base (RSSB) et 10% à
l’Administration Centrale et Locale.
De l’ensemble des paiements directs des organismes gestionnaires des divers régimes
d’assurance maladie, les hôpitaux publics bénéficient à peine de 6%. La part des cabinets
privés est assez importante (34%) ainsi que celle des cliniques privées (32%).
Parallèlement aux actions de diagnostic et de traitement des maladies et de réhabilitation des
incapacités, des actions de promotion de la santé et de prévention sont généralement menés
par le système de soins.
Le Ministère de la Santé, à travers son budget, suit une politique de santé publique qui
s’appuie énormément sur les programmes de santé publique (une trentaine) dont les plus
importants sont :
-
Les Programmes de Santé Maternelle et Infantile :
-
Les Programmes de Prévention Sanitaire Collective :
-
Le Programme des IST-SIDA
-
Autres programmes (diabète, tuberculose, hygiène bucco-dentaire, santé scolaire et
universitaire,…)
Le Ministère de la Santé, à travers son budget, assure également la prise en charge des
personnes démunies. En principe, tous les malades se présentant comme indigents, quel que
soit leur lieu de résidence et quel que soit le type d’hôpital qui les reçoit (autonome ou en
régie), doivent bénéficier de l’assistance médicale gratuite sur présentation d’un certificat
d’indigence délivré par l’autorité locale.
Les organismes de coopératon internationale financent aussi certains de ces programmes.
L’ONU, a mis en place un Fonds multilatéral consacré à la lutte contre les IST-SIDA .
11
Financement des soins de santé au Maroc
Des ONG (notamment des associations) participent à des actions de prévention, de
sensibilisation et même de financement de certains programmes de santé de manière générale
(Exemple : lutte contre le SIDA, le cancer…) ou ciblés au profit de populations ou régions
spécifiques.
Les autres ministères participent au financement de la santé, à travers leur Budget pour une
part négligeable (environ 53 millions de DHS en 2001).
Les activités sanitaires des Collectivités Locales sont de l’ordre de 1% de la dépense globale
de santé, sous forme de participation en nature (personnel, immobilisations, aide logistique…)
pour le Ministère de la Santé et d’aides financières directes aux ONG. Cette part est appelée à
connaître une augmentation substantielle car les Collectivités Locales seront également
amenées à jouer un rôle très important dans le financement du RAMED.
Transition d’une couverture facultative vers une Couverture médicale obligatoire de
base qui se réalise progressivement
Jusqu’au 18 août 2005, date d’entrée en vigueur de la loi n° 65-00 portant code de la
couverture médicale de base, le Maroc ne connaissait pas de régime d'assurance maladie
obligatoire.
Il a fait le choix de la généralisation de la couverture médicale de base en utilisant les
structures existantes. Le premier acte qui est l'Assurance Maladie Obligatoire de base (AMO)
au profit des salariés actifs et pensionnés des secteurs public et privé avec deux organismes
gestionnaires : la CNOPS et la CNSS ainsi que les autres couvertures médicales ont porté la
population des salariés couverte de 16% à 34%.
L’assurance maladie de base de certains salariés reste aussi du ressort d’autres entités
(mutuelles et entreprises d’assurance), du moins pendant la période transitoire de 5 ans.
A partir de l’année 2006, les sociétés mutualistes sont chargées de deux volets :
- Les sociétés mutualistes composant la CNOPS qui continuent à assurer la gestion de la
couverture médicale complémentaire à l’AMO. Dans ce cadre les sociétés mutualistes sont en
phase d’entreprendre des études actuarielles pour apprécier le niveau de cotisation qui leur
permettrait d’assurer leur équilibre. En parallèle, elles sont chargées de la gestion de certaines
missions de la CNOPS au titre de l’AMO ;
- Les autres sociétés mutualistes continuent à gérer la couverture médicale de base en plus de
la couverture médicale complémentaire. Certaines de ces sociétés mutualistes ont entamé la
réalisation d’études actuarielles pour l’appréciation de leur équilibre, notamment dans le cas
où leurs adhérents basculeraient dans le régime AMO (CNOPS ou CNSS), après la période de
transition prévue par la loi 65-00.
Les entreprises d’assurances dans le cadre des contrats individuels ou de groupe offrent des
couvertures complémentaires du risque maladie, souscrits par des particuliers ou par des
employeurs, en complément des prestations garanties par des couvertures de base (régimes
obligatoires ou contrats d’assurances).
Les niveaux de couverture et les taux de primes varient selon les besoins exprimés par les
assurés. Les contrats en couverture complémentaire prévoient des franchises de prise en
charge, égales aux plafonds prévus par les couvertures de base, ainsi que des plafonds
pouvant atteindre un million de dirhams.
Forces et faiblesse des systèmes de prépaiement
La couverture médicale en vigueur et en cours de mise en œuvre présente un certain nombre
de points forts mais elle souffre également de faiblesses en termes de populations couvertes,
12
Financement des soins de santé au Maroc
de consistance des paniers de soins et en termes d'équité, de qualité et de disponibilité de
l’offre de soins.
- l’instauration de systèmes spécifiques de couverture médicale pour chaque catégorie de
personnes qui prennent en considération ses caractéristiques et notamment sa capacité
contributive, ce qui facilite l’extension de la couverture mais favorise une fragmentation de la
population couverte et l’existence d’une diversité des régimes de couverture avec différents
niveaux de couverture (taux de couverture et panier de soins) ce qui a abouti à un système à
plusieurs vitesses et à l’absence de toute solidarité entre les catégories d’assurés ;
- l’intervention d’opérateurs publics et privés dans le cadre de la couverture médicale crée
une émulation et des synergies entre les intervenants. De même, la création d’un partenariat
entre des régimes de couverture de statut privé avec des prestataires de soins relevant du
secteur public, pourrait contribuer à la mise à niveau de ces structures publiques et la maîtrise
des dépenses de ces régimes ;
- l’absence de toute coordination entre les différents régimes en matière d'affiliation et
d'immatriculation, du système d'information, de communication, etc. ce qui favorise
l’existence d’une fraude des régimes difficilement contrôlable, sachant qu’une partie de la
population marocaine ne bénéficie pas encore d’une couverture médicale actuellement.
- les écarts importants entre les tarifs qui servent de base pour les remboursements des
dossiers maladie et les prix effectivement pratiqués par les prestataires de soins, laisse une
part importance des coûts des prestations à la charge des ménages ;
- La grande carence en termes de disponibilité des services de soins réside dans la
configuration de la carte sanitaire. La mise en place de cette carte, avec une meilleure
répartition des prestataires privés, conjointement à l’amélioration des prestations hospitalières
publiques, va non seulement corriger progressivement ces disparités ou du moins les plus
flagrantes, mais aussi permettre d’irriguer entièrement le territoire national par les ressources
mobilisées par les régimes et mécanismes de prépaiement (AMO, RAMED, Inaya…).
- les dysfonctionnements dont souffrent les établissements de soins publics rendent
problématique la mise en œuvre d’une tarification des actes et d’un financement basé sur la
performance. Ils compliquent également l’élaboration et l’application du contrôle médical par
les régimes d’assurances. Il s’agit de :
-
•
L’image des établissements de soins publics et même certains de ceux du privé
intervenant dans le secteur de la santé est entachée par les carences de gestion, la
persistance de mécanismes de financements parallèles et de formes clandestines de
corruption, d’insuffisance des ressources humaines et de pratiques ne respectant pas
les règles déontologiques ;
•
L’absence de mécanismes rigoureux de contrôle et de régulation ;
•
L’existence de comportements individuels non compatibles avec les exigences
minimales du service public ;
•
L’absence de vision à moyen et long terme et d’une planification stratégique en
matière de ressources humaines (formation et carrière).
L’iniquité d’affectation des ressources financières se manifeste à plusieurs niveaux et
touche principalement le recours (et l’utilisation) aux services de soins publics ainsi que la
répartition des ressources.
13
Financement des soins de santé au Maroc
•
Le recours aux soins :
- La gratuité des soins dans les établissements de soins de santé de base (Dispensaires,
Centres de Santé, Centres spécialisés -Tuberculose-) est acquise à toute la population ;
- Le cadre de prise en charge des personnes démunies souffre de la bureaucratie, de la
non standardisation et de la subjectivité des critères d’éligibilité ;
• La répartition des ressources financières :
- L’absence de critères pertinents et objectifs pour la répartition des crédits entre les
différentes provinces et les divers établissements et services publics ;
- L’absence de programmation unique du budget et de maîtrise des ressources extra
budgétaires ce qui rend difficile de mettre en place des critères standards de répartition
de ces ressources.
Réforme des régimes et mécanismes de prépaiement est en marche
La réforme qui a débuté depuis 2002, jouera un rôle restructurant dans le système de
financement du secteur de santé marocain.
Réforme de la dépense publique
Depuis le lancement par le Gouvernement du chantier de la réforme de la dépense publique,
en vertu de la circulaire 12/2001 du 25 décembre 2001 de Monsieur le Premier Ministre
relative à « l'adaptation de la programmation et de l'exécution du budget de l’Etat dans le
cadre de la déconcentration », le Ministère de la Santé s’est approprié l’ensemble des outils
développés dans le cadre des axes de cette réforme (Globalisation des crédits, Partenariat,
contractualisation et CDMT) et a contribué activement à l’enrichissement des débats et
réflexions y afférents, tout en procédant en interne à une adaptation de certains outils aux
spécificités sectorielles du Ministère.
Extension de la couverture médicale
La réforme du système marocain de la couverture médicale, permettra à tous les citoyens
l'accès aux soins dans des conditions financières favorables et assurera des recettes sûres et
durables aux producteurs des soins publics et privés, en accroissant la part des mécanismes
collectifs dans le financement du système de santé.
L’AMO qui est entrée en vigueur depuis le 18 août 2005 et a commencé à servir les
prestations à partir du début du mois de mars 2007 concerne environ le tiers de la population
marocaine.
Le reste du paysage de la couverture maladie au Maroc s’articule autour de 2 composantes :
•
Le régime d’assistance médicale (RAMED), institué par la loi n° 65-00 précitée, qui
s’adresse aux personnes démunies ou à faible revenu ;
•
Le système de couverture médicale au profit du reste de la population
(principalement les indépendants).
- Le régime d’assistance médicale (RAMED) :
Dans la réforme projetée au Maroc, le RAMED représente le changement institutionnel
majeur dans le financement du système de santé. Le RAMED est donc appelé à participer très
fortement à la restructuration du système national de santé.
14
Financement des soins de santé au Maroc
Le RAMED, constitue le volet assistance ou aide sociale financé par la fiscalité. Il jouera un
rôle appréciable pour éviter l'exclusion des soins d'une partie de la population et le
renforcement de la protection sociale au Maroc.
Il s'agit donc d'un filet social pour des personnes démunies dont la vulnérabilité économique
les maintient hors du système contributif.
Le RAMED dont la mise en place est en cours d’expérimentation dans certaines régions du
Maroc s’adresse à environ 8,5 millions de marocains.
Outre ses principales missions d'encadrement technique de l'assurance maladie obligatoire de
base et de la mise en place des outils de régulation du système, le législateur a confié à
l'Agence Nationale d’Assurance Maladie (ANAM) la gestion des ressources financières
affectées au RAMED.
La logique de progressivité dans la mise en œuvre du RAMED devra se faire avec le maintien
de la gratuité des programmes sanitaires et le renforcement des prestations offertes par les
structures de soins de premier niveau.
Compte tenu d'une part, des délais nécessaires pour la mise en place du RAMED (constitution
des commissions d'identification des populations éligibles, délivrance des cartes d'indigence,
mise en place d’un système d’information etc.) et des possibilités budgétaires offertes d’autre
part, on peut raisonnablement admettre que ce régime atteindra sa vitesse de croisière dans 2 à
3 ans et permettra à terme à toute la population éligible au RAMED (indigents absolus et
relatifs) d'être prise en charge dans les hôpitaux publics.
- L’assurance maladie obligatoire au profit des travailleurs
indépendants, les personnes exerçant une profession libérale
et les aides artisans (Inaya)
L’assurance maladie obligatoire (Inaya) pour les travailleurs indépendants, qui exercent, pour
leur propre compte, une activité génératrice de revenus, quelle que soit la nature de l'activité
ou de revenus, les personnes exerçant une profession libérale et les aides artisans exerçant une
activité dans le secteur de l’artisanat et les membres de leurs familles, concerne une
population estimée à près de 10 millions de personnes.
La loi n° 03-07 qui a instauré l’obligation de disposer d’une couverture médicale auprès de
sociétés d’assurances ou dans le cadre de mutuelles, a également fixé un panier de soins
minimum que toute couverture doit comporter, à savoir :
-
les soins liés à l'hospitalisation et aux interventions chirurgicales ;
les soins liés au suivi des maladies graves ou invalidantes nécessitant des soins de
longue durée ;
les soins relatifs à l'accouchement.
Malgré que la loi n’entrerait en vigueur qu’en 2008, la couverture est en cours de mise en
œuvre par les deux secteurs concernés en partenariat avec les prestataires de soins du secteur
public dans le cadre de conventions de tiers payant selon le système par capitation.
La réflexion actuellement engagée au sujet de cette couverture concerne les modalités de
contrôle du respect de l’obligation et l’organisme qui serait chargé de ce contrôle.
15
Financement des soins de santé au Maroc
Introduction
Le choix du mode d'organisation d'un système de santé, quel que soit le pays, est souvent
ramené à l'alternative Etat/marché concurrentiel.
En réalité les systèmes de santé présentent une double originalité, une diversité considérable
et une autonomie relative par rapport aux systèmes économiques des pays concernés.
Diversité par la part faite au marché, par la centralisation plus ou moins importante du
système, par les caractéristiques de l'offre (publique, privée, mixte), par les modes de
financement et par les modes de recours aux soins (libre ou réglementé).
Autonomie par rapport à l'économie globale puisque les pays occidentaux offrent une palette
complète depuis le système américain libéral et décentralisé jusqu'au système anglais
(scandinave, et des pays de l'Europe du Sud) où l'accès à l'offre est réglementé, le marché
réduit et le financement centralisé.
C'est le degré de centralisation, le choix entre régulation centrale et dynamique
concurrentielle qui fait la différence entre les systèmes de santé effectifs.
L'organisation la plus fréquente consiste en un système hybride ou coexistent une offre
publique et une offre privée et où les systèmes de financement sont mixtes.
C'est le cas de pays comme la France, l'Allemagne, la Belgique, les Pays Bas, la Corée, le
Japon, l'Algérie, la Tunisie, etc.
Les pays qui adoptent ce système organisent une médecine libérale, une hospitalisation mixte
(publique avec le réseau hospitalier, privée avec les cliniques privées) et un système de
financement mixte également où le régime d'assurance maladie obligatoire est complété par
des assurances mutuelles ou privées. Le Maroc s’insère dans cette catégorie de pays.
a. Système de santé au Maroc en bref :
Le système de santé se définit comme l’ensemble des infrastructures, des ressources
(humaines et matérielles) et des actions mobilisées pour assurer la production de soins
préventifs, curatifs, promotionnels et de réhabilitation de la santé de la population.
Ce système est actuellement organisé autour de deux secteurs :
le secteur public : il comprend les ressources sanitaires du Ministère de la Santé, des
Forces Armées Royales, des Collectivités Locales et d’autres départements ministériels.
le secteur privé : il est composé de deux sous-ensembles, dont un à but non lucratif qui
regroupe les ressources sanitaires de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS), des
mutuelles, du Croissant Rouge Marocain (CRM), des ONG, etc. ; et le second à but
lucratif, constitué par les ressources sanitaires du secteur libéral, organisées et dirigées à
titre individuel ou en groupement, par des médecins, des chirurgiens dentistes, des
pharmaciens ou par d’autres professionnels de santé (cabinets de consultations, d’imagerie
médicale, de biologie, de soins et de réhabilitation, de chirurgie dentaire, cliniques
d’hospitalisation, pharmacies et dépôts de médicaments, etc.)
Au Maroc, l’offre de soins est organisée de façon pyramidale selon quatre niveaux de
recours :
- Un niveau de premier recours (ou de première ligne) qui correspond à l’offre de proximité
et qui est représenté par les établissements de soins de santé de base (ESSB) et les cabinets
privés. Dans ce niveau de recours, l’offre publique de soins est organisée selon deux
stratégies : une stratégie fixe où les prestations sont assurées par les ESSB (dispensaire
rural, centre de santé communal avec ou sans module d’accouchement et les hôpitaux
16
Financement des soins de santé au Maroc
locaux) et une stratégie mobile où les prestations sont assurées par des infirmiers itinérants
et des équipes mobiles.
- Un niveau de deuxième recours (ou de deuxième ligne) qui est représenté par les hôpitaux
locaux, les hôpitaux provinciaux ou préfectoraux et les cliniques privées.
- Un niveau de troisième recours qui comprend les hôpitaux régionaux qu’ils soient
généraux ou spécialisés. Certaines cliniques privées spécialisées relèvent également de ce
niveau de recours.
- Un niveau de quatrième recours qui est représenté par les centres hospitaliers universitaires
(CHU).
Depuis l’indépendance, un important effort a été consenti par l’Etat pour étendre la couverture
sanitaire à l’ensemble du territoire et en même temps réhabiliter ou reconstruire un certain
nombre d’établissements de soins existants. Le même effort a été entrepris pour améliorer
l’encadrement du système par les professionnels de la santé nécessaire aux soins et aux
activités de promotion, de prévention et de lutte contre les maladies.
Cependant, en dépit des efforts déployés par le secteur public et le développement rapide du
secteur privé, la couverture sanitaire de la population connaît toujours les insuffisances
suivantes :
• Couverture sanitaire quantitativement modeste. A titre illustratif, la capacité litière
nationale est de près de 37 000 lits1 (81% dans le secteur public et 19% dans le privé)2.
Pour le réseau hospitalier, le ratio est de 9 lits pour 10 000 habitants. Ce ration reste
faible comparativement à des pays à développement équivalent qui ont des ratios
proches ou supérieurs à 20 lits pour 10 000 habitants.
• Grandes disparités entre les milieux urbain et rural, entre les régions mais aussi à
l’intérieur de celles-ci.
• Dans les villes, les quartiers périurbains sur lesquels ont été appliqués les critères de
programmation de l’urbain, malgré leur contexte socio-économique défavorable et
leur développement rapide et non contrôlé, sont défavorisés en terme de couverture
par les établissements de soins de santé de base (ESSB)3. Ces déséquilibres se sont
accentués avec le ciblage fait par des projets financés en faveur des provinces les plus
démunies. Malheureusement, les ESSB construits dans ce cadre restent souvent fermés
par défaut de ressources humaines4.
• La répartition de l’offre de soins privée (cliniques, cabinets de consultation et de
diagnostic, pharmaciens, chirurgiens dentistes et soins paramédicaux) sur l’ensemble
du territoire accuse un important déséquilibre entre milieu urbain et rural et entres les
régions. En 2005, on observe un ratio de 1 cabinet médical pour 3 047 habitants en
milieu urbain contre un cabinet pour 59 561 habitants en milieu rural. De plus, cette
offre se trouve concentrée dans les grandes agglomérations urbaines. En effet, 52%
des cliniques se trouvent dans les grandes villes avec plus de 48% de la capacité litière
totale des cliniques.
• Les faiblesses du Plan d’Extension de la Couverture Sanitaire (PECS, outil de
1
Ce chiffre comprend aussi les lits existants dans les établissements de soins de santé de base.
DPRF, Offre de soins, mars 2006.
3
Le milieu rural a été particulièrement favorisé puisque, la desserte habitants par ESSB a été réduite de quatre
fois en passant de 1 ESSB pour 27 000 habitants en 1960 à 1 ESSB pour 7 164 en 2005, tandis qu’en milieu
urbain, la desserte est passée de 1 pour 36 900 en 1960 à 1 pour 25 319 en 2005.
4
Du fait d’un déséquilibre entre la programmation des constructions et l’affectation des ressources humaines.
2
17
Financement des soins de santé au Maroc
planification temporelle et spatiale de l’offre publique de soins) et l’absence d’un
cadre légal de régulation (Carte Sanitaire) expliquent, en partie, la persistance de ces
problèmes.
• Le système de soins connaît des cloisonnements d’ordre fonctionnel et technique entre
les niveaux ambulatoire et hospitalier. A titre illustratif, l’hôpital local ne joue pas son
rôle en tant que structure intermédiaire entre l’hôpital provincial et les ESSB en raison
de la non fonctionnalité des plateaux techniques et l’absence d’équipes médicales et
paramédicales conséquentes.
Par ailleurs, parmi les ressources nécessaires pour la santé, les ressources humaines occupent
une place de choix.
La problématique liée aux ressources humaines est marquée par :
L’insuffisance notoire en personnel de santé particulièrement les médecins, les sagesfemmes et les infirmiers ;
L’insuffisance en terme de capacité de formation et de recrutement par rapport aux
besoins ; capacité de formation ; Médecins ; 800/an et 1 000 infirmiers dont 150 pour
les services de santé des Forces Armées Royales et 50 dans le cadre de la coopération
internationale ; faible possibilité de recrutement (nombre de postes ouverts par an
insuffisant aggravé par la suppression des postes vacants en raison des départs à la
retraite) ;
Les besoins pressants dans certaines spécialités médicales telles que l’anesthésie, la
gynécologie obstétrique, la chirurgie générale, la pédiatrie et la psychiatrie ainsi que
l’apparition de nouveaux besoins tels que la gériatrie, la cancérologie et la
néphrologie.
La mauvaise répartition spatiale de la plupart des spécialités dont la concentration est
évidente dans les grands centres urbains notamment à Casablanca, Rabat, Kénitra,
Marrakech, Agadir et Tanger, (environ 51% des spécialistes exercent dans ces
provinces).
b. Description des principaux indicateurs et leur tendance : socio-économiques,
sanitaires, démographiques, dépenses de santé, …
Le système de santé marocain connaît de profondes mutations. En effet, les multiples
bouleversements observés - épidémiologiques, démographiques, socioéconomiques, …nécessitent des adaptations permanentes.
Depuis plusieurs décennies, les plans de développement sanitaire ont focalisé leurs
interventions, principalement sur la réduction du niveau de mortalité. Les programmes de
santé maternelle et infantile (planification familiale, vaccinations, surveillance de la grossesse
et de l’accouchement, etc.), de lutte et de prévention contre les maladies transmissibles
attestent des efforts entrepris. Mais globalement, il faut imputer l’amélioration des indicateurs
sanitaires nationaux à l’extension de la couverture sanitaire par les secteurs public et privé
(hôpitaux publics, centres de santé, cliniques et cabinets privés, officines, etc.) à l'ensemble du
territoire.
Parmi les indicateurs servant à mesurer l’état de santé, l’espérance de vie à la naissance
(EVN), la mortalité des enfants et maternelle ont été les plus utilisés jusqu’à maintenant.
L’espérance de vie à la naissance :
Durant les trente dernières années, le citoyen marocain a gagné plus de 20 années d’EVN. En
18
Financement des soins de santé au Maroc
effet, cet indicateur est passé de 48 ans en 1967 à 69,5 ans en 1999 et 70,8 ans en 20045.
Cependant, l’analyse de l’EVN par milieu de résidence (ensemble des sexes) montre un
élargissement de l’écart entre le milieu urbain et le milieu rural qui est passé de 2,9 ans en
1967 à 9,3 ans en 1987. Ce phénomène s’explique par la forte réduction de la mortalité
infantile qu’a connue le milieu urbain, d’une part, et par l’accélération de l’urbanisation,
d’autre part. L’écart s’est ensuite amenuisé pour s’établir à 6 ans en 1999.
En termes d’espérance de vie en bonne santé (ou espérance de vie corrigée de l’état de santé,
EVCS), le Maroc est à 54,9 ans. Ceci veut dire qu’actuellement un nouveau-né marocain peut
espérer vivre près de 55 ans en pleine santé contre 58,5 ans en Jordanie, 69,4 ans en Belgique
et 70 ans au Canada.
La mortalité :
Le niveau de mortalité infantile et infanto-juvénile, quoiqu’en amélioration, reste relativement
élevé, avec des taux respectifs de 40‰ et 47‰ en 2000 et 2004. A titre de comparaison, des
pays voisins ont des taux de mortalité infantile plus faibles : la Tunisie (26,2‰), la Jordanie
(31,3‰), l’Egypte (29,1‰) et la Syrie (24‰). Dans les pays de l’OCDE, ce taux est environ
dix fois moins important avec des valeurs de l’ordre de 4,9‰ en Espagne, 4,3‰ en France,
3,4‰ en Suède…
En dépit d’un recul du taux de mortalité maternelle de 359 à 227 décès maternels pour
100 000 naissances vivantes entre 1981 et 2003, ce dernier reste alarmant. Comparé à d’autres
pays similaires, ce taux paraît très élevé. Il est de 180 en Syrie, de 170 en Tunisie et de 150 en
Jordanie.
D’importantes inégalités sont encore observées au niveau de la répartition des taux de
mortalité maternelle et de mortalité des enfants par milieu de résidence, par niveau de vie et
par région.
L’évolution de la morbidité :
La morbidité liée aux affections transmissibles, périnatales et maternelles continue à
représenter un poids relativement important dans la charge de morbidité globale avec 46,4%
des Années de Vie Perdues en raison d’un Décès Prématuré (AVDP) et 33,4% des Années de
Vie Corrigées du facteur Invalidité (AVCI). Elle touche davantage les groupes de population
défavorisée.
Si quelques maladies cibles du programme d’immunisation (poliomyélite, diphtérie, rougeole,
etc.) et d’autres programmes sanitaires (paludisme, bilharziose, …) sont éliminés ou en voie
d’éradication, il n’en est pas de même pour d’autres qui continuent à constituer une menace. Il
s’agit particulièrement des infections respiratoires aiguës, de la Tuberculose et surtout du
VIH-SIDA.
Les affections non transmissibles dominent la structure de la charge globale de morbidité avec
55,8% des AVCI et 41,2% des AVDP. Il s’agit particulièrement des maladies cardiovasculaires (où l’hypertension artérielle est dominante), des maladies respiratoires et des
cancers.
Les accidents, traumatismes et intoxications constituent le phénomène émergeant de la
morbidité globale avec 10,8% des AVCI et 9,6% des AVDP. Ils représentent entre 17% et
50% des motifs de consultation au niveau des urgences hospitalières.
5
Les tendances de l’espérance de vie à la naissance sont contenues dans le document « Tendances futures ENV
TU 2004-2025 ». Elles sont issues du RGPH de 2004.
19
Financement des soins de santé au Maroc
Ces éléments confirment la transition épidémiologique et les nombreux défis à relever. En
effet, si certains problèmes sont en voie de résolution, d’autres plus récents, appellent des
mesures devant être intégrés dans une vaste réforme.
Les principaux déterminants :
L’amélioration de l’état de santé des populations est un objectif de société qui repose sur une
forte collaboration intersectorielle et une grande mobilisation sociale. Le Ministère de la
Santé intervient à travers l’organisation du système de soins qui n’est qu’un des déterminants
de la santé. Des secteurs comme l’eau potable, l’assainissement, l’habitat, l’éducation, le
développement économique … ont un impact considérable sur la santé. Si ces questions, en
amont, ne sont pas résolues, les difficultés resteront grandes pour réussir l’amélioration du
niveau de santé de la population.
Le retard pris dans la mise en place des infrastructures de base (eau potable, assainissement,
routes, électricité), dans la scolarisation et la lutte contre l’analphabétisme, dans la politique
environnementale et dans la lutte contre le logement insalubre a eu fatalement des
répercussions négatives sur l’état de santé de la population marocaine. Cette situation est
exacerbée par l’évolution défavorable de quelques indicateurs macroéconomiques (taux de
chômage, taux de pauvreté et de vulnérabilité économique) et le maintien au même niveau
d’autres indicateurs tels que le PIB per capita et le pouvoir d’achat des ménages.
Cependant, quel que soit l’effort déployé par le système de soins, l’amélioration du niveau de
santé et la réponse aux attentes de la population passe essentiellement par une amélioration
des principaux déterminants tels que l’assainissement de base, la généralisation de l’accès à
l’eau potable, la résorption de l’habitat insalubre, le désenclavement des zones éloignées et
marginalisées, la lutte contre l’analphabétisme …
La dépense de santé :
La dépense globale de santé est faible : 59 US$ par habitant et par an (contre plus de 100 US$
pour les pays économiquement similaires) et 5% par rapport au PIB (contre 6,4% à 12,2%
dans ces pays). Sachant que les coûts des biens et services médicaux sont élevés, ceci veut
dire que ce ne sont pas les prix qui sont faibles, mais plutôt le recours aux soins
La source principale de financement de la santé reste le paiement directs des ménages : 52%,
contre 44% pour le financement collectif de la santé (fiscalité nationale et locale 28% et
assurance maladie 16%)6 .
Les ressources mobilisées par le système national de santé sont consacrées, pour une bonne
part, aux médicaments. En effet, le système national de santé consacre plus de 36% à l’achat
de médicaments et biens médicaux en tant que bien de consommation finale par le patient.
Le poids, assez faible, des soins ambulatoires, qui représente 33% des dépenses du système
national de santé est exacerbé par la modicité de celui de la prévention sanitaire collective
(Contrôle de la qualité de l’eau potable, Information, éducation et communication, …). Les
dépenses de cette dernière atteignent à peine 2,0% de la dépense globale de santé.
Par ailleurs, le Ministère de la Santé, qui constitue le premier prestataire de soins, puisqu’il
dispose de 80% de la capacité litière du pays, ne bénéficie que d’environ 31,4% du
financement du système national de santé. 49% profitent aux hôpitaux contre 37% au réseau
de soins de santé de base (RSSB). Les Instituts et Laboratoires Nationaux, qui représentent
essentiellement des activités de soutien au réseau de soins de santé de base et à la formation,
6
Ministère de la Santé / Direction de la Planification et des Ressources Financières, Les Comptes Nationaux de
la Santé 2001, 2005.
20
Financement des soins de santé au Maroc
ne bénéficient que de 4% de ces allocations, beaucoup moins que l’Administration Centrale et
Locale (10%).
Cependant, les hôpitaux publics bénéficient à peine de 6% de l’ensemble des paiements
directs des organismes gestionnaires des divers régimes d’assurance maladie. La part des
cabinets privés est assez importante (34%) ainsi que celle des cliniques privées (32%).
Par ailleurs, la part des paiements directs des ménages (net de remboursements des assurances
et mutuelles), a connu une diminution en passant de 54% en 1997/98 à 52% en 2001. Alors
que le financement collectif (fiscal et contributif) est passé de 41% à 44% sur la même
période ; ceci étant dû essentiellement à l’augmentation du budget alloué au Ministère de la
Santé.
La couverture médicale de base est parmi les réponses apportées par le Maroc pour améliorer
les indicateurs sociaux dans le domaine de la santé.
Chapitre préliminaire : Matrice donnant une vue d'ensemble de chaque
régime de prépaiement (y compris ceux de l'Etat)
I/ Etat
Ministère de la Santé
Population couverte
•
•
•
Prestations couvertes
•
•
•
•
•
•
Collectivités locales
La
population
en
général.
Les
groupes
vulnérables
qui
s'exposent
à
des
facteurs
de
risque
particuliers.
Les patients admis dans
les établissements de
soins.
Une trentaine de
programmes de santé
publique ;
Hospitalisation ;
Consultations
médicales et
paramédicales ;
Analyses médicaux et
examens radiologiques,
Soins dentaires ;
Formation / Recherche
/ Enseignement
•
•
•
Etudiants
Universitaires
Prisonniers
•
•
Médecine
scolaire
Médecine
universitaire
Médecine
pénitentiaire
• Ecoles
• Universités
• Prisons
Gratuite
Prévention sanitaire
collective en termes
d’hygiène et de salubrité
publique :
• La prise en charge d’une
bonne partie de la
population (promotion
de la santé
essentiellement) ;
• La réalisation et
l’entretien des hôpitaux
et des établissements
universitaires ;
• L’hygiène ;
• etc.
Bureau Municipaux
d’Hygiène
Lieu des soins
•
•
RSSB
Hôpitaux
Tarification
•
Gratuite au niveau du
RSSB
Tarification fixée par
arrêté pour les hôpitaux
•
Autres Ministères
•
•
•
La
population
en
général.
Les groupes vulnérables
qui s'exposent à des
facteurs
de
risque
particuliers.
Gratuite
21
Financement des soins de santé au Maroc
II/ Régime d’assurance maladie obligatoire de base (AMO)
Population couverte
Prestations
couvertes
AMO (SECTEUR PUBLIC)
AMO (SECTEUR PRIVE)
Géré par la CNOPS
Géré par la CNSS
- Les fonctionnaires, les agents
temporaires, occasionnels, journaliers et
contractuels de l’Etat, les magistrats, les
personnels d’encadrement et de rang des
Forces Auxiliaires, le corps des
administrateurs
du
ministère
de
l’intérieur, ainsi que le personnel des
collectivités locales, des établissements
publics et des personnes morales de droit
public et leurs ayants droit.
- les personnes titulaires de pensions de
retraite, de vieillesse, d’invalidité ou
d’ayants cause et leurs ayants droit.
REMBOURSEMENT OU PRISE EN CHARGE
EN TIERS PAYANT DES FRAIS DE SOINS
CURATIFS,
PREVENTIFS
ET
DE
REHABILITATION
RELATIFS
AUX
PRESTATIONS SUIVANTES :
- soins préventifs et curatifs liés aux
programmes prioritaires entrant dans le
cadre de la politique sanitaire de l’Etat ;
- actes de médecine générale et de
spécialités médicales et chirurgicales ;
- soins relatifs au suivi de la grossesse,
à l’accouchement et ses suites ;
- soins liés à l’hospitalisation et aux
interventions chirurgicales y compris les
actes de chirurgie réparatrice ;
- analyses de biologie médicale ;
- radiologie et imagerie médicale ;
- explorations fonctionnelles ;
- médicaments
admis
au
remboursement ;
- poches de sang humain et dérivés
sanguins ;
- dispositifs médicaux et implants
nécessaires aux différents actes médicaux
et chirurgicaux ;
- appareils de prothèse et d’orthèse
médicales admis au remboursement ;
- lunetterie médicale ;
- soins bucco-dentaires ;
- orthodontie pour les enfants ;
- actes de rééducation fonctionnelle et
de kinésithérapie ;
- actes paramédicaux.
- Les personnes assujetties au régime de
sécurité sociale et leurs ayants droit.
- Les personnes titulaires de pensions de
retraite, de vieillesse, d’invalidité ou
d’ayants cause et leurs ayants droit.
REMBOURSEMENT
OU PRISE EN
CHARGE EN TIERS PAYANT DES FRAIS
RELATIFS :
1.
en ce qui concerne les ALD et
ALC, aux prestations suivantes
qu’elles soient dispensées à titre
ambulatoire ou dans le cadre
d’une hospitalisation :
- actes de médecine générale et de
spécialités
médicales
et
chirurgicales ;
- analyses de biologie médicale ;
- radiologie et imagerie médicale ;
- explorations fonctionnelles ;
- hospitalisation ;
- médicaments
admis
au
remboursement ;
- sang et ses dérivés labiles ;
- soins bucco-dentaires ;
- dispositifs médicaux et implants
nécessaires aux différents actes
médicaux et chirurgicaux ;
- actes de rééducation fonctionnelle
et de kinésithérapie ;
- actes paramédicaux.
- appareils de prothèse et d’orthèse
médicales admis au remboursement ;
- lunetterie médicale.
2.
En ce qui concerne l’enfant
dont l’âge est inférieur à 12 ans,
à l’ensemble des prestations
définies à l’article 7 de la loi n°
65-00
(cf.
prestations
AMO/CNOPS) ;
3.
En ce qui concerne le suivi de
la grossesse, à l’accouchement
et ses suites, aux actes
22
Financement des soins de santé au Maroc
AMO (SECTEUR PUBLIC)
AMO (SECTEUR PRIVE)
Géré par la CNOPS
Géré par la CNSS
médicaux et chirurgicaux tels
qu’ils sont définis à la NGAP et
la
NABM
ainsi
qu’aux
médicaments
admis
au
remboursement, au sang et ses
dérivés labiles, aux actes
paramédicaux et, le cas échéant,
aux actes de rééducation
fonctionnelle
et
de
kinésithérapie ;
4.
Lieux des soins
Taux de prise en
charge ou de
remboursement
Libre choix
En
ce
qui
concerne
l’hospitalisation, à l’ensemble
des prestations et soins rendus
dans ce cadre y compris les
actes de chirurgie réparatrice.
Libre choix
- 80% de la TNR pour les actes de
médecine générale et de spécialités
médicales
et
chirurgicales,
actes
médicaux, de rééducation fonctionnelle et
de kinésithérapie délivrés à titre
ambulatoire ainsi que pour les soins
bucco-dentaires ;
- 90% de la TNR pour les soins liés à
l’hospitalisation et aux interventions
chirurgicales y compris les actes de
chirurgie réparatrice et le sang et ses
dérivés labiles. Ce taux est porté à 100%
lorsque les prestations sont rendues dans
les hôpitaux publics et les services
sanitaires relevant de l’Etat ;
- 70% du PPM pour les médicaments ;
- 70% de la TNR pour toutes les
prestations prises en charge. Ce taux
est porté à 90% pour les ALD et
ALC, lorsque les prestations y
afférentes sont dispensées dans les
hôpitaux publics, les établissements
publics de santé et les services
sanitaires relevant de l’Etat.
Au forfait pour la lunetterie médicale, les
dispositifs médicaux et implants nécessaires
aux actes médicaux et chirurgicaux, appareils
de prothèse et d’orthèse médicales,
orthodontie pour les enfants.
Ticket modérateur
Plafonds
Primes
- Pour les ALD, la part restant à la charge
de l’assuré ne peut être supérieure 10%de
la TNR.
-
30%
- Pour les ALC, l’exonération est totale
- 10% pour les ALD et ALC, lorsque les
prestations y afférentes sont dispensées
dans
les
hôpitaux
publics,
les
établissements publics de santé et les
services sanitaires de l’Etat
Pas de plafonds
Pas de plafonds
- Salariés : 5% de l’ensemble des
rémunérations visées à l’article 106 de la
loi n° 65-00 (dont 50% à la charge de
l’employeur) ;
- Pensionnés : 2,5% du montant global
des pensions de base.
- Salariés : 4% de l’ensemble des
rémunérations visées à l’article 19 du
dahir relatif au régime de la sécurité
sociale (dont 50% à la charge de
l’employeur)
+ 1,5% de la
rémunération brute mensuelle à la
charge exclusive de l’employeur ;
23
Financement des soins de santé au Maroc
AMO (SECTEUR PUBLIC)
AMO (SECTEUR PRIVE)
Géré par la CNOPS
Géré par la CNSS
Min : 70 DHS - Max : 400 DHS
- Assurance volontaire : 5% du dernier
salaire ayant servi de base du calcul des
dernières cotisations et contributions au
RCAR.
- Marins pêcheurs :
o 1,2% du produit brut de la vente
du poisson pêché sur les chalutiers ;
o 1,5% du produit brut de la vente
du poisson pêché sur les sardiniers
et les palangriers ;
- Pensionnés : 4% du montant global
des pensions de base ;
- Assurance volontaire : 4% de la
rémunération ayant servi de base au
calcul de la dernière cotisation
obligatoire au titre de ladite
assurance.
Périodicité
Paiement mensuel
Paiement mensuel
Exclusions
-
Interventions
de
chirurgie
esthétique, cures thermales, acupuncture,
mésothérapie,
thalassothérapie,
homéopathie et prestations dispensées
dans le cadre de la médecine dite douce ;
Interventions de chirurgie esthétique,
cures
thermales,
acupuncture,
mésothérapie,
thalassothérapie,
homéopathie et prestations dispensées
dans le cadre de la médecine dite douce ;
-
Soins inhérents aux accidents du travail
et meladies professionnelles .
- Soins inhérents aux accidents du travail
et meladies professionnelles .
Maximum six (6) mois
Maximum six (6) mois
Délai de
remboursement des
dossiers
Maximum trois (3) mois
Maximum trois (3) mois
Délai de paiement
des prestataires de
soins
Maximum six (6) mois
Maximum six (6) mois
-
-
Période de stage
Conventions
-
TNR
Tiers payant
-
TNR
Tiers payant
III/ Secteur mutualiste et secteur des assurances (Assurance facultative : de base
et complémentaire)
SECTEUR MUTUALISTE
Population couverte
- Les fonctionnaires, les agents
temporaires, occasionnels, journaliers et
contractuels de l’Etat, les magistrats, les
personnels d’encadrement et de rang des
Forces Auxiliaires, le corps des
administrateurs
du
ministère
de
l’intérieur, ainsi que le personnel des
collectivités locales, des établissements
publics et des personnes morales de droit
public et leurs ayants droit ;
- certains salariés d’entreprises privées ;
- les personnes titulaires de pensions de
SECTEUR DES ASSURANCES
- les salariés du secteur privé, les agents
de certains établissements publics, les
personnes exerçant une profession
libérale.
24
Financement des soins de santé au Maroc
SECTEUR MUTUALISTE
retraite, de vieillesse, d’invalidité ou
d’ayants cause et leurs ayants droit.
REMBOURSEMENT OU PRISE EN CHARGE
EN TIERS PAYANT DES FRAIS DES :
- actes de médecine générale et de
spécialités médicales et chirurgicales ;
- soins relatifs au suivi de la grossesse,
à l’accouchement et ses suites ;
- soins liés à l’hospitalisation et aux
interventions chirurgicales y compris les
actes de chirurgie réparatrice ;
- analyses de biologie médicale ;
- radiologie et imagerie médicale ;
- explorations fonctionnelles ;
- médicaments et biens médicaux ;
- appareils de prothèse et d’orthèse
médicales ;
- lunetterie médicale ;
- soins bucco-dentaires ;
- actes de rééducation fonctionnelle et
de kinésithérapie ;
- actes paramédicaux.
Prestations
couvertes
Lieux des soins
Taux de prise en
charge ou de
remboursement
Plafonds
SECTEUR DES ASSURANCES
REMBOURSEMENT
OU PRISE EN
CHARGE EN TIERS PAYANT DES FRAIS
DES :
- actes de médecine générale et de
spécialités
médicales
et
chirurgicales ;
- soins relatifs au suivi de la
grossesse, à l’accouchement et ses
suites ;
- soins liés à l’hospitalisation et
aux interventions chirurgicales y
compris les actes de chirurgie
réparatrice ;
- analyses de biologie médicale ;
- radiologie et imagerie médicale ;
- explorations fonctionnelles ;
- médicaments et biens médicaux ;
- appareils de prothèse et d’orthèse
médicales ;
- lunetterie médicale ;
- soins bucco-dentaires ;
- actes de rééducation fonctionnelle
et de kinésithérapie ;
- actes paramédicaux.
Libre choix
Libre choix
-
-
90% d’un tarif de responsabilité fixé par
la société mutualiste ou par l’union pour
celle qui en dispose
Pas de plafonds
- En fonction des salaires : en général
autour de 5% pour la couverture de base
et 1% pour la complémentaire
Primes
Périodicité
Paiement mensuel
Exclusions
-
Interventions
de
chirurgie
esthétique, cures thermales, acupuncture,
mésothérapie,
thalassothérapie,
homéopathie et prestations dispensées
dans le cadre de la médecine dite douce.
varie de 70 à 90 % des frais engagés
par les assurés, selon les contrats sur
la base du choix du souscripteur.
-
plafond général annuel pouvant
atteindre un million de DHS
- des sous plafonds pour certaines
prestations (lunettes, dentition,
rééducation, …).
- en fonction des salaires ou montant
forfaitaire sui dépend du niveau de
couverture
souhaitée
par
les
souscripteurs de contrats.
Paiement trimestriel ou mensuel
-
-
-
Interventions
de
chirurgie
esthétique,
cures
thermales,
acupuncture,
mésothérapie,
thalassothérapie, homéopathie et
prestations dispensées dans le cadre
de la médecine dite douce ;
Soins afférents aux accidents de la
circulation et aux accidents du
travail ;
Les maladies antérieures à la
souscription ;
25
Financement des soins de santé au Maroc
SECTEUR MUTUALISTE
SECTEUR DES ASSURANCES
-
Les personnes dépassant un certains
âge, généralement 60 ans.
Période de stage
Maximum six (6) mois et un ans pour certains
soins
Maximum six (6) mois
Délai de
remboursement des
dossiers
Variable selon la société et en moyenne 6
mois
- Maximum trois (3) mois
-
-
Conventions
Tarif de responsabilité
Tiers payant
Frais engagés
Tiers payant
Première partie : Analyse des sous-fonctions du financement du système de
santé
Le financement du système de santé comporte trois fonctions essentielles et
interdépendantes : la collecte des fonds, la mise en commun des ressources et l’achat ou la
prestation des services.
Chapitre 1 : Collecte des fonds
Au Maroc, le système de santé fait intervenir le secteur public et le secteur privé au niveau
des sources de financement. Les sources publiques des soins et des services de santé
proviennent généralement d’allocations budgétaires au titre des recettes générales tandis que
le financement privé comprend les paiement des ménages, les employeurs (entreprises
privées, CL, Etat et Offices), …
I/ de l'Etat,
Le rôle de l’Etat dans le secteur de la santé se justifie par les échecs du marché à financer,
consommer et assurer les services de soins de santé.
En effet, lorsque les avantages sociaux dérivés d’une activité donnée sont plus importantes
que les avantages individuels, les populations auront tendance à sous-investir dans ces
services ou à les sous-consommer et l’Etat a, dès lors, un rôle à jouer pour en garantir des
niveaux socialement souhaitables. La vaccination et le traitement des maladies transmissibles
sont deux activités sanitaires de ce type.
Par ailleurs, le rôle de l’Etat est aussi d’assurer des Biens Publics. C’est-à-dire des biens ou
services que le marché ne peut offrir. Ceci veut dire également qu’il n’est pas opportun (car
coûteux et périlleux) d’empêcher la consommation de ce bien et service. L’existence de biens
publics tels que l’air pur et l’eau salubre, l’assainissement, la recherche médicale, l’hygiène
de l’environnement et les activités de promotion sanitaire justifient un financement public.
La principale source de financement public est l’imposition (les impôts directs et les impôts
indirects). Dans ce cadre, la loi de finances est l’instrument essentiel qui détermine le montant
et l’affectation des ressources et des charges de l’Etat ; le bloc des recettes et celui des
dépenses sont séparés, il est impossible d’affecter telles recettes a telles dépenses (Règle de
non affectation). Par exemple, il est impossible d’affecter des recettes des droits de
consommation d’alcool et de tabac aux dépenses sanitaires7.
7
Cette règle connaît des exceptions :
26
Financement des soins de santé au Maroc
Le budget de l’Etat n’est autre que la loi de finances annuelle et la part du budget du
Ministère de la Santé dans ce budget est dictée par la politique du Gouvernement et les
contraintes macroéconomiques qui s’imposent à l’economie nationale.
Le budget du Ministère de la Santé a connu son apogée durant les années1960-19648 suite à la
conférence d’Avril 1959 sous la présidence de feu SM le roi MOHAMED V qui a mis en
évidence la responsabilité de l’Etat en matière de santé publique.
A partir de 1968, les principales priorités du Gouvernement étaient la rentabilité économique
et financière à travers le développement agricole, industriel et touristique au dépens des
secteurs sociaux. Le budget du Ministère de la Santé a connu le niveau le plus bas en 1975.
Ces restrictions budgétaires dans le secteur social ont été maintenu jusqu’en 1993 dans le
cadre du plan d’ajustement structurel en concertation avec les bailleurs de fonds
internationaux qui a pour objetif le redressement des finances publiques et le retour aux
équilibres fondamentaux.
Dès la sortie de la période d’ajustement, l’Etat s’est engagé dans plusieurs chantiers de
modernisation et de réformes. La prise en compte de la problèmatique sociale s’est traduite
par l’augmentation de l’investissement dans le secteur social. La politique sanitaire durant
cette période a renoué définitivement avec les grands principes de la conférence nationale sur
la santé.
II/ des employeurs,
Agissant comme source de financement, les employeurs font plusieurs sortes de paiements
pour le compte de leurs employés. Il s’agit de dépenses de l’employeur pour acheter une
couverture d’assurance maladie à ses employés et aux personnes à leur charge. Ces paiements
sont de deux types :
-
des cotisations patronales qui sont versées par les employeurs directement aux
organismes assurant la couverture maladie (caisses internes, mutuelles et entreprises
d’assurances) ;
-
des subventions octroyées par certains employeurs (y compris l’Etat employeur) et
versées directement aux organismes assurant la couverture maladie concernés ;
-
des participations des employeurs à la résorption des déficits dégagés par les
polycliniques appartenant à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) par
l’affectation d’une partie des excédents dégagés par le régime des Allocations
Familiales géré par cette caisse et dont le financement est à la charge exclusive des
entreprises privées.
III/ des ménages,
Les cotisations des employés aux régimes de couverture médicale et d’assurance maladie
constituent une source de financement des soins de santé à la charge des ménages.
•
Les fonds de concours : ces fonds qui sont versés par des personnes morales ou physiques pour concourir
(participer) avec ceux de l’Etat pour réaliser des projets d’intérêt général, sont bien affectés c’est-à-dire qu’il
faut respecter la volonté des parties versantes pour la réalisation du projet.
• Les budgets annexes : car ces budgets annexes comportent des recettes bien affectées à des dépenses bien
précises. « les recettes de la R.T.M doivent être affectées pour le développement de l’espace audio-visuel
Marocain ».
8
Au début de cette période, l’environnement économique était favorable à l’investissement suite à
l’augmentation du prix du Phosphate. L’économie marocaine a connu une période de forte croissance (5,7%).
27
Financement des soins de santé au Maroc
Les cotisations salariales sont souvent précomptées à la source par les employeurs et versées
directement aux organismes assurant la couverture maladie en même temps que les cotisations
patronales.
Le montant des cotisations et la clé de partage entre employeurs et salariés sont fixés par voie
réglementaire, statutairement ou contractuellement.
La participation des ménages au financement sont aussi les paiements directs pour des soins et
services de santé soit pour la totalité des coûts des soins soit sous forme de ticket modérateur
(tout ce qui n’est pas pris en charge par les régimes de couverture médicale), ce qui contribue
au recouvrement d’une partie des coûts financiers des prestations publiques et privées.
IV/ de la coopération internationale/donateurs.
Les ressources de financement à travers la coopération internationale sont généralement
orientées vers le Gouvernement et les ONG. Elles servent à financer les investissements et les
charges récurrentes du secteur de santé public.
Parallèlement aux autres sources de financement, le financement externe peut être
extrêmement variable d’une année à l’autre, parce qu’ilest souvent lié à des projets
spécifiques. Il constitue un mécanisme à court terme visant à satisfaire les besoins médicaux
essentiels et pressants et à développer les infrastructures essentielles au maintien du système
de santé à long terme. Il ne constiue pas une solution à long terme pour la création de revenus
et ne peut garantir la pérennité financière à terme du système de santé.
Les sources externes sont sous deux formes : les emprunts et les dons internationaux,
bilatéraux et multilatéraux.
Les emprunts :
Il s’agit principalement des emprunts consentis par la Banque Mondiale9 et la Banque
Européenne d’Investissement.
Les besoins de financement du programme d’investissement du Maroc excèdent ses
ressources. Ces ressources provenant principalement des impôts ne couvrent que 77% des
besoins de financement du programme total d’investissement. Le reste (23%) du programme
d’investissement sont couverts par des bailleurs de fonds, dont les emprunts de la Banque
Mondiale avec 11%, et quelques emprunts nationaux.
Comme source complémentaire de financement, la BEI prend généralement en charge environ
1/3 du coût d’un projet et au maximum 50% de ce coût.
Ces fonds sont entièrement intégrés dans le budget général de l’Etat ou dans celui d’un
secteur partculier.
Cependant, malgré l’importance que revêt ce type de financement, ils imposent un fardeau de
poids aux générations futures et alourdissent la conditionalité macro-économique et
sectorielle, étant donné que les emprunts doivent être remboursés,. Ils s’inscrivent dans une
logique de conditionnalité sur les instruments qui servent à appuyer techniquement la
réalisation des objectifs du Gouvernement.
9
La Banque Internationale pour la reconstruction et le Développement (BIRD), communément appelée Banque
Mondiale, est, avec le FMI, le second pilier des institutions financières internationales.
28
Financement des soins de santé au Maroc
Les dons :
Plusieurs pays donateurs et organisations internationales participent activement au
financement des activités sanitaires et des travaux connexes dont essentiellement l’OMS, le
FNUAP et l’UNICEF.
Le financement de la coopération bilatérale et multilatérale au profit de la santé a connu une
baisse remarquable, due essentiellement au retrait de l’USAID des activités dans le domaine
sanitaire et son orientation vers d’autres secteurs tels que l’éducation et la promotion de la
petite et moyenne entreprise.
Afin de diversifier les activités de coopération, le Ministère de la Santé a développé des
relations de coopération avec d’autres organismes tels que l’AFD, l’AIEA, le Fonds Mondial,
etc.
Cette nouvelle forme de coopération permet de responsabiliser le Ministère de la Santé à
travers sa contribution (en coûts partagés) au financement des programmes de coopération. A
titre d’exemple, dans le programme de coopération Ministère de la Santé - FNUAP pour la
période 2002-2006, le montant de la contribution du Ministère de la Santé s’élève à
1 000 000$US dont 150 000 $US pour la première année. L’AIEA, pour sa part, a exigé, en
2005, que le Ministère de la Santé contribue à raison de 5% du montant global du projet.
Pour l’OMS, les allocations budgétaires affectées au Maroc, comme aux autres pays,
comprennent deux parties : le budget régulier, fondé sur le barème des quotes-parts des
contributions des membres et membres associés de l’Organisation des Nations Unies, et les
fonds des contributions volontaires10 provenant de divers partenaires11 et orientés vers des
programmes prioritaires (Surveillance, prévention et prise en charge des maladies
chroniques ; Santé mentale et toxicomanie ; Tabagisme ; Grossesse sans risques ;
VIH/SID…).
Chapitre 2 : Mise en commun des fonds et mutualisation des ressources
I/ Mise en commun des fonds et mutualisation des ressources par les mécanismes
liés à l'Etat
La mise en commun des ressources consiste à accumuler et à gérer les revenus obtenus du
prépaiement de manière que le risque de paiement des soins de santé soit réparti entre tous les
membres du groupe et non pas assumé par chacun des cotisants. La mise en commun des
ressources est généralement appelée « fonction d’assurance », que les gens soient affiliés à
une caisse (volontairement ou d’office) ou que le financement se fasse par l’impôt.
La gestion des ressources mobilisées est l’affaire de plusieurs entités ou institution
intermédiaire de mise en commun des fonds : Ministère de la Santé, les assureurs, les
mutuelles, …
Au Maroc, en 2001, le financement collectif de la santé à travers des mécanismes solidaires
(au sens large) ne concerne que 44% de la dépense globale de santé ; les ressources fiscales
nationales et locales ne sont à l’origine que de 28% des dépenses globales de santé, alors que
l'assurance maladie représente à peine 16% de ces mêmes dépenses.
10
Eu égard à l’incertitude persistante quant au versement des contributions dues par les États membres, une
importante proportion des ressources financières de l’OMS provient des contributions volontaires. En effet, les
deux tiers du budget programme de l’OMS sont financés par des contributions volontaires des Etats Membres et
d’autres partenaires.
11
Les Gouvernements, les autres institutions des Nations Unies, les organisations non gouvernementales (ONG)
et le secteur privé.
29
Financement des soins de santé au Maroc
La part la plus importante demeure celle des paiements directs des ménages (52%).
Dans le cas de la contribution financière des ménages, où le patient paie directement et
intégralement ou partiellement ses soins aux prestataires de services, il n’y a aucune mise en
commun des ressources ni aucun partage du risque entre les usagers.
Donc la mutualisation des ressources est assurée par les différents régimes de couverture
médicale et les départements ministériels et les collectvités locales.
Par ailleurs, de nombreux départements ministériels sont des prestataires de soins et des
agents actifs de la prévention sanitaire collective. Il s’agit notamment du :
-
Ministère de l’Education Nationale : santé dans le milieu scolaire ;
-
Ministère de l’Enseignement Supérieur : santé dans le milieu universitaire et paiement des
salaires des médecins enseignants travaillant pour le compte du Ministère de la Santé ;
-
Ministère de la Justice : Médecine pénitentiaire ;
D’autres départements interviennent dans le domaine sanitaire, notamment les Forces Armées
Royales et la Protection Civile, mais, comme indiqué précédemment, il n’a pas été possible de
disposer des données de ces dernières afin d’appréhender, même grossièrement, leurs
dépenses de santé.
II/ Mise en commun des fonds et mutualisation des ressources par les régimes de
couverture de soins de santé
Compte tenu de l’éclatement de la couverture médicale, assurée par une diversité
d’organismes, la mise en commun et la mutualisation s’opère au sein de chaque entité.
Les primes ou cotisations collectées par les organismes gestionnaires de l’AMO, les mutuelles
et les entreprises d’assurances sont gérées par ces entités selon les techniques de l’assurance
par répartition, à travers la mutualisation des risques. En fait, la totalité des cotisations ou
primes reçues par un régime, une mutuelle ou une entreprise d’assurances servent au paiement
par chaque régime, mutuelle ou entreprise de l’ensemble des prestations servies à ses assurés
et de ses frais de gestion.
Chapitre 3 : Achat de biens et services de soins
Une fois les ressources mises en commun, des services de santé sont ensuite achetés auprès
des divers producteurs de soins (publics et privés), pour faire face aux besoins de santé de la
population, soit directement par les ménages, soit par les organismes chargés de la mise en
commun des ressources.
La composante « achat de prestations de soins » fait partie intégrante du financement de la
santé puisque le mode de paiement va agir sur le comportement du producteur de soins et du
malade et donc sur les coûts des soins, leur quantité, leur qualité, l'équité,… et donc in fine
sur le financement.
I/ Achat de services de soins
I.1. Le Ministère de la Santé
Celui-ci est à la tête d’un vaste réseau de prestataires publics organisé en service national de
santé et qui dessert l’ensemble de la population. Le Ministère de la Santé assure alors l'achat
« passif » des prestations puisque celui-ci se fait au sein du même organisme donc sans mise
en concurrence des producteurs de soins. En effet, la majorité de ses ressources budgétaires
du Ministère de la Santé est utilisée pour l’achat et la distribution de fournitures aux structures
30
Financement des soins de santé au Maroc
périphériques dans toutes les provinces du pays, mais certaines sont aussi utilisées pour
l’approvisionnement des services au niveau central.
I.1.1. Le réseau des établissements de soins de santé de base
Les prestations dispensées dans les établissements de soins de base (soins préventifs, la
consultation de médecine générale, le suivi de la maternité et de l’enfant, …) sont assurées
gratuitement.
D’une manière générale, les centres de santé ne gèrent pas directement le budget. Ils sont
informés des montants qui leurs sont accordés en matière d’achat de fournitures de bureau et
font leur commande à concurrence du montant alloué et ce à partir d’une liste standard. Les
achats sont effectués à partir de la province et reçoivent une dotation non valorisée.
Ces formations ne connaissent pas les montants alloués pour la consommation de l’eau, de
l’électricité et du téléphone. Il en est de même pour les rubriques qui concernent le chauffage,
le gaz, …
I.1.2. Le réseau des hôpitaux
Les structures hôspitalières du Ministère de la Santé sont destinés à dispenser les prestations
de diagnostic et de soins (consultations, analyses, hospitalisations, …) aux malades.
Les modalités de rémunération des services et prestations rendus par les hôpitaux et services
relevant du Ministère de la Santé sont fixées par le Décret n° 2-99-80 du 12 hijja 1419 (30
mars 1999)12 relatif à la fixation des prix de remboursement de la journée d'hospitalisation et
des honoraires médicaux et chirurgicaux dans les formations de l'Etat.
Selon ce décret, pour les malades soignés dans les services de médecine et de chirurgie, la
tarification à l'acte se traduit par la sommation :
-
des honoraires médicaux et chirurgicaux calculés en fonction des actes médicaux, de
chirurgie, de radiologie, d'imagerie médicale et d'exploration fonctionnelle ou de biologie
qui leur ont été dispensés au cours de leur séjour à l'hôpital ;
-
du montant total du prix des journées d'hospitalisation calculé sur la base de la durée de
séjour selon la catégorie de la chambre ;
-
du prix des médicaments coûteux administrés au malade durant son séjour lorsque le
montant global dépasse le seuil fixé par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et
des finances ;
-
du prix des séances de rééducation.
Toutefois, sont exonérées totalement ou partiellement du paiement des tarifs :
1. Les personnes dont les capacités contributives ne leur permettent pas de supporter la
totalité ou une partie des frais des prestations, sur fourniture d’un certificat
d’indigence ;
Les critères et les procédures d'identification de ces personnes seront fixés par arrêté
conjoint du ministre chargé de la santé, du ministre chargé de l'intérieur et du Ministre
Chargé des Finances dans le cadre du RAMED ;
2. Les personnes bénéficiant de la gratuité des soins et de l'hospitalisation en vertu d'une
disposition légale.
12
Bulletin officiel n° 4682 du 28 hija 1419 (15 avril 1999).
31
Financement des soins de santé au Maroc
Les maladies faisant l'objet de programmes sanitaires et figurant sur une liste établie par
arrêté13 du ministre chargé de la santé peuvent donner également lieu à exonération.
La détermination des frais dus par les malades hospitalisés s'effectue soit au forfait journalier
seul, soit au forfait journalier majoré, soit à l'acte.
Les honoraires médicaux et chirurgicaux couvrent les actes de médecine, de chirurgie, de
biologie médicale, de radiologie, d'imagerie médicale, d'exploration fonctionnelle et de
rééducation fonctionnelle, calculés sur la base de la nomenclature des actes professionnels des
médecins, chirurgiens dentistes, sages femmes et auxiliaires médicaux et de la nomenclature
des actes de biologie médicale fixées par arrêtés du Ministre de la Santé.
Le calcul des honoraires s'effectue au moyen des lettres clés K (actes de chirurgie et de
spécialité), Z (actes de radiologie), B (actes de biologie médicale), D (actes dentaires) et
AMM (actes de kinésithérapie), AMO (actes d'orthophonie), AMY (actes d'orthoptie).
Chaque lettre clé est dotée d'un coefficient tel que prévu dans les nomenclatures des actes. Les
honoraires sont le produit du coefficient de l'acte indiqué à la nomenclature par le montant de
la valeur attribuée à la lettre clé.
Toutefois, lorsque les actes médicaux effectués ne dépassent pas B 120 et Z 50, leurs tarifs
sont inclus dans le forfait de la journée d'hospitalisation et le forfait chirurgical.
Les tarifs des actes, services et prestations rendus par des hôpitaux et services relevant du
Ministère de la Santé pourront être révisés par arrêté conjoint des ministres chargés de la
santé et des finances.
Si, dans le secteur privé, la tarification des actes et des services, fixée par un arrêté du
Ministère de la Santé de 1984, est dépassée, non respectée et ne constitue plus une référence,
celle du secteur public a été revue, en 200414, pour les hôpitaux publics, suite notamment à la
détermination des coûts de production (étude 2001) et, en 1998, pour les Centre
Hospitaliers15. En effet, la réforme hospitalière prévoyait, en matière de recouvrement et de
financement, notamment une nouvelle tarification et une amélioration de la facturation, des
moyens de recouvrement efficaces et surtout un bon rapport qualité/prix.
Il est à noter que dans le cadre de cette réforme hospitalière, le modèle de gestion financière et
comptable a décrit au niveau des fonctions de la gestion des ressources financière, les
processus qui permettent d’assurer la gestion des revenus16. Ces processus doivent, entre
autres :
-
assurer la facturation et la comptabilisation de l’intégralité de ces revenus quel que soit
leurs sources ou leurs formes (numéraire ou nature).
-
uniformiser la tarification des prestations de services pour tous les clients (individus,
mutuelles, compagnies d’assurance, etc.).
13
Arrêté du ministre de la santé n° 2284-05 du 4 chaoual 1426 (7 novembre 2005) fixant la liste des maladies
donnant lieu à exonération de la rémunération des services et prestations rendus par les hôpitaux et services
relevant du ministère de la santé.
14
Arrêté conjoint du Ministre de la Santé et du Ministre des Finances et de la Privatisation n° 10-04 du 3 Safar
1425 (25/03/2004) fixant les tarifs des services et prestations rendus par les hôpitaux et services relevant du
Ministère de la Santé.
15
Arrêté du Ministre des Affaires Sociales n° 221-98 du 30 ramadan 1418 (29 janvier 1998) fixant les tarifs des
actes et prestations rendus par les Centres hospitaliers.
16
Ministère de la Santé, Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoire, « Réforme hospitalière :
Restructuration de la gestion financière et comptable dans les hôpitaux publics marocains », décembre 2004,
Rabat.
32
Financement des soins de santé au Maroc
Avec l’entrée en vigueur de la nouvelle tarification, le montant des recettes des SEGMA a
dépassé 184 MDH en 2004 contre 71 MDH réalisés en 1999/2000.
De plus, en 2006 des conventions ont été signées sous l’égide de l’ANAM, entre les
organismes gestionnaires de l’AMO et les établissements de soins publics, afin de définir les
tarifications et les autres mesures de régulation.
En mars 2007, et suite à la signature de la convention avec les Centres Hospitaliers
Universitaires, il s’est avéré nécessaire de réviser la lettre clé B servant de calcul des examens
de biologie à travers la publication d’un arrêté n° 630-07 du 18 safar 1428 modifiant et
complétant l’arrêté n°10-04 du 3safar 1428 (25 mars 2004) fixant les tarifs des services et
prestations rendus par les hôpitaux et services relevant du Ministère de la Santé. (BO n° 5536
du 21 juin 2007).
En effet, la plupart des actes courants de biologie figurant dans la nomenclature de biologie
médicale de 2005 ont connu une augmentation pouvant atteindre le double ou le triple de la
cotation de 1977.
Cette augmentation a nécessité par conséquent une révision de la lettre clé B contenue dans
l’arrêté du Ministère des Affaires Sociales n° 221-98 du 30 Ramadan 1418 (29 Janvier 1998)
fixant les tarifs des actes et prestations rendus par les Centres Hospitaliers, et ce afin de
drainer plus de patients vers les hôpitaux publics qui risquent, en maintenant l’ancien tarif, de
privilégier le recours au secteur privé.
Par ailleurs, conformément à l’article 19 de loi 65-00, les tarifs conventionnels ne peuvent
être inférieurs à ceux fixés par voie réglementaire.
I.1.3 Externalisation
Au Maroc, l'externalisation est devenue une démarche managériale souvent pratiquée par les
hôpitaux. La sous-traitance, comme premier degré de l'externalisation, touche des fonctions
logistiques et de soutien, permettant aux institutions de se concentrer sur leurs fonctions de
base à savoir assurer aux malades une bonne qualité de soins.
Les premières activités sous-traitées n’ont véritablement commencé que dans les années 90.
Cela, bien que des services aient été externalisés bien avant (exemple de la centrale thermique
du CHU Avicenne de Rabat). Ces activités ont d’abord concerné les fonctions hôtelières des
hôpitaux. Les activités de nettoyage ont été externalisées au niveau du Centre hospitalier
provincial (CHP) de Tanger en 1993, suivies trois ans après par la sous-traitance du buandage
au CHP d’Agadir en 1996. En 2004, 63% des activités de gardiennage des 52 CHP gérés de
manière autonome (CHP SEGMA) que compte le Maroc étaient cédées au privé. Ceci, au
même titre que 50% des opérations de nettoyage, 41% en matière de restauration et 19% des
activités de buandage. Le tout, pour des dépenses totales avoisinant 51 millions de DH. Ce
montant représente 16% du budget global (hors salaires du personnel), de l’ordre de 305
millions de DH, accordé en 2006 aux CHP SEGMA.
Ceci a été rendu possible notamment à travers l’introduction, en 2002, d’une circulaire du
Ministre de la Santé incitant les hôpitaux à externaliser certaines activités. Les premiers
exemples de contrats de prescriptions spéciales (CPS-types) pour la sous-traitance dans ces
domaines ont été élaborés à cette date. Il s’agit de contrats régissant les rapports entre
établissements hospitaliers et prestataires de services. Les volets concernant la formation, les
admissions aux hôpitaux ou encore la gestion des ressources humaines ne sont cependant pas
encore concernés par cette tendance.
Les résultats n’ont néanmoins pas tardé à suivre. Une enquête menée par le ministère de la
Santé au niveau de 46 CHP SEGMA en 2004 a fait ressortir une amélioration notable de la
33
Financement des soins de santé au Maroc
qualité et de l’efficacité des prestations. Le déficit en personnel a été corrigé. Les coûts liés
aux activités sous-traitées ont été maîtrisés.
Cela étant, ce procédé pose plus d’une contrainte. A commencer par l’absence de normes et
de procédures pour le contrôle de qualité et l’évaluation des prestations sous-traitées. Le
manque de professionnalisme chez certains prestataires grève la qualité des services rendus.
Certains personnels chargés d’exécuter ces activités restent peu ou pas formés (nettoyage,
restauration…). Les dépenses, comme celle de la restauration, sont difficilement supportables
par les hôpitaux marocains. Cela s’est traduit les deux dernières années par une baisse du
recours à l’externalisation.
A partir de 2005, une nouvelle expérience a été entamée. Celle-ci concerne les déchets17
hospitaliers au niveau de 4 établissements (CHU de Casa et Fès, le CHP de Kénitra et le
Centre national de transfusion sanguine).
En 2005, le Ministère de la Santé avait fait l’acquisition de 21 broyeurs - stérilisateurs pour le
traitement des déchets médicaux au sein des principaux hôpitaux provinciaux du Maroc,
notamment à Casablanca, Safi, Agadir, Kenitra, Settat, Tanger, Fès, El Jadida…).
De plus, le ministère de la santé s’est engagé dans ce processus en distribuant de nouveaux
stérilisateurs et en créant un budget pour certains hôpitaux. Quant aux décrets d’application de
la loi 28-00 relative à la gestion des déchets et à leur élimination promulguée par dahir n° 106-153 du 30 chaoual 1427 (22 novembre 2006), ils sont en cours de finalisation.
La création de sociétés de traitement de déchet s’avère importante de nos jours, ces dernières
peuvent se doter d’usines ou de stations de collecte, de stérilisation et de destruction. En
attendant, les services médicaux doivent continuer à sensibiliser et à former du personnel pour
trier et collecter les déchets.
Par ailleurs et en attendant l’application de la loi 28-00, qui devrait prendre effet en 2012, la
DHSA continue le traitement des déchets en faisant impliquer des sociétés privées afin que la
sous-traitance des «ordures» se poursuive toujours dans les principales villes. Des guides de
sensibilisation sont toujours distribués dans le corps médical spécialisé.
I.2. Les organismes gérant la couverture médicale
Il s’agit des organismes gestionnaires de l’AMO, des mutuelles et des entreprises
d’assurances. Certains de ces organismes, notamment les mutuelles possédent leur propre
réseau de prestataires de soins (cabinets dentaires, centre de diagnostic, cliniques, maternité,
etc.) et la CNSS (13 polycliniques). De plus, ces organismes font appel à des prestataires
extérieurs pour fournir les services de santé à leurs assurés. Ils assurent donc la fonction de
mise en commun des ressources et d'achat des services de soins de façon « passive » lorsqu'ils
possèdent leur propre réseau de structures de soins et de façon « stratégique » lorsqu'il font
appel à des prestataires de soins extérieurs. La concurrence entre acheteurs et producteurs est
introduite, de sorte que les acheteurs recherchent les meilleurs services au moindre prix et que
les producteurs sont incités à répondre à cette demande.
I.2.1. Description des arrangements liés à la politique d'achat des services de santé par les
systèmes de prépaiement
Conformément aux dispositions de la loi n° 65-00, l'Agence Nationale de l'Assurance Maladie
(ANAM) a conduit dans un premier temps les travaux relatifs à l'établissement le cadre
17
Les hôpitaux marocains produisent chaque année plus de 45 000 tonnes de déchets de toutes sortes :
Seringues, lames de bistouris, plâtres, pansements, scalpels, gants, sondes, fœtus, placentas, fragments
d’organes, …
34
Financement des soins de santé au Maroc
conventionnel type18 ayant servi de base aux conventionsconclues entre les organismes
gestionnaires de l’AMO et les représentants des professionnels de santé publics et privés.
Dès l'entrée en vigueur de l'AMO, les organismes gestionnaires (CNOPS et CNSS), sous
l'égide de l'ANAM, se sont engagés dans un cycle de négociations des conventions nationales
fixant la tarification nationale de référence (TNR) avec les prestataires de soins du secteur
privé. A l'issue de ces négociations, des accords tarifaires ont été conclus sur la base d'une
approche de forfaitisation.
De même, les organismes gestionnaires de l’AMO, sous l'égide de l'ANAM, ont signé une
convention avec les établissements de soins et d'hospitalisation relevant de l’Etat et les CHU
et établissements assimilés.
Ces conventions régissent les relations entres les parties signataires et fixent la tarification
nationale de référence. Elles déterminent plus particulièrement :
•
Les obligations légales et réglementaires à la charge des deux parties
conformément aux textes, ainsi que leurs engagements réciproques ;
•
Les modalités opérationnelles de la mise en œuvre au quotidien des services aux
assurés ;
•
La tarification nationale de référence.
Ces conventions conclues pour une durée de 3 ans et sont renouvelables par tacite
reconduction, peuvent faire l'objet, de modifications par avenant, pour entériner tout accord
intervenu sous l'égide de l'ANAM entre les parties signataires. Ces avenants peuvent porter
aussi bien sur les modalités opérationnelles, que sur le volet tarifaire des actes et prestations.
Les conventions signées sont les suivantes :
•
Convention nationale entre les Organismes Gestionnaires et les biologistes
représentés par le Conseil National de l'Ordre des Médecins, le Conseil National
de l'Ordre des Pharmaciens et le Conseil National de l'Ordre National des
vétérinaires, avec le concours du Conseil des Pharmaciens Biologistes et de la
Chambre Syndicale des Biologistes, signée le 13 Avril 2006 ;
•
Convention nationale entre les Organismes Gestionnaires et les médecins et
établissements de soins du secteur privé représentés par le Conseil National de
l'Ordre des Médecins le concours de l'Association Nationale des Cliniques Privées
et le Syndicat National des Médecins du Secteur Libéral, signée le 28 Juillet 2006 ;
•
Convention nationale entre les Organismes Gestionnaires et les chirurgiens
dentistes représentés par l'Ordre National des Chirurgiens Dentistes représenté par
le Président de la Délégation Spéciale des Chirurgiens Dentistes, signée le 28
Juillet 2006 ;
•
Convention nationale entre les organismes gestionnaires et les établissements de
soins relevant de l'Etat signée le 22 décembre 2006 ;
•
Convention nationale entre les organismes gestionnaires et les Cardiologues
privés ;
18
Arrêté du ministre de la santé n° 830-06 du 21 rabii I 1427 fixant le cadre conventionnel type pour les
conventions nationales à conclure entre les organismes gestionnaires de l’Assurance maladie obligatoire de base
et les conseils nationaux des ordres professionnels des médecins, des chirurgiens dentistes et des biologistes de
secteur privé.
35
Financement des soins de santé au Maroc
•
Convention nationale entre les organismes gestionnaires et les centres hospitaliers
universitaires et établissements de soins assimilés :
•
Les 4 Centres Hospitaliers Universitaires (CHU)
•
L’Hôpital Cheikh Zaid
•
La Ligue des Maladies Cardio-Vasculaires
I.2.2. Mécanismes de contractualisation relatifs au système du tiers payant
En général, les régimes de couverture médicale (organismes gestionnaires de l’AMO,
mutuelles et entreprises d’assurance) adoptent le principe de l’avance des frais par les assurés
et le remboursement de ses frais sur la base de taux de couverture et d’un tarif de
remboursement.
Cependant, ces régimes concluent des conventions de tiers payant avec les prestataires de
soins, notamment en ce qui concerne les hôspitalisations et les soins lourds, afin d’éviter
l’avance des frais par leurs assurés.
Outre les opérateurs publics et privés dans le domaine des prestations de soins, les 13
polycliniques de la CNSS assurent une offre de soins aussi bien au profit des adhérents de
cette caisse qu’au profit des assurés d’autres organismes, à savoir les sociétés mutualistes et
des entreprises d’assurance à travers les conventions de tiers payant conclues avec ces
derniers.
I.3. Les ménages
Les ménages fournissent, en plus des fonds aux régimes d’assurance à travers leur paiement
de primes (en tant que source de financement du système de santé), des fonds pour leur propre
achat de soins de santé (en tant qu’agent de financement du système de santé).
L’achat direct des soins par les ménages concerne soit la totalité des soins nécessaires à leur
état de santé soit d’une partie de ses soins.
La prise en charge du coût des soins est total pour les ménages qui ne disposent pas d’une
couverture médicale et ne sont pas pris en charge dans le cadre du système de soins des
indigents. Il est partiel pour ceux qui bénéficient d’un système de couverture médicale y
compris ceux qui bénéficient de soins fournis aux indigents.
L’achat des soins par les ménages auprès des divers prestataires de soins et fournisseurs de
biens médicaux publics et privés qui opèrent dans le domaine( structures de soins publiques et
privées, polycliniques de la CNSS, œuvres sociales relevant des mutuelles, pharmacies …).
II/ Achat de biens : Le médicament
II.1. Par appels d’offres
Avant 2001, l’achat des biens médicaux par le Ministère de la Santé est effectué par une
multitude de structures : Chaque Direction technique (Population19 et Epidémiologie20) s’est
chargée de l’achat des produits nécessaires aux Programmes de Santé Publique qu’elle gère ;
les Instituts et les Laboratoires Nationaux ont leur système propre ainsi que les CHU ; les
hôpitaux SEGMA effectuaient eux-mêmes leurs achats ; enfin, la Division de
l’Approvisionnement s’est chargée de l’achat groupé des biens médicaux pour les hôpitaux
gérés en Régie et les établissements de soins de santé de base. Suite aux dysfonctionnements
constatés et reconnus qui ont entaché l’application de la politique d’achat des biens médicaux
complètement déconcentrés par les hôpitaux SEGMA, le Ministère de la Santé a adopté
19
20
Exemple : les vaccins et contraceptifs.
Exemple : les produits contre la tuberculose, le sida et les vaccins.
36
Financement des soins de santé au Maroc
durant ces dernières années une politique de centralisation des achats des médicaments et des
dispositifs médicaux.
Le ministère approvisionne les délégations provinciales de la santé (qui elles mêmes
approvisionnent les hôpitaux en régie et centres de santé) et les hôpitaux SEGMA. Ces
hôpitaux, comme tous les services publics, peuvent acheter directement par bon de commande
jusqu’à un plafond de 100 000 DHS21 par ordonnateur et par rubrique (ce qui représente
environ 2,5% de leur budget) et ils le font auprès des grossisteries et des officines. Il s'agit en
principe de produits spécifiques non fournis pas le ministère.
Le ministère envoie aux délégations et hôpitaux les bons de commande en blanc comprenant
la nomenclature22 et les prix indicatifs. Cette nomenclature est modifiée légèrement tous les
ans ou tous les deux ans.
Les prix indicatifs sont les prix antérieurs payés, sauf pour les produits nouveaux pour
lesquels on retient le prix de vente aux grossistes privés. Cette méthode se révèle la meilleure
prévision possible du prix du marché bien que dans certains cas, les prix du marché peuvent
être sensiblement différents.
Après réception des commandes des délégations et des hôpitaux, la Division de
l'Approvisionnement les collationne, les vérifie (conformité de la liste, des prix,
vraisemblance des quantités et non dépassement du crédit) et lance les appels d'offres (AO).
La décision finale de l’AO est en fonction du prix et des autres variables. Jusqu'à maintenant,
une proposition pouvait être rejetée pour prix excessif (supérieur de 30 % au prix indicatif),
mais une circulaire vient d'interdire cette pratique qui n'avait pas de base réglementaire
précise23. Ceci peut rendre l'AO infructueux lorsqu'il y a une seule soumission. Lorsque le
prix d'un fournisseur est très inférieur à celui des concurrents, il est d'abord demandé au
fournisseur de confirmer ce prix. Il est ensuite demandé au fournisseur de justifier ce prix à
travers une facture pro forma du fournisseur étranger du produit ou de la substance active.
Dans le cas où l’AO est infructueux, une relance est effectuée (nouvel appel d'offres). Lorsque
cette relance est infructueuse, le service passe un marché par négociation directe avec un
fournisseur. Il négocie un rabais sur le prix indicatif. La négociation se fait au cours d’une
réunion avec les fournisseurs à laquelle participent plusieurs cadres de la Division de
l'Approvisionnement.
La centralisation des achats en 2001 a permis une baisse des prix d’achats de 33,41 % par
rapport au système antérieur, ce qui a permis d’accroître de 50% les quantités achetées.
Depuis, les prix sont relativement stables. L’analyse détaillée de deux appels d’offres de 2004
montre que le système de mise en concurrence est limité par l’importance des cas où il y a un
seul soumissionnaire : le prix augmente en moyenne pondérée d’un AO à l’autre de 5,81% s’il
y a un seul soumissionnaire, alors qu’ils baissent de 6,37% s’il y en a plusieurs. Cette baisse
est largement liée aux changements de fournisseurs.
La comparaison des prix d’achat avec les prix indicatifs (prix de l’année antérieure ou vente
au secteur privé) montre que les prix d’achat sont inférieurs de 3 à 5% en moyenne, quelque
21 Arrêté du Ministre de la Santé du 25 juin 2001 complétant l’arrêté n°563-01 du 19 Al Kaâda 1421 (13 Février
2001) relatif à la nomination des sous ordonnateurs et de leurs suppléants.
22
La nomenclature comprend 230 médicaments et 200 à 250 dispositifs médicaux. La nomenclature des
médicaments comprend 70% de génériques (médicaments bénéficiant d'au moins deux fournisseurs sur le
marché marocain).
23
L'existence de ces prix excessif parait par ailleurs parfois illégale, car il est interdit de vendre à l'Etat à un prix
supérieur de 5% au prix réglementé (arrêté de septembre 1969 fixant le prix des médicaments). Ces deux critères
peuvent être présents ensemble, mai pas forcément.
37
Financement des soins de santé au Maroc
soit le nombre de soumissionnaire du lot. Il semble que dans la très grande majorité des cas, le
prix de vente au secteur privé (réglementé) serve de référence aux soumissionnaires. Il y a peu
de cas de « guerre des prix » avec des rabais importants.
L’organisation du marché pharmaceutique marocain est tel que le nombre de
soumissionnaires est limité aux fabricants locaux (producteurs ou importateurs) qui sont en
nombre limité (26), et évidement beaucoup moins en moyenne pour chaque produit.
Le nombre de soumissionnaires croit avec la taille des lots (moyenne et médiane): plus un
marché est important, plus il y a de concurrence. Mais le système d’appel d’offres semble peu
efficace pour faire baisser les prix, puisque la baisse de prix obtenue est indépendante du
nombre de soumissionnaires (1, ou au moins 2). Tout se passe, dans la plupart des cas, comme
si le montant proposé est basé sur le prix public des médicaments au Maroc.
II.2. Auprès des officines
La réglementation des prix des médicaments date de la fin des années 60. Cette
réglementation a introduit une distinction dans les modes de fixation des prix des
médicaments fabriqués localement et ceux importés.
Médicaments fabriqués localement :
a) Fixation des prix
C’est l’arrêté n° 465-69 du 19/09/1969 qui détermine les modalités de fixation des prix des
médicaments fabriqués localement. Cet arrêté n’a jamais été révisé, il est basé sur le principe
du cadre de prix. Le système tient compte des différentes composantes qui interviennent dans
le prix de revient industriel. A ce dernier sont ajoutées les taxes et marges pour aboutir au Prix
Public Maroc.
Ce système n’est en fait pas appliqué car les paramètres qui interviennent dans le calcul du
prix de revient industriel sont difficiles à appréhender. De plus le prix étant directement
proportionnel au prix de revient, l’industriel aurait tout intérêt à gonfler celui-ci, par une
augmentation du prix des matières premières ou du coût de la main d’œuvre au détriment
d’une meilleure productivité.
Le prix est en fait fixé par comparaison avec celui des médicaments similaires de formule
quant ils existent et en tenant compte des améliorations galéniques éventuelles et du prix dans
le pays d’origine quand celui-ci est contrôlé.
Une procédure a été récemment mise en place en ce qui concerne les médicaments
génériques. Ainsi, le prix du premier générique qui arrive sur le marché est inférieur de 20 à
30% au prix du médicament princeps. Le prix des génériques suivants est à chaque fois
inférieur de 5% à celui du similaire le moins cher.
b) Révision des prix
La réglementation ne prévoit pas de système de révision des prix des médicaments fabriqués
localement. Différentes révisions ont cependant eu lieu, après avis de la Commission
Interministérielle des Prix (CIP), à des taux variables et sans périodicité déterminée.
Des révisions ponctuelles ont eu lieu également au profit de certains médicaments dont les
prix étaient jugés déficitaires, et ce après présentation de dossiers par les laboratoires et après
avis de la CIP.
Une procédure de révision automatique a été discutée dans le cadre de la CIP. Cette procédure
devait accorder une révision annuelle aux prix des médicaments fabriqués localement. Le taux
38
Financement des soins de santé au Maroc
de cette révision, égale au taux d’inflation diminué d’un facteur correspondant au gain de
productivité devait être accordé en deux tranches.
Médicaments importés :
a) Fixation des prix
L’arrêté du ministre de la santé n° 107-69 du 18/09/1969 relatif à la fixation des prix des
médicaments importés permet de calculer le prix des médicaments importés à partir du prix
FOB (Free On Board) dans le pays d’origine, convertis en dirhams, par l’application d’une
formule mathématique qui tient compte des frais de transport de façon forfaitaire ainsi que des
droits de douanes, des taxes et des marges grossistes et pharmacien d’officine. La marge de
l’importateur est incluse dans le prix FOB. Elle est de 20%.
Cet arrêté a été révisé à 5 reprises par l’introduction notamment de nouveaux coefficients de
calcul pour tenir compte des différentes quotités de droits de douane et de taxes appliquées.
En 1998, le principe de l’alignement des prix des spécialités importées sur celui de leurs
similaires fabriqués localement, quand ils existent, a été introduit. Cette disposition a été
jusque la très peu appliquée.
b) Révision des prix
Le système de révision des prix des spécialités importées est plus simple que celui des
spécialités fabriquées localement puisque la procédure est quasi automatique. La révision
intervient à chaque variation d’un des paramètres entrant dans le calcul : prix FOB, taux de
change, droits et taxes.
Conséquences de la réglementation actuelle :
Par rapport à la France prise comme référence (la majorité des médicaments du marché
marocain sont fabriqués sous licence de laboratoires français ou importés directement de
France), les prix des médicaments sont plus bas en ce qui concerne les produits fabriqués mais
plus élevés pour les produits importés.
Sur 10 ans, les hausses autorisées des prix des médicaments fabriqués au Maroc ont été
inférieures à la moitié du taux d'inflation, alors que les médicaments importés ont vu leurs
prix doubler.
En 2000, la moyenne des prix des médicaments importés était de 48,40 dirhams (en PPM),
supérieure de 35% à celle des produits fabriqués localement.
La part des produits fabriqués qui était d’environ 80% au début des années 90 ne représentait
plus que 72% en 2000 (en valeur).
Force est de constater que :
•
Le système du cadre de prix est dépassé. D’ailleurs celui afférent aux produits
fabriqués localement n’est plus appliqué par l’administration ;
•
Le prix des produits importés est établis à partir du prix dans le pays d’origine, de ce
fait le prix sera dépendant du choix de ce pays laissé aux bons soins de l’importateur
(un prix de cession Suisse sera différent du prix de cession France) ;
•
Le système de révision des prix, souple pour les médicaments importés est plus
complexe et aléatoire pour les médicaments fabriqués ;
•
Le système de fixation des prix des produits fabriqués maintient une grande différence
entre les médicaments anciens et les médicaments récents, dont les prix sont plus
importants. Ceci conduit à l’abandon des premiers au profit des seconds ;
39
Financement des soins de santé au Maroc
•
La réglementation entraîne une disparité entre produits importés et produits fabriqués
au profit des premiers. Depuis le milieu des années 90, on assiste à une augmentation
du pourcentage des produits importés qui ont représenté, en 2000, 28% du chiffre
d’affaires réalisé par l’industrie pharmaceutique.
Deuxième partie : Financement par les régimes et mécanismes de
couverture des soins de santé
Analyse détaillée de l’organisation actuelle des systèmes de prépaiement dans le domaine de
la santé : Description de tous les mécanismes et régimes existants relatifs au financement des
services de santé.
Chapitre 1 : Budget de l’Etat
Section I : Financement du Ministère de la Santé
L’analyse du financement du Ministère de la Santé revêt une grande importance en raison de
son poids dans le système national de santé. Outre son rôle de garant de la santé au Maroc, ce
département est le plus important fournisseur de soins.
Cette section s’intéressera à l’analyse des sources de financement de ses dépenses, à la
classification économique et fonctionnelle de ces mêmes dépenses ainsi qu’à la répartition des
ressources entre les régions.
I.1. Budget du Ministère de la Santé (Niveau, Evolution et Exécution des crédits)
La source principale de financement des activités du Ministère de la Santé est le budget de
l’Etat. Plus des trois-quarts des dépenses du département proviennent du budget général de
l’Etat. Toutefois, cette part a connu une chute assez importante, en passant de 81,3% en
1997/98 à 77,6% en 2001, en raison notamment de l’augmentation de la participation des
ménages au financement des activités des structures de soins du secteur public. Leur part est
passée de 7,4% en 1997/98 à 10,3% en 200124.
Par ailleurs, en dépit des ressources supplémentaires injectées dans le secteur, le budget du
Ministère de la Santé demeure insuffisant : il atteint près de 6 milliards de DHS en 2006 ; soit
moins de 200 DHS par habitant, 5% du budget général de l’Etat et 1,3% du PIB.
Si on doit considérer un département bénéficiant de dotations budgétaires dont l’évolution est
plus rapide que celle du budget de l’Etat et celle du PIB comme un secteur prioritaire, on
pourra sans hésiter qualifier la Santé en tant que véritable priorité de l’Etat. En effet, entre
1997 et 2007, l’évolution de l’indice du budget du Ministère de la Santé fut supérieure à ceux
du budget de l’Etat et du PIB.
Toutefois, l’essentiel de ces augmentations est absorbé par la masse salariale qui constitue
63% des crédits alloués au Ministère de la Santé.
En outre, la structure du budget du Ministère de la Santé reste à optimiser car l’évolution de
l’investissement est plus rapide que celle des dépenses récurrentes nécessaires au maintien de
celui-ci. En plus, il faut noter que les crédits nécessaires à la maintenance et à la réparation ne
constituent que 4% des investissements effectifs (bâtiments, équipements, véhicules…) pour
un même exercice25.
24
Les autres sources de financement des activités du Ministère de la Santé demeurent négligeables et
pratiquement inchangées durant cette période : autres ministères (5%), assurances et mutuelles (3%),
collectivités locales (1,5%) et coopération internationale (1,1%)
25
Si ce taux est très valable pour l’investissement d’une seule année, il demeure très insuffisant pour couvrir les
besoins d’entretien et de maintenance des investissements cumulés durant plusieurs années. Ceci explique, entre
40
Financement des soins de santé au Maroc
Figure 1 : Evolution des indices des différents chapitres du budget du Ministère de la
Santé, 1997/98-2007
En dépit des progrès réalisés à ce niveau, les performances en terme d’exécution des crédits
alloués au Ministère de la Santé demeurent modestes : le taux d’émission des crédits du
« Fonds Spécial de la Pharmacie Centrale » n’a pas dépassé 64% en 2005. Plus encore, le
même taux pour les crédits d’investissement (neufs et reports) a été inférieur à 42%.
Le Ministère de la Santé ne doit pas se contenter d’essayer de régler le problème des marchés
reportés depuis plusieurs années (pour causes diverses) et de pousser les responsables, à
différents niveaux (en n’omettant pas les Centres Hospitaliers Universitaires), à consommer
mieux leurs crédits, mais doit revoir également son approche de programmation.
I.2. Structure des dépenses du Ministère de la Santé
De l’ensemble des crédits budgétaires dépensés par le Ministère de la Santé en 2001, 49%
profitent aux hôpitaux (17% aux CHU et 32% au reste des hôpitaux) contre 37% au réseau de
soins de santé de base (RSSB). Les Instituts et Laboratoires Nationaux (ILN), qui représentent
essentiellement des activités de soutien aux programmes et à la formation, bénéficient de 4%
de ces allocations, soit 3 fois moins que l’Administration Centrale et Locale (10%)26.
Cette répartition a connu un petit changement, entre 1997/98 et 2001, qui a profité
essentiellement aux hôpitaux (CHU et début des projets PFGSS et MEDA) et aux ILN au
détriment des soins de santé de base et de l’administration centrale et provinciale.
A travers l’analyse fonctionnelle des dépenses du Ministère de la Santé, on peut constater
que :
autres (problèmes de gestion, …), la sévérité et la chronicité des pannes et la dégradation rapide du patrimoine
du Ministère de la Santé.
26
Il est vrai que ce pourcentage est assez élevé. Toutefois, il faut préciser que, dans le cadre des programmes
sanitaires et du suivi des activités de soins et de prévention sanitaire, l’encadrement aussi bien au niveau central
que local (administration des programmes sanitaires, Services d’Infrastructures et d’Actions Ambulatoires
Provinciaux, …) demeure important.
41
Financement des soins de santé au Maroc
•
L’Administration bénéficie d’une part très élevée (16,8%) en raison de l’intégration des
administrations des prestataires tels que les hôpitaux et les Instituts et Laboratoires
Nationaux.
•
Les soins ambulatoires (au sens large) ont un poids estimé à 38% contre 37% pour les
soins hospitaliers. Ces pourcentages seraient de 31,7% pour les premiers et 43,3% pour les
seconds si on considérait toutes les prestations externes de l’hôpital comme des soins
hospitaliers.
•
La part des soins ambulatoires, quelle qu’en soit la définition, peut être considérée comme
insuffisante en raison, d’une part, de la grande faiblesse quantitative des activités
complémentaires telle que la prévention sanitaire collective dont le poids ne dépasse pas
4%, et d’autre part, des besoins actuels de la société marocaine en termes de prestations
liées à l’hygiène du milieu, à la santé maternelle et infantile et au traitement des maladies
transmissibles.
•
Les activités relatives à la formation, recherche et enseignement bénéficient de 6% des
ressources mobilisées par le Ministère de la Santé. Il s’agit surtout des salaires des
enseignants et formateurs dans les IFCS et dans les CHU.
Section II : La participation des autres Ministères au financement de la santé
En dehors du paiement des salaires des médecins enseignants par le budget général de l’Etat
via le MES (près de 298 millions de Dirhams), les départements ministériels (hors Ministère
de la Santé) ont dépensé environ 53 millions de Dirhams.
II.1. Sources de financement des autres départements ministériels
Le budget de l’Etat finance les activités sanitaires des départements ministériels à hauteur de
99,95%. Le reste, très dérisoire, est financé par les participations des entreprises privées
(0,05% des ressources).
Tableau 1 : Sources de financement des autres Ministères (hors paiements des salaires
des médecins enseignants), 2001
Sources
Budget du Ministère
Autres Ministères
Entreprises privées
Montants en DHS
Part en %
52 756 504
115 879
24 482
99,73
0,22
0,05
52 896 865
Total
Source : MS/DPRF/SES « Comptes Nationaux de la Santé, 2001 ».
100,00
II.2. Classification économique des dépenses des autres Ministères
L’analyse des dépenses sanitaires des autres départements ministériels, montre une nette
hégémonie de la masse salariale avec environ 59,4% de l’ensemble de ces dépenses. La part
des biens de consommation, hors biens médicaux, est assez importante puisqu’elle atteint
26% des dépenses. Par contre, les immobilisations, quant à elles, ont un poids très faible
puisqu’il n’atteint pas 1% des dépenses des autres ministères.
42
Financement des soins de santé au Maroc
Tableau 2 : Classification économique des dépenses des autres Ministères (hors
paiements des salaires des médecins enseignants), 2001
Types de dépenses
Montants en Dirhams
Médicaments et biens médicaux
13 770 109
Autres biens de consommation
7 130 570
Services
140 361
Immobilisation
437 634
Masse salariale
31 418 191
52 896 865
Total
Source : MS/DPRF/SES « Comptes Nationaux de la Santé, 2001 ».
Parts en %
26,00
13,50
0,30
0,80
59,40
100,00
Si on admettait les paiements des salaires des médecins enseignants par le MES, la masse
salariale représenterait plus de 90% des dépenses des autres Ministères.
Figure 2 : Classification économique des dépenses de santé des autres Ministères, 2001
Masse salariale
59,40%
Médicaments et
biens médicaux
26,03%
Autres biens de
consommation
13,48%
Services
Immobilisation0,27%
0,83%
II.3. Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères
Les dépenses sanitaires des départements ministériels (hors Ministère de la Santé) s’orientent
toujours davantage vers la prévention sanitaire collective que vers les soins prodigués dans les
milieux pénitenciers, scolaires et universitaires.
43
Financement des soins de santé au Maroc
Tableau 3 : Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères (hors
paiements des salaires des médecins enseignants), 2001
Niveaux
Montants en DHS
Prévention sanitaire collective
140 361
Médecine pénitentiaire
37 163 801
Administration
10 868 197
Santé dans le milieu scolaire
1 232 690
Santé dans le milieu universitaire
3 491 815
52 896 865
Total
Source : MS/DPRF/SES « Comptes Nationaux de la Santé, 2001 ».
Part en %
0,27
70,26
20,55
2,33
6,60
100,00
En terme de poids de chaque type d’activités dans les dépenses sanitaires de ces Ministères, la
médecine pénitentiaire est dominante avec un pourcentage atteignant pratiquement 70%
contre seulement 9% pour la santé dans les milieux scolaires et universitaires. Alors que
l’Administration bénéficie d’environ du quart des ressources mobilisées et dépensées par ces
départements.
Figure 3 : Classification fonctionnelle des dépenses de santé des autres Ministères, 2001
Santé universitaire
6,6%
Santé scolaire
2,3%
Prévention sanitaire
collective
0,3%
Administration
20,5%
Médecine
pénitentiaire
70,3%
Section III : Le financement de la santé par les Collectivités Locales
Les missions sanitaires des Collectivités Locales (CL), au travers des activités des Bureaux
d’Hygiène et de la police administrative d’hygiène et de salubrité publique, ont trait
essentiellement à la prévention sanitaire collective en termes d’hygiène et de salubrité
publique.
44
Financement des soins de santé au Maroc
En effet, étant donné leur proximité par rapport à la population et leurs attributions générales
et spécifiques au domaine de la santé27, les CL constituent un acteur stratégique
incontournable dans les décisions concernant le système national de santé. Les CL participent
directement par leur appui aux différentes fonctions, à savoir la prise en charge d’une bonne
partie de la production (promotion de la santé essentiellement), la réalisation et l’entretien des
hôpitaux et des établissements universitaires, des équipements d’intérêt régional, la possibilité
de recours à des conventions pour entreprendre des actions de coopération nécessaire au
développement régional, l’acquisition d’équipements, l’hygiène, etc.
Les ressources propres des CL sont essentiellement fiscales dont une bonne partie est
constituée par les 30% des montants globaux de la TVA collectée au niveau national. Les CL
ont alloué à leurs activités sanitaires un peu plus de 232 millions de Dirhams en 2001, soit une
augmentation annuelle d’un peu plus de 10% durant la période 1997/98 - 2001.
La part des dépenses des CL dans la dépense globale de santé n’a pratiquement pas évolué
durant cette même période ; elle est estimée à 1%.
III.1. Flux financiers entre les CL et les autres institutions
Le montant de 232 millions de Dirhams dépensé par les CL au profit des activités sanitaires
ne bénéficie pas uniquement aux BMH.
L’intérêt accordé par les CL au secteur de la santé se manifeste à travers les flux financiers
transféré aux autres institutions, en nature (personnel, immobilisations, aide logistique…)
pour le Ministère de la Santé et sous forme d’aides financières directes aux ONG versées
principalement dans la prise en charge des personnes atteintes de diabète et celles souffrant
d’insuffisance rénale.
Un peu plus de 100 millions de Dirhams a été transféré aux autres institutions en 2001 contre
environ 30 millions de Dirhams en 1997/98. Ce qui équivaut à une augmentation annuelle de
38% durant cette période. Cette augmentation bénéficie particulièrement aux structures de
soins de santé de base et ONG dont la part a évolué respectivement de 75% et 47% par an
entre 1997/98 et 2001.
Tableau 4 : Flux financiers entre les CL et les autres institutions, 2001, en Dirhams
Institutions
Hôpitaux Publics (MS)
Réseau de Soins de Santé de Base (MS)
Administration locale du MS
Ministère de la Santé (MS)
ONG
Coopération internationale
Flux vers
14 266 023
74 969 879
2 287 541
15 397 801
-
106 921 244
Total
Source : MS/DPRF/SES « Comptes Nationaux de la Santé, 2001 ».
Flux de
13 684 396
4 564 759
18 249 155
En parallèle, les CL bénéficient, à leur tour, des flux financiers des autres institutions qui se
sont élevés à près de 18 millions de Dirhams en 2001. Il s’agit surtout du personnel payé par
le Ministère de la Santé mais travaillant pour le compte des CL ainsi que des aides reçues de
la coopération internationale. Le flux du Ministère de la Santé aux CL a connu une
27
La charte communale 2002 (Loi 78-00) et la régionalisation étaient une occasion pour responsabiliser les CL
sur ces aspects de santé et mobiliser leur participation dans la planification et le financement des soins et un
moyen de redistribution des ressources humaines et financières.
45
Financement des soins de santé au Maroc
augmentation annuelle de 8,7% durant la période 1997/98 - 2001 contre 33,6% pour ceux
provenant de la coopération internationale.
III.2. Classification économique des dépenses des Collectivités Locales
A l’instar de tout le secteur public, les Collectivités Locales consacrent une grande partie de
leurs ressources au paiement de la masse salariale. Pourtant, cette part a connu une
diminution, en passant de 61% en 1997/98 à 58% en 2001 ; soit une diminution annuelle de
1,5%.
Figure 4 : Classification économique des dépenses de santé des Collectivités Locales, 2001
Médicaments
17,1%
Immobilisation
19,4%
Biens médicaux
1,7%
Autres biens de
consommation
3,2%
Services
0,6%
Salaires
58,1%
A l’exception des dépenses en médicaments et en immobilisations, tous les autres postes de
dépenses ont connu une diminution. Seulement, pour ces derniers, la diminution est plus
importante ; elle varie annuellement de 25 à un peu plus de 31%.
Pour les médicaments et les immobilisations, l’évolution des dépenses des Collectivités
Locales a connu un accroissement annuel très important évalué respectivement à 11 et 42%.
III.3. Classification fonctionnelle des dépenses des Collectivités Locales
A l’instar des CNS 1997/98, la structure fonctionnelle des dépenses sanitaires des
Collectivités Locales reflète la vocation première des BMH à savoir, l’hygiène, la prévention
et la salubrité publique. Ceci se traduit par la part importante de la prévention sanitaire
collective qui atteint 39% des dépenses sanitaires des Collectivités Locales en 2001.
Néanmoins, ce poste de dépense a connu une diminution de l’intérêt puisque la part des
dépenses des Collectivités Locales en matière de prévention sanitaire collective était évaluée à
58% en 1997/98.
46
Financement des soins de santé au Maroc
Figure 5 : Classification fonctionnelle des dépenses de santé des Collectivités Locales, 2001
Form/Ens/Rech
0,01%
Administration
34,04%
Soins ambulatoires
21,54%
Soins hospitaliers
5,39%
Prév Sanit
Collective
39,02%
Les dépenses en soins ambulatoires, qui restent essentiellement préventifs, n’ont presque pas
évolué ; ils représentent environ 22% de cette même dépense alors que la part de
l’administration est exorbitante dépassant de loin celle réservé à l’administration au niveau
globale.
Il est à noter que l’implication des Collectivités Locales dans les activités sanitaires est
amenée à évoluer. En effet, le rôle des Collectivités Locales est très important dans
l'accompagnement de la mise en place de l'Initiative Nationale pour le Développement
Humain (INDH) vu la nature de leur niveau le plus proche de la représentation de la
population et la politique de proximité. Ce qui est d'ailleurs l’une des principales nouveautés
de l'esprit de la Charte Communale introduite en 2003.
Dans le même sens, les Collectivités Locales sont appelées à jouer un rôle majeur notamment
en matière de financement, puisqu'elles doivent participer à hauteur de 20% du coût de
l'opération INDH.
Les Collectivités Locales seront également amenées à jouer un rôle très important dans la
mise en œuvre du RAMED. En plus de leur implication dans la procédure administrative
d’identification de la population éligible au régime, la loi 65-00 prévoit le financement dudit
régime principalement par l’Etat et les Collectivités Locales (article 125).
Section IV : Financement des programmes de santé publique et des services de
soins : L’immunisation, la promotion de la santé, …
Parallèlement aux actions de diagnostic et de traitement des maladies, à des actions de
réduction des souffrances et de réhabilitation des incapacités, des actions de promotion de la
santé et de prévention sont généralement menés par le système de soins. Ces actions sont
ciblées et orientées vers :
47
Financement des soins de santé au Maroc
• la population en général au sein de laquelle, les améliorations de santé les plus
significatives s’obtiennent par des actions de santé publique, spécialement celles
induites par l’amélioration de l’accès à l'eau potable, de la nutrition, des conditions
d’habitat et du niveau d’instruction ;
• les groupes vulnérables qui s'exposent à des facteurs de risque particuliers. Ces
groupes doivent être identifiés de manière à cibler à leur intention des programmes
spéciaux de promotion, de prévention, de traitement et de rééducation. Les maladies
pour lesquelles les externalités sont importantes ou dont la prévention dépend des
services publics sont dans une large mesure celles qui touchent les groupes
vulnérables en général et les pauvres en particulier ;
• les patients admis dans les établissements de soins.
Le Ministère de la Santé, à travers son budget, suit une politique de santé publique qui
s’appuie énormément sur les programmes de santé publique (une trentaine) dont les plus
importants sont :
-
Les Programmes de Santé Maternelle et Infantile :
o Planification familiale
o Surveillance de la grossesse et de l’accouchement
o Lutte contre les maladies de carence
o Immunisation
o Lutte contre les maladies diarrhéiques
o Lutte contre les Infections respiratoires aiguës
-
Les Programmes de Prévention Sanitaire Collective :
o Programmes d’hygiène du milieu
o Information Education Communication
-
Le Programme de Santé Mentale et de Lutte contre la Toxicomanie
-
Le Programme des IST-SIDA
-
Autres programmes (diabète, tuberculose, hygiène bucco-dentaire, santé scolaire et
universitaire, …)
Les organismes de coopératon internationale financent aussi certains de ces programmes. En
effet, depuis plus de cinquante ans, les grandes priorités des organismes de coopération
internationale étaient la vaccination, les maladies infectieuses et parasitaires, la malnutrition,
l'hygiène et l'assainissement, les infrastructures sanitaires de base, et le développement ou la
reconstruction des services de santé.
Devant l’ampleur des trois principales pandémies (Sida, tuberculose, paludisme), l’ONU,
conscient que les conséquences du VIH/Sida étaient sans précédent, nécessitant des mesures
de financement exceptionnelles, a mis en place un Fonds multilatéral unique consacré à la
lutte contre ces pandémies.
Par ailleurs, plusieurs ONG (notamment des associations) s’intéressent au système de santé,
en organisant ou en participant à des actions de prévention, de sensibilisation et même de
financement de certains programmes de santé de manière générale (Exemple : lutte contre le
SIDA, le cancer…)ou ciblés au profit de populations ou régions spécifiques.
48
Financement des soins de santé au Maroc
Ces actions sont financés, notamment par :
-
les adhérents à ces associations ;
-
certains organismes nationaux publics et privés ;
-
des ONG internationaux ;
-
des transferts de certains ministères.
Section V : Les formations médicales et paramédicales
V.1. Formation des médecins, des pharmaciens et des chirurgiens dentistes
Via ses facultés de médecine et de pharmacie, crées respectivement en 1962 (Rabat), 1976
(Casablanca) et 1998 (Fès et Marrakech), l’Etat finance la formation de base des médecins,
des pharmaciens et des chirurgiens dentistes.
Ces facultés de médecine et de pharmacie sont encore régies par des textes obsolètes ayant
une incidence négative sensible sur la formation, la recherche et la gestion administrative.
Le nombre d’étudiants en médecine inscrits annuellement dans ces quatre facultés reste fixé à
environ 800 auxquels s’ajoutent 200 médecins par an pour la formation en spécialités.
Par ailleurs, un nombre important d’étudiants marocains en médecine et en pharmacie se
forment actuellement à l’étranger (environ 300 médecins et 700 pharmaciens formés à
l’étranger arriveront annuellement comme offre supplémentaire).
Les études en pharmacie ont démarré en 1986 à la faculté de Rabat. Chaque année 80 à 90
nouveaux pharmaciens sont formés, auxquels s’ajoutent les lauréats formés à l’étranger et
dont le nombre est en augmentation constante (environ 700).
Les facultés de médecine dentaire de Rabat et de Casablanca ont été créées en 1981. Elles
forment environ 80 à 100 chirurgiens-dentistes par an. L’effectif global formé jusqu’à présent
au sein des deux facultés est de 2 106. Les deux Facultés assurent actuellement la formation
des spécialistes et enseignants en médecine dentaire.
Les problèmes qui se posent à la formation de base des médecins, des pharmaciens et des
chirurgiens dentistes se situent essentiellement au niveau du cursus ainsi que des méthodes
d’enseignement, en plus du problème de l’équivalence des diplômes et de la qualité de la
formation dans certaines facultés étrangères.
Quant à la formation des médecins spécialistes, elle souffre également d’un certain nombre de
problèmes liés aux effectifs formés, aux spécialités prioritaires, à la durée de formation, etc.
V.2. Formation du personnel paramédical
Deux types d’établissements, relevant du Ministère de la Santé, composent le dispositif de
formation de base du personnel paramédical : les Instituts de Formation aux Carrières de
Santé (IFCS) au nombre de 9 (Agadir, Casablanca, Fès, Laâyoune, Marrakech, Oujda,
Meknès, Rabat et Tétouan) et qui totalisent une capacité d’accueil de 3 110 stagiaires et les
Instituts de Formation des Techniciens de Santé (IFTS) au nombre de 6 (Béni Mellal, Settat,
Essaouira, Tiznit, Errachidia et Nador) avec une capacité de 120 places chacun.
Au niveau des IFCS, les études sont organisées en 2 cycles :
-
Le 1er cycle est destiné à la formation des Infirmiers Polyvalents, Infirmiers en
Anesthésie-Réanimation, Infirmiers en Psychiatrie, Sages Femmes, Techniciens de
laboratoire, Techniciens de Radiologie, Techniciens d’Hygiène du Milieu,
Kinésithérapeutes, Orthoprothésistes, Orthophonistes, Orthoptistes, Assistantes Sociales,
49
Financement des soins de santé au Maroc
Diététiciens, Préparateurs en Pharmacie ;
-
Le 2ème cycle ouvert dans les IFCS réunissant certains critères en rapport notamment avec
les possibilités d’encadrement offre deux sections de formation : Surveillants des Services
de Santé et Enseignement Paramédical.
Au niveau des IFTS, une seule filière de formation est instituée : infirmier auxiliaire.
Pour le secteur privé, les établissements de formation paramédicale doivent avoir
l’autorisation du Ministère de l’Enseignement Supérieur ou de la Formation Professionnelle
pour leur création. Un avis préalable est demandé au Ministère de la Santé. Ce dernier dispose
aussi d’un droit de regard sur le cursus au cours de la formation.
Par ailleurs, le Ministère de la Santé a signé avec certains établissements de formation
paramédicale privés des conventions de stage pratique dans les structures dudit Ministère au
profit de leurs étudiants. Depuis 1999 à ce jour, 103 conventions ont été signées avec
principalement des établissements spécialisés dans la formation notamment des infirmiers
auxiliaires, des infirmiers polyvalents, des sages-femmes et des kinésithérapeutes.
Cependant, si les établissements publics de formation paramédicale sont financés par le
budget du Ministère de la Santé, le secteur de l’enseignement paramédical privé est
exclusivement financé par les paiements des personnes formées. Cependant, l’absence de
mécanismes de coordination avec ce secteur ne permet pas d’avoir plus d’information sur ce
dernier.
V.3. Formation continue
La formation continue est une composante de la gestion stratégique des ressources humaines.
Le Ministère de la Santé l’a toujours considérée comme une composante essentielle dans la
réflexion pour l’amélioration des performances des ressources humaines.
Dans cette perspective, le Ministère de la Santé a mis en place dès 199028, une stratégie de
décentralisation de la formation continue et a créé un service de formation continue. Il ressort
du constat de la situation actuelle que les principaux dysfonctionnements et contraintes
peuvent se résumer comme suit :
-
Absence d’outils réglementaires, la formation continue n’est pas encore institutionnalisée ;
-
Faiblesse des structures chargées de la formation continue ;
-
Insuffisance des ressources humaines et financières allouées à la formation continue ;
-
Inadaptation des approches, méthodes de formation ;
-
Insuffisance de la documentation et des revues spécialisées ;
-
Limitation de l’accès aux technologies de l’information ;
-
Absence de motivation ;
-
Absence d’organisation de formation diplômante.
28
La stratégie nationale de formation continue a été révisée en 1999 compte tenu de l’émergence de nouvelles
structures et intervenants en matière de formation continue (création de l’INAS en temps que structure de
formation continue, processus de régionalisation et réforme du dispositif de formation de base avec l’apparition
des IFCS leur conférant la mission de formation continue en sus des missions classiques).
50
RAPPORT FINAL
Par Mmes :
- Fatiha KHERBACH
- L. Asma EL ALAMI EL FELLOUSSE
- Novembre 2007 -
Financement des soins de santé au Maroc
Avertissement
Les auteurs sont des cadres du Ministère des
Finances et de la Privatisation et du Ministère de
la Santé marocains. Les données et les opinions
relatées dans ce document n’engagent ni le
département ni le pays auxquels ils appartiennent.
2
Financement des soins de santé au Maroc
TABLE DES MATIERES
AVERTISSEMENT ................................................................................................................... 2
TABLE DES MATIERES ......................................................................................................... 3
LISTES DES TABLEAUX........................................................................................................ 7
LISTES DES GRAPHIQUES.................................................................................................... 8
ACRONYMES........................................................................................................................... 9
RESUME ANALYTIQUE....................................................................................................... 10
INTRODUCTION.................................................................................................................... 16
CHAPITRE PRELIMINAIRE : MATRICE DONNANT UNE VUE D'ENSEMBLE DE
CHAQUE REGIME DE PREPAIEMENT (Y COMPRIS CEUX DE L'ETAT) .................... 21
I/ ETAT .................................................................................................................................. 21
II/ REGIME D’ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE DE BASE (AMO) ..................................... 22
III/ SECTEUR MUTUALISTE ET SECTEUR DES ASSURANCES (ASSURANCE FACULTATIVE : DE
BASE ET COMPLEMENTAIRE).................................................................................................. 24
PREMIERE PARTIE : ANALYSE DES SOUS-FONCTIONS DU FINANCEMENT DU
SYSTEME DE SANTE ........................................................................................................... 26
CHAPITRE 1 : COLLECTE DES FONDS ..................................................................................... 26
I/ de l'Etat, ........................................................................................................................ 26
II/ des employeurs, ........................................................................................................... 27
III/ des ménages, .............................................................................................................. 27
IV/ de la coopération internationale/donateurs. .............................................................. 28
CHAPITRE 2 : MISE EN COMMUN DES FONDS ET MUTUALISATION DES RESSOURCES .............. 29
I/ Mise en commun des fonds et mutualisation des ressources par les mécanismes liés à
l'Etat ................................................................................................................................. 29
II/ Mise en commun des fonds et mutualisation des ressources par les régimes de
couverture de soins de santé ............................................................................................ 30
CHAPITRE 3 : ACHAT DE BIENS ET SERVICES DE SOINS .......................................................... 30
I/ Achat de services de soins ............................................................................................ 30
I.1. Le Ministère de la Santé ........................................................................................ 30
I.1.1. Le réseau des établissements de soins de santé de base................................. 31
I.1.2. Le réseau des hôpitaux.................................................................................... 31
I.2. Les organismes gérant la couverture médicale ...................................................... 34
3
Financement des soins de santé au Maroc
I.2.1. Description des arrangements liés à la politique d'achat des services de santé
par les systèmes de prépaiement .............................................................................. 34
I.2.2. Mécanismes de contractualisation relatifs au système du tiers payant.......... 36
I.3. Les ménages........................................................................................................... 36
II/ Achat de biens : Le médicament.................................................................................. 36
DEUXIEME PARTIE : FINANCEMENT PAR LES REGIMES ET MECANISMES DE
COUVERTURE DES SOINS DE SANTE.............................................................................. 40
CHAPITRE 1 : BUDGET DE L’ETAT ......................................................................................... 40
Section I : Financement du Ministère de la Santé ........................................................... 40
I.1. Budget du Ministère de la Santé (Niveau, Evolution et Exécution des crédits) .... 40
I.2. Structure des dépenses du Ministère de la Santé ................................................... 41
Section II : La participation des autres Ministères au financement de la santé.............. 42
II.1. Sources de financement des autres départements ministériels ............................. 42
II.2. Classification économique des dépenses des autres Ministères ........................... 42
II.3. Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères.......................... 43
Section III : Le financement de la santé par les Collectivités Locales ............................ 44
III.1. Flux financiers entre les CL et les autres institutions.......................................... 45
III.2. Classification économique des dépenses des CL ................................................ 46
III.3. Classification fonctionnelle des dépenses des CL............................................... 46
Section IV : Financement des programmes de santé publique et des services de ........... 47
soins : L’immunisation, la promotion de la santé, … ...................................................... 47
Section V : Les formations médicales et paramédicales .................................................. 49
V.I. Formation des médecins, des pharmaciens et des chirurgiens dentistes............... 49
V.II. Formation du personnel paramédical................................................................... 49
V.3. Formation continue............................................................................................... 50
CHAPITRE 2 : PRISE EN CHARGE DES PERSONNES DEMUNIES ................................................. 51
I/ Par l’Etat ...................................................................................................................... 51
II/ A travers des mutuelles communautaires .................................................................... 53
CHAPITRE 3 : REGIMES DE COUVERTURE MEDICALE ............................................................. 55
Section I : Historique ....................................................................................................... 55
Section II : Etat des lieux ................................................................................................. 57
II.1. L’assurance maladie obligatoire de base (AMO) ................................................. 57
II.1.1. Le régime d'assurance maladie obligatoire de base géré par la CNOPS..... 58
II.1.2. Le régime d'assurance maladie obligatoire de base géré par la CNSS ........ 61
II.2. Couverture facultative .......................................................................................... 63
4
Financement des soins de santé au Maroc
II.2.1. La couverture de base.................................................................................... 63
II.2.2. La couverture complémentaire ...................................................................... 64
Section III : Système de régulation des régimes de couverture médicale........................ 64
III.1. L’Agence Nationale d’Assurance Maladie (ANAM) pour l’AMO .................. 64
III.2. Le Conseil supérieur de la mutualité (CSM) pour le secteur de la mutualité. 67
III.3. Le Conseil consultatif des assurances (CCA) pour le secteur des assurances68
Section IV : Analyse des situations financières des régimes de couverture et leur
évolution ........................................................................................................................... 69
IV.1. La CNOPS ....................................................................................................... 69
IV.2. La CNSS........................................................................................................... 71
IV.3. Les sociétés mutualistes................................................................................... 72
IV.4. Les entreprises d’assurances........................................................................... 73
CHAPITRE 4 : FORCES ET FAIBLESSE DES SYSTEMES DE PREPAIEMENT .................................. 75
I/ En termes de populations couvertes et de consistance des services assurés............. 75
II/ En termes d'équité, de qualité et de disponibilité des services de soins .................. 77
TROISIEME PARTIE : REFORME DES REGIMES ET MECANISMES DE
PREPAIEMENT ...................................................................................................................... 78
CHAPITRE 1 : REFORME DE LA DEPENSE PUBLIQUE ............................................................... 79
CHAPITRE 2 : EXTENSION DE LA COUVERTURE MEDICALE..................................................... 79
I/ Régime d’assistance médicale (RAMED) ..................................................................... 80
II/ L’assurance maladie obligatoire au profit des travailleurs indépendants, les
personnes exerçant une profession libérale et les aides artisans .................................... 86
II.1. Le secteur des assurances ..................................................................................... 87
II.2. Le secteur mutualiste ............................................................................................ 88
II.2.1. Les pharmaciens et professionnels de la santé.............................................. 88
II.2.2. Les artistes..................................................................................................... 88
II.2.3. Les avocats .................................................................................................... 88
III/ L’assurance maladie au profit d’autres catégories ................................................... 89
III.1. Les auxiliaires de l'autorité (Moqqaddems et Chioukhs) .................................... 89
III.2. Les Imams ........................................................................................................... 89
III.3. Les Anciens résistants et anciens membres de l’Armée de libération ................ 90
III.4. Les victimes de violation des droits de l’Homme ............................................... 90
IV/ Population restant à couvrir....................................................................................... 91
IV.1. Les étudiants ....................................................................................................... 91
5
Financement des soins de santé au Maroc
IV.2. Les professionnels du transport (propriétaires de véhicules de transport, titulaires
d’agréments de transport, les chauffeurs, …) .............................................................. 91
IV.3. Les personnes n’exerçant aucune activité et disposant d’un revenu (rentiers,…)
...................................................................................................................................... 91
CONCLUSION ........................................................................................................................ 92
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ................................................................................. 96
ANNEXES ............................................................................................................................... 98
6
Financement des soins de santé au Maroc
LISTES DES TABLEAUX
Tableau 1 : Sources de financement des autres Ministères (hors paiements des salaires des
médecins enseignants), 2001.................................................................................................... 42
Tableau 2 : Classification économique des dépenses des autres Ministères (hors paiements des
salaires des médecins enseignants), 2001 ................................................................................ 43
Tableau 3 : Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères (hors paiements
des salaires des médecins enseignants), 2001 .......................................................................... 44
Tableau 4 : Flux financiers entre les CL et les autres institutions, 2001, ................................ 45
Tableau 5 : Contribution des mutuelles communautaires marocaines aux objectifs de la grille
d’analyse d’Alain Letourmy et Aude Pavy-Letourmy............................................................. 54
Tableau 6 : Population couverte par la CNOPS....................................................................... 59
Tableau 7 : Population couverte par la CNSS.......................................................................... 62
Tableau 8 : Dépenses prévisionnelles de la CNOPS en 2007 ................................................. 70
Tableau 9 : Dépenses de la CNSS en 2006 ............................................................................. 71
Tableau 10 : Evolution de la situation des sociétés mutualistes ............................................. 72
Tableau 11 : Evolution des primes émises par les entreprises d’assurance ............................ 73
Tableau 12 : Evolution des prestations et frais payés ............................................................. 74
Tableau 13 : Evolution de la situation des entreprises d’assurances ....................................... 74
7
Financement des soins de santé au Maroc
LISTES DES GRAPHIQUES
Figure 1 : Evolution des indices des différents chapitres du budget du Ministère de la Santé,
1997/97-2007 ........................................................................................................................... 41
Figure 2 : Classification économique des dépenses de santé des autres Ministères, 2001 ...... 43
Figure 3 : Classification fonctionnelle des dépenses de santé des autres Ministères, 2001.... 44
Figure 4 : Classification économique des dépenses de santé des Collectivités Locales, 2001 46
Figure 5 : Classification fonctionnelle des dépenses de santé des Collectivités Locales, 2001
.................................................................................................................................................. 47
Figure 6 : Evolution de la situation des sociétés mutualistes................................................... 73
Figure 7 : Evolution de la situation des entreprises d’assurances ............................................ 75
8
Financement des soins de santé au Maroc
ACRONYMES
AFD
: Agence Française de Développement
AIEA
: Agence Internationale d’Energie Atomique
ALC
: Affections lourdes et coûteuses
ALD
: Affections de longue durée
AMO
: Assurance Maladie Obligatoire
ANAM
: Agence Nationale d’Assurance Maladie
AO
: Appels d’Offres
BIRD
: Banque Internationale pour la Reconstruction et le Développement
CMB
: Couverture médicale de Base
CHU
: Centre Hospitalier Universitaire
CL
: Collectivités Locales
CMIM
: Caisse Marocaine Interprofessionnelle des Mutuelles
CNOPS
: Caisse Nationale d'Organismes de Prévoyance Sociale
CNSS
: Caisse Nationale de Sécurité Sociale
DAPS
: Direction des Assurances et de la Prévoyance Sociale
EEP
: Entreprises et Etablissements Publics
FMSAR
: Fédération Marocaine des Sociétés d'Assurance et de Réassurance
FMI
: Fonds Mondial International
FNUAP
: Fond des Nations Unies pour le Population
IFCS
: Instituts de Formation aux Carrières de Santé
MFP
: Ministère des Finances et de la Privatisation
NABM
: Nomenclature des Actes de Biologie Médicale
NGAP
: Nomenclature Générale des Actes Professionnels
OMS
: Organisation Mondiale de la Santé
ONG
: Organisations Non Gouvernementales
PIB
: Produit Intérieur Brut
PPM
: Prix Public Maroc
RAMED
: Régime d'Assistance Médicale
RGPH
: Recensement Général de la Population et de l’Habitat
RSSB
: Réseau de Soins de Santé de Base
SEGMA
: Service de l'Etat Géré de Manière Autonome
TNR
: Tarification Nationale de Référence
9
Financement des soins de santé au Maroc
Résumé analytique
Le Maroc est un pays où coexistent une offre de soins publique et une offre privée. De même,
en matière de financement, c’est un système multiple qui comporte un régime d'assurance
maladie obligatoire de base et des mutuelles et entreprises d’assurances privées qui assurent
une couverture médicale de base et/ou complémentaire.
Mutations démographiques, socio-économiques, sanitaires, …
Le système de santé marocain connaît de profondes mutations sur le plan épidémiologique,
démographique et socioéconomique.
L’espérance de vie à la naissance est passé de 48 ans en 1967 à 69,5 ans en 1999 et 70,8 ans
en 2004, avec un écart entre le milieu urbain et le milieu rural.
L’éspérance de vie en bonne santé (ou espérance de vie corrigée de l’état de santé, EVCS) est
à 54,9 ans. Ceci veut dire qu’actuellement un nouveau-né marocain peut espérer vivre près de
55 ans en pleine santé.
Le niveau de mortalité infantile et infanto-juvénile reste relativement élevé, avec des taux
respectifs de 40‰ et 47‰ en 2000 et 2004.
Le taux de mortalité maternelle de 359 à 227 décès maternels pour 100 000 naissances
vivantes entre 1981 et 2003.
D’importantes inégalités sont encore observées au niveau de la répartition des taux de
mortalité maternelle et de mortalité des enfants par milieu de résidence, par niveau de vie et
par région.
En terme de morbidité, les affections transmissibles, périnatales et maternelles continuent à
représenter un poids relativement important dans la charge de morbidité globale avec 46,4%
des Années de Vie Perdues en raison d’un Décès Prématuré (AVDP) et 33,4% des Années de
Vie Corrigées du facteur Invalidité (AVCI). Elle touche davantage les groupes de population
défavorisée.
Les affections non transmissibles dominent la structure de la charge globale de morbidité avec
55,8% des AVCI et 41,2% des AVDP (hypertension artérielle est dominante, maladies
respiratoires et cancers).
Quant aux accidents, les traumatismes et les intoxications, ils constituent le phénomène
émergeant de la morbidité globale avec 10,8% des AVCI et 9,6% des AVDP. Ils représentent
entre 17% et 50% des motifs de consultation au niveau des urgences hospitalières.
Système de santé : offres de soins limitées et besoins en soins insatisfaits
Au Maroc, l’offre de soins est organisé de façon pyramidale, autour de deux secteurs :
le secteur public : il comprend les ressources sanitaires du Ministère de la Santé, des
Forces Armées Royales, des Collectivités Locales et d’autres départements ministériels.
le secteur privé : il est composé de deux sous-ensembles, dont un à but non lucratif qui
regroupe les ressources sanitaires de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS), des
mutuelles, du Croissant Rouge Marocain (CRM), des ONG, etc. ; et le second à but
lucratif, constitué par les ressources sanitaires du secteur libéral, organisées et dirigées à
titre individuel ou en groupement, par des professionnels de santé
Depuis l’indépendance, un important effort a été consenti par l’Etat pour étendre la couverture
sanitaire à l’ensemble du territoire et en même temps réhabiliter ou reconstruire un certain
nombre d’établissements de soins existants. Le même effort a été entrepris pour améliorer
10
Financement des soins de santé au Maroc
l’encadrement du système par les professionnels de la santé nécessaire aux soins et aux
activités de promotion, de prévention et de lutte contre les maladies.
Le Ministère de la Santé constitue le premier prestataire de soins, puisqu’il dispose de 80% de
la capacité litière du pays. Seulement, les services de santé essentiels sont soit inaccessibles à
ceux qui en ont besoin soit sous-utilisés par ceux qui en ont besoin, en raison des obstacles
financiers, sociaux, physiques et géographiques. Alors que la plupart des besoins en soins de
santé non satisfaits se trouvent dans les zones rurales et parmi les plus pauvres, la majorité des
services de santé bien dotées, par des médecins et autres professionnels de la santé se trouvent
dans les grandes villes. Ainsi, les fonds publics ne suivent pas le patient, mais ils vont là où se
trouvent les services de santé et les médecins.
Insuffisance du financement des soins de santé collectif et solidaire
La dépense globale de santé est faible : 59 US$ par habitant et par an et 5% par rapport au
PIB . Sachant que les coûts des biens et services médicaux sont élevés, c’est le recours aux
soins qui reste faible.
La source principale de financement de la santé reste le paiement directs des ménages : 52%,
contre 44% pour le financement collectif de la santé (fiscalité nationale et locale 28% et
assurance maladie 16%) .
Avec 80% de la capacité litière du pays, le Ministère de la Santé ne bénéficie que d’environ
31,4% du financement du système national de santé. De l’ensemble des crédits budgétaires
dépensés par le Ministère de la Santé en 2001, 49% profitent aux hôpitaux (17% aux CHU et
32% au reste des hôpitaux), 37% au réseau de soins de santé de base (RSSB) et 10% à
l’Administration Centrale et Locale.
De l’ensemble des paiements directs des organismes gestionnaires des divers régimes
d’assurance maladie, les hôpitaux publics bénéficient à peine de 6%. La part des cabinets
privés est assez importante (34%) ainsi que celle des cliniques privées (32%).
Parallèlement aux actions de diagnostic et de traitement des maladies et de réhabilitation des
incapacités, des actions de promotion de la santé et de prévention sont généralement menés
par le système de soins.
Le Ministère de la Santé, à travers son budget, suit une politique de santé publique qui
s’appuie énormément sur les programmes de santé publique (une trentaine) dont les plus
importants sont :
-
Les Programmes de Santé Maternelle et Infantile :
-
Les Programmes de Prévention Sanitaire Collective :
-
Le Programme des IST-SIDA
-
Autres programmes (diabète, tuberculose, hygiène bucco-dentaire, santé scolaire et
universitaire,…)
Le Ministère de la Santé, à travers son budget, assure également la prise en charge des
personnes démunies. En principe, tous les malades se présentant comme indigents, quel que
soit leur lieu de résidence et quel que soit le type d’hôpital qui les reçoit (autonome ou en
régie), doivent bénéficier de l’assistance médicale gratuite sur présentation d’un certificat
d’indigence délivré par l’autorité locale.
Les organismes de coopératon internationale financent aussi certains de ces programmes.
L’ONU, a mis en place un Fonds multilatéral consacré à la lutte contre les IST-SIDA .
11
Financement des soins de santé au Maroc
Des ONG (notamment des associations) participent à des actions de prévention, de
sensibilisation et même de financement de certains programmes de santé de manière générale
(Exemple : lutte contre le SIDA, le cancer…) ou ciblés au profit de populations ou régions
spécifiques.
Les autres ministères participent au financement de la santé, à travers leur Budget pour une
part négligeable (environ 53 millions de DHS en 2001).
Les activités sanitaires des Collectivités Locales sont de l’ordre de 1% de la dépense globale
de santé, sous forme de participation en nature (personnel, immobilisations, aide logistique…)
pour le Ministère de la Santé et d’aides financières directes aux ONG. Cette part est appelée à
connaître une augmentation substantielle car les Collectivités Locales seront également
amenées à jouer un rôle très important dans le financement du RAMED.
Transition d’une couverture facultative vers une Couverture médicale obligatoire de
base qui se réalise progressivement
Jusqu’au 18 août 2005, date d’entrée en vigueur de la loi n° 65-00 portant code de la
couverture médicale de base, le Maroc ne connaissait pas de régime d'assurance maladie
obligatoire.
Il a fait le choix de la généralisation de la couverture médicale de base en utilisant les
structures existantes. Le premier acte qui est l'Assurance Maladie Obligatoire de base (AMO)
au profit des salariés actifs et pensionnés des secteurs public et privé avec deux organismes
gestionnaires : la CNOPS et la CNSS ainsi que les autres couvertures médicales ont porté la
population des salariés couverte de 16% à 34%.
L’assurance maladie de base de certains salariés reste aussi du ressort d’autres entités
(mutuelles et entreprises d’assurance), du moins pendant la période transitoire de 5 ans.
A partir de l’année 2006, les sociétés mutualistes sont chargées de deux volets :
- Les sociétés mutualistes composant la CNOPS qui continuent à assurer la gestion de la
couverture médicale complémentaire à l’AMO. Dans ce cadre les sociétés mutualistes sont en
phase d’entreprendre des études actuarielles pour apprécier le niveau de cotisation qui leur
permettrait d’assurer leur équilibre. En parallèle, elles sont chargées de la gestion de certaines
missions de la CNOPS au titre de l’AMO ;
- Les autres sociétés mutualistes continuent à gérer la couverture médicale de base en plus de
la couverture médicale complémentaire. Certaines de ces sociétés mutualistes ont entamé la
réalisation d’études actuarielles pour l’appréciation de leur équilibre, notamment dans le cas
où leurs adhérents basculeraient dans le régime AMO (CNOPS ou CNSS), après la période de
transition prévue par la loi 65-00.
Les entreprises d’assurances dans le cadre des contrats individuels ou de groupe offrent des
couvertures complémentaires du risque maladie, souscrits par des particuliers ou par des
employeurs, en complément des prestations garanties par des couvertures de base (régimes
obligatoires ou contrats d’assurances).
Les niveaux de couverture et les taux de primes varient selon les besoins exprimés par les
assurés. Les contrats en couverture complémentaire prévoient des franchises de prise en
charge, égales aux plafonds prévus par les couvertures de base, ainsi que des plafonds
pouvant atteindre un million de dirhams.
Forces et faiblesse des systèmes de prépaiement
La couverture médicale en vigueur et en cours de mise en œuvre présente un certain nombre
de points forts mais elle souffre également de faiblesses en termes de populations couvertes,
12
Financement des soins de santé au Maroc
de consistance des paniers de soins et en termes d'équité, de qualité et de disponibilité de
l’offre de soins.
- l’instauration de systèmes spécifiques de couverture médicale pour chaque catégorie de
personnes qui prennent en considération ses caractéristiques et notamment sa capacité
contributive, ce qui facilite l’extension de la couverture mais favorise une fragmentation de la
population couverte et l’existence d’une diversité des régimes de couverture avec différents
niveaux de couverture (taux de couverture et panier de soins) ce qui a abouti à un système à
plusieurs vitesses et à l’absence de toute solidarité entre les catégories d’assurés ;
- l’intervention d’opérateurs publics et privés dans le cadre de la couverture médicale crée
une émulation et des synergies entre les intervenants. De même, la création d’un partenariat
entre des régimes de couverture de statut privé avec des prestataires de soins relevant du
secteur public, pourrait contribuer à la mise à niveau de ces structures publiques et la maîtrise
des dépenses de ces régimes ;
- l’absence de toute coordination entre les différents régimes en matière d'affiliation et
d'immatriculation, du système d'information, de communication, etc. ce qui favorise
l’existence d’une fraude des régimes difficilement contrôlable, sachant qu’une partie de la
population marocaine ne bénéficie pas encore d’une couverture médicale actuellement.
- les écarts importants entre les tarifs qui servent de base pour les remboursements des
dossiers maladie et les prix effectivement pratiqués par les prestataires de soins, laisse une
part importance des coûts des prestations à la charge des ménages ;
- La grande carence en termes de disponibilité des services de soins réside dans la
configuration de la carte sanitaire. La mise en place de cette carte, avec une meilleure
répartition des prestataires privés, conjointement à l’amélioration des prestations hospitalières
publiques, va non seulement corriger progressivement ces disparités ou du moins les plus
flagrantes, mais aussi permettre d’irriguer entièrement le territoire national par les ressources
mobilisées par les régimes et mécanismes de prépaiement (AMO, RAMED, Inaya…).
- les dysfonctionnements dont souffrent les établissements de soins publics rendent
problématique la mise en œuvre d’une tarification des actes et d’un financement basé sur la
performance. Ils compliquent également l’élaboration et l’application du contrôle médical par
les régimes d’assurances. Il s’agit de :
-
•
L’image des établissements de soins publics et même certains de ceux du privé
intervenant dans le secteur de la santé est entachée par les carences de gestion, la
persistance de mécanismes de financements parallèles et de formes clandestines de
corruption, d’insuffisance des ressources humaines et de pratiques ne respectant pas
les règles déontologiques ;
•
L’absence de mécanismes rigoureux de contrôle et de régulation ;
•
L’existence de comportements individuels non compatibles avec les exigences
minimales du service public ;
•
L’absence de vision à moyen et long terme et d’une planification stratégique en
matière de ressources humaines (formation et carrière).
L’iniquité d’affectation des ressources financières se manifeste à plusieurs niveaux et
touche principalement le recours (et l’utilisation) aux services de soins publics ainsi que la
répartition des ressources.
13
Financement des soins de santé au Maroc
•
Le recours aux soins :
- La gratuité des soins dans les établissements de soins de santé de base (Dispensaires,
Centres de Santé, Centres spécialisés -Tuberculose-) est acquise à toute la population ;
- Le cadre de prise en charge des personnes démunies souffre de la bureaucratie, de la
non standardisation et de la subjectivité des critères d’éligibilité ;
• La répartition des ressources financières :
- L’absence de critères pertinents et objectifs pour la répartition des crédits entre les
différentes provinces et les divers établissements et services publics ;
- L’absence de programmation unique du budget et de maîtrise des ressources extra
budgétaires ce qui rend difficile de mettre en place des critères standards de répartition
de ces ressources.
Réforme des régimes et mécanismes de prépaiement est en marche
La réforme qui a débuté depuis 2002, jouera un rôle restructurant dans le système de
financement du secteur de santé marocain.
Réforme de la dépense publique
Depuis le lancement par le Gouvernement du chantier de la réforme de la dépense publique,
en vertu de la circulaire 12/2001 du 25 décembre 2001 de Monsieur le Premier Ministre
relative à « l'adaptation de la programmation et de l'exécution du budget de l’Etat dans le
cadre de la déconcentration », le Ministère de la Santé s’est approprié l’ensemble des outils
développés dans le cadre des axes de cette réforme (Globalisation des crédits, Partenariat,
contractualisation et CDMT) et a contribué activement à l’enrichissement des débats et
réflexions y afférents, tout en procédant en interne à une adaptation de certains outils aux
spécificités sectorielles du Ministère.
Extension de la couverture médicale
La réforme du système marocain de la couverture médicale, permettra à tous les citoyens
l'accès aux soins dans des conditions financières favorables et assurera des recettes sûres et
durables aux producteurs des soins publics et privés, en accroissant la part des mécanismes
collectifs dans le financement du système de santé.
L’AMO qui est entrée en vigueur depuis le 18 août 2005 et a commencé à servir les
prestations à partir du début du mois de mars 2007 concerne environ le tiers de la population
marocaine.
Le reste du paysage de la couverture maladie au Maroc s’articule autour de 2 composantes :
•
Le régime d’assistance médicale (RAMED), institué par la loi n° 65-00 précitée, qui
s’adresse aux personnes démunies ou à faible revenu ;
•
Le système de couverture médicale au profit du reste de la population
(principalement les indépendants).
- Le régime d’assistance médicale (RAMED) :
Dans la réforme projetée au Maroc, le RAMED représente le changement institutionnel
majeur dans le financement du système de santé. Le RAMED est donc appelé à participer très
fortement à la restructuration du système national de santé.
14
Financement des soins de santé au Maroc
Le RAMED, constitue le volet assistance ou aide sociale financé par la fiscalité. Il jouera un
rôle appréciable pour éviter l'exclusion des soins d'une partie de la population et le
renforcement de la protection sociale au Maroc.
Il s'agit donc d'un filet social pour des personnes démunies dont la vulnérabilité économique
les maintient hors du système contributif.
Le RAMED dont la mise en place est en cours d’expérimentation dans certaines régions du
Maroc s’adresse à environ 8,5 millions de marocains.
Outre ses principales missions d'encadrement technique de l'assurance maladie obligatoire de
base et de la mise en place des outils de régulation du système, le législateur a confié à
l'Agence Nationale d’Assurance Maladie (ANAM) la gestion des ressources financières
affectées au RAMED.
La logique de progressivité dans la mise en œuvre du RAMED devra se faire avec le maintien
de la gratuité des programmes sanitaires et le renforcement des prestations offertes par les
structures de soins de premier niveau.
Compte tenu d'une part, des délais nécessaires pour la mise en place du RAMED (constitution
des commissions d'identification des populations éligibles, délivrance des cartes d'indigence,
mise en place d’un système d’information etc.) et des possibilités budgétaires offertes d’autre
part, on peut raisonnablement admettre que ce régime atteindra sa vitesse de croisière dans 2 à
3 ans et permettra à terme à toute la population éligible au RAMED (indigents absolus et
relatifs) d'être prise en charge dans les hôpitaux publics.
- L’assurance maladie obligatoire au profit des travailleurs
indépendants, les personnes exerçant une profession libérale
et les aides artisans (Inaya)
L’assurance maladie obligatoire (Inaya) pour les travailleurs indépendants, qui exercent, pour
leur propre compte, une activité génératrice de revenus, quelle que soit la nature de l'activité
ou de revenus, les personnes exerçant une profession libérale et les aides artisans exerçant une
activité dans le secteur de l’artisanat et les membres de leurs familles, concerne une
population estimée à près de 10 millions de personnes.
La loi n° 03-07 qui a instauré l’obligation de disposer d’une couverture médicale auprès de
sociétés d’assurances ou dans le cadre de mutuelles, a également fixé un panier de soins
minimum que toute couverture doit comporter, à savoir :
-
les soins liés à l'hospitalisation et aux interventions chirurgicales ;
les soins liés au suivi des maladies graves ou invalidantes nécessitant des soins de
longue durée ;
les soins relatifs à l'accouchement.
Malgré que la loi n’entrerait en vigueur qu’en 2008, la couverture est en cours de mise en
œuvre par les deux secteurs concernés en partenariat avec les prestataires de soins du secteur
public dans le cadre de conventions de tiers payant selon le système par capitation.
La réflexion actuellement engagée au sujet de cette couverture concerne les modalités de
contrôle du respect de l’obligation et l’organisme qui serait chargé de ce contrôle.
15
Financement des soins de santé au Maroc
Introduction
Le choix du mode d'organisation d'un système de santé, quel que soit le pays, est souvent
ramené à l'alternative Etat/marché concurrentiel.
En réalité les systèmes de santé présentent une double originalité, une diversité considérable
et une autonomie relative par rapport aux systèmes économiques des pays concernés.
Diversité par la part faite au marché, par la centralisation plus ou moins importante du
système, par les caractéristiques de l'offre (publique, privée, mixte), par les modes de
financement et par les modes de recours aux soins (libre ou réglementé).
Autonomie par rapport à l'économie globale puisque les pays occidentaux offrent une palette
complète depuis le système américain libéral et décentralisé jusqu'au système anglais
(scandinave, et des pays de l'Europe du Sud) où l'accès à l'offre est réglementé, le marché
réduit et le financement centralisé.
C'est le degré de centralisation, le choix entre régulation centrale et dynamique
concurrentielle qui fait la différence entre les systèmes de santé effectifs.
L'organisation la plus fréquente consiste en un système hybride ou coexistent une offre
publique et une offre privée et où les systèmes de financement sont mixtes.
C'est le cas de pays comme la France, l'Allemagne, la Belgique, les Pays Bas, la Corée, le
Japon, l'Algérie, la Tunisie, etc.
Les pays qui adoptent ce système organisent une médecine libérale, une hospitalisation mixte
(publique avec le réseau hospitalier, privée avec les cliniques privées) et un système de
financement mixte également où le régime d'assurance maladie obligatoire est complété par
des assurances mutuelles ou privées. Le Maroc s’insère dans cette catégorie de pays.
a. Système de santé au Maroc en bref :
Le système de santé se définit comme l’ensemble des infrastructures, des ressources
(humaines et matérielles) et des actions mobilisées pour assurer la production de soins
préventifs, curatifs, promotionnels et de réhabilitation de la santé de la population.
Ce système est actuellement organisé autour de deux secteurs :
le secteur public : il comprend les ressources sanitaires du Ministère de la Santé, des
Forces Armées Royales, des Collectivités Locales et d’autres départements ministériels.
le secteur privé : il est composé de deux sous-ensembles, dont un à but non lucratif qui
regroupe les ressources sanitaires de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS), des
mutuelles, du Croissant Rouge Marocain (CRM), des ONG, etc. ; et le second à but
lucratif, constitué par les ressources sanitaires du secteur libéral, organisées et dirigées à
titre individuel ou en groupement, par des médecins, des chirurgiens dentistes, des
pharmaciens ou par d’autres professionnels de santé (cabinets de consultations, d’imagerie
médicale, de biologie, de soins et de réhabilitation, de chirurgie dentaire, cliniques
d’hospitalisation, pharmacies et dépôts de médicaments, etc.)
Au Maroc, l’offre de soins est organisée de façon pyramidale selon quatre niveaux de
recours :
- Un niveau de premier recours (ou de première ligne) qui correspond à l’offre de proximité
et qui est représenté par les établissements de soins de santé de base (ESSB) et les cabinets
privés. Dans ce niveau de recours, l’offre publique de soins est organisée selon deux
stratégies : une stratégie fixe où les prestations sont assurées par les ESSB (dispensaire
rural, centre de santé communal avec ou sans module d’accouchement et les hôpitaux
16
Financement des soins de santé au Maroc
locaux) et une stratégie mobile où les prestations sont assurées par des infirmiers itinérants
et des équipes mobiles.
- Un niveau de deuxième recours (ou de deuxième ligne) qui est représenté par les hôpitaux
locaux, les hôpitaux provinciaux ou préfectoraux et les cliniques privées.
- Un niveau de troisième recours qui comprend les hôpitaux régionaux qu’ils soient
généraux ou spécialisés. Certaines cliniques privées spécialisées relèvent également de ce
niveau de recours.
- Un niveau de quatrième recours qui est représenté par les centres hospitaliers universitaires
(CHU).
Depuis l’indépendance, un important effort a été consenti par l’Etat pour étendre la couverture
sanitaire à l’ensemble du territoire et en même temps réhabiliter ou reconstruire un certain
nombre d’établissements de soins existants. Le même effort a été entrepris pour améliorer
l’encadrement du système par les professionnels de la santé nécessaire aux soins et aux
activités de promotion, de prévention et de lutte contre les maladies.
Cependant, en dépit des efforts déployés par le secteur public et le développement rapide du
secteur privé, la couverture sanitaire de la population connaît toujours les insuffisances
suivantes :
• Couverture sanitaire quantitativement modeste. A titre illustratif, la capacité litière
nationale est de près de 37 000 lits1 (81% dans le secteur public et 19% dans le privé)2.
Pour le réseau hospitalier, le ratio est de 9 lits pour 10 000 habitants. Ce ration reste
faible comparativement à des pays à développement équivalent qui ont des ratios
proches ou supérieurs à 20 lits pour 10 000 habitants.
• Grandes disparités entre les milieux urbain et rural, entre les régions mais aussi à
l’intérieur de celles-ci.
• Dans les villes, les quartiers périurbains sur lesquels ont été appliqués les critères de
programmation de l’urbain, malgré leur contexte socio-économique défavorable et
leur développement rapide et non contrôlé, sont défavorisés en terme de couverture
par les établissements de soins de santé de base (ESSB)3. Ces déséquilibres se sont
accentués avec le ciblage fait par des projets financés en faveur des provinces les plus
démunies. Malheureusement, les ESSB construits dans ce cadre restent souvent fermés
par défaut de ressources humaines4.
• La répartition de l’offre de soins privée (cliniques, cabinets de consultation et de
diagnostic, pharmaciens, chirurgiens dentistes et soins paramédicaux) sur l’ensemble
du territoire accuse un important déséquilibre entre milieu urbain et rural et entres les
régions. En 2005, on observe un ratio de 1 cabinet médical pour 3 047 habitants en
milieu urbain contre un cabinet pour 59 561 habitants en milieu rural. De plus, cette
offre se trouve concentrée dans les grandes agglomérations urbaines. En effet, 52%
des cliniques se trouvent dans les grandes villes avec plus de 48% de la capacité litière
totale des cliniques.
• Les faiblesses du Plan d’Extension de la Couverture Sanitaire (PECS, outil de
1
Ce chiffre comprend aussi les lits existants dans les établissements de soins de santé de base.
DPRF, Offre de soins, mars 2006.
3
Le milieu rural a été particulièrement favorisé puisque, la desserte habitants par ESSB a été réduite de quatre
fois en passant de 1 ESSB pour 27 000 habitants en 1960 à 1 ESSB pour 7 164 en 2005, tandis qu’en milieu
urbain, la desserte est passée de 1 pour 36 900 en 1960 à 1 pour 25 319 en 2005.
4
Du fait d’un déséquilibre entre la programmation des constructions et l’affectation des ressources humaines.
2
17
Financement des soins de santé au Maroc
planification temporelle et spatiale de l’offre publique de soins) et l’absence d’un
cadre légal de régulation (Carte Sanitaire) expliquent, en partie, la persistance de ces
problèmes.
• Le système de soins connaît des cloisonnements d’ordre fonctionnel et technique entre
les niveaux ambulatoire et hospitalier. A titre illustratif, l’hôpital local ne joue pas son
rôle en tant que structure intermédiaire entre l’hôpital provincial et les ESSB en raison
de la non fonctionnalité des plateaux techniques et l’absence d’équipes médicales et
paramédicales conséquentes.
Par ailleurs, parmi les ressources nécessaires pour la santé, les ressources humaines occupent
une place de choix.
La problématique liée aux ressources humaines est marquée par :
L’insuffisance notoire en personnel de santé particulièrement les médecins, les sagesfemmes et les infirmiers ;
L’insuffisance en terme de capacité de formation et de recrutement par rapport aux
besoins ; capacité de formation ; Médecins ; 800/an et 1 000 infirmiers dont 150 pour
les services de santé des Forces Armées Royales et 50 dans le cadre de la coopération
internationale ; faible possibilité de recrutement (nombre de postes ouverts par an
insuffisant aggravé par la suppression des postes vacants en raison des départs à la
retraite) ;
Les besoins pressants dans certaines spécialités médicales telles que l’anesthésie, la
gynécologie obstétrique, la chirurgie générale, la pédiatrie et la psychiatrie ainsi que
l’apparition de nouveaux besoins tels que la gériatrie, la cancérologie et la
néphrologie.
La mauvaise répartition spatiale de la plupart des spécialités dont la concentration est
évidente dans les grands centres urbains notamment à Casablanca, Rabat, Kénitra,
Marrakech, Agadir et Tanger, (environ 51% des spécialistes exercent dans ces
provinces).
b. Description des principaux indicateurs et leur tendance : socio-économiques,
sanitaires, démographiques, dépenses de santé, …
Le système de santé marocain connaît de profondes mutations. En effet, les multiples
bouleversements observés - épidémiologiques, démographiques, socioéconomiques, …nécessitent des adaptations permanentes.
Depuis plusieurs décennies, les plans de développement sanitaire ont focalisé leurs
interventions, principalement sur la réduction du niveau de mortalité. Les programmes de
santé maternelle et infantile (planification familiale, vaccinations, surveillance de la grossesse
et de l’accouchement, etc.), de lutte et de prévention contre les maladies transmissibles
attestent des efforts entrepris. Mais globalement, il faut imputer l’amélioration des indicateurs
sanitaires nationaux à l’extension de la couverture sanitaire par les secteurs public et privé
(hôpitaux publics, centres de santé, cliniques et cabinets privés, officines, etc.) à l'ensemble du
territoire.
Parmi les indicateurs servant à mesurer l’état de santé, l’espérance de vie à la naissance
(EVN), la mortalité des enfants et maternelle ont été les plus utilisés jusqu’à maintenant.
L’espérance de vie à la naissance :
Durant les trente dernières années, le citoyen marocain a gagné plus de 20 années d’EVN. En
18
Financement des soins de santé au Maroc
effet, cet indicateur est passé de 48 ans en 1967 à 69,5 ans en 1999 et 70,8 ans en 20045.
Cependant, l’analyse de l’EVN par milieu de résidence (ensemble des sexes) montre un
élargissement de l’écart entre le milieu urbain et le milieu rural qui est passé de 2,9 ans en
1967 à 9,3 ans en 1987. Ce phénomène s’explique par la forte réduction de la mortalité
infantile qu’a connue le milieu urbain, d’une part, et par l’accélération de l’urbanisation,
d’autre part. L’écart s’est ensuite amenuisé pour s’établir à 6 ans en 1999.
En termes d’espérance de vie en bonne santé (ou espérance de vie corrigée de l’état de santé,
EVCS), le Maroc est à 54,9 ans. Ceci veut dire qu’actuellement un nouveau-né marocain peut
espérer vivre près de 55 ans en pleine santé contre 58,5 ans en Jordanie, 69,4 ans en Belgique
et 70 ans au Canada.
La mortalité :
Le niveau de mortalité infantile et infanto-juvénile, quoiqu’en amélioration, reste relativement
élevé, avec des taux respectifs de 40‰ et 47‰ en 2000 et 2004. A titre de comparaison, des
pays voisins ont des taux de mortalité infantile plus faibles : la Tunisie (26,2‰), la Jordanie
(31,3‰), l’Egypte (29,1‰) et la Syrie (24‰). Dans les pays de l’OCDE, ce taux est environ
dix fois moins important avec des valeurs de l’ordre de 4,9‰ en Espagne, 4,3‰ en France,
3,4‰ en Suède…
En dépit d’un recul du taux de mortalité maternelle de 359 à 227 décès maternels pour
100 000 naissances vivantes entre 1981 et 2003, ce dernier reste alarmant. Comparé à d’autres
pays similaires, ce taux paraît très élevé. Il est de 180 en Syrie, de 170 en Tunisie et de 150 en
Jordanie.
D’importantes inégalités sont encore observées au niveau de la répartition des taux de
mortalité maternelle et de mortalité des enfants par milieu de résidence, par niveau de vie et
par région.
L’évolution de la morbidité :
La morbidité liée aux affections transmissibles, périnatales et maternelles continue à
représenter un poids relativement important dans la charge de morbidité globale avec 46,4%
des Années de Vie Perdues en raison d’un Décès Prématuré (AVDP) et 33,4% des Années de
Vie Corrigées du facteur Invalidité (AVCI). Elle touche davantage les groupes de population
défavorisée.
Si quelques maladies cibles du programme d’immunisation (poliomyélite, diphtérie, rougeole,
etc.) et d’autres programmes sanitaires (paludisme, bilharziose, …) sont éliminés ou en voie
d’éradication, il n’en est pas de même pour d’autres qui continuent à constituer une menace. Il
s’agit particulièrement des infections respiratoires aiguës, de la Tuberculose et surtout du
VIH-SIDA.
Les affections non transmissibles dominent la structure de la charge globale de morbidité avec
55,8% des AVCI et 41,2% des AVDP. Il s’agit particulièrement des maladies cardiovasculaires (où l’hypertension artérielle est dominante), des maladies respiratoires et des
cancers.
Les accidents, traumatismes et intoxications constituent le phénomène émergeant de la
morbidité globale avec 10,8% des AVCI et 9,6% des AVDP. Ils représentent entre 17% et
50% des motifs de consultation au niveau des urgences hospitalières.
5
Les tendances de l’espérance de vie à la naissance sont contenues dans le document « Tendances futures ENV
TU 2004-2025 ». Elles sont issues du RGPH de 2004.
19
Financement des soins de santé au Maroc
Ces éléments confirment la transition épidémiologique et les nombreux défis à relever. En
effet, si certains problèmes sont en voie de résolution, d’autres plus récents, appellent des
mesures devant être intégrés dans une vaste réforme.
Les principaux déterminants :
L’amélioration de l’état de santé des populations est un objectif de société qui repose sur une
forte collaboration intersectorielle et une grande mobilisation sociale. Le Ministère de la
Santé intervient à travers l’organisation du système de soins qui n’est qu’un des déterminants
de la santé. Des secteurs comme l’eau potable, l’assainissement, l’habitat, l’éducation, le
développement économique … ont un impact considérable sur la santé. Si ces questions, en
amont, ne sont pas résolues, les difficultés resteront grandes pour réussir l’amélioration du
niveau de santé de la population.
Le retard pris dans la mise en place des infrastructures de base (eau potable, assainissement,
routes, électricité), dans la scolarisation et la lutte contre l’analphabétisme, dans la politique
environnementale et dans la lutte contre le logement insalubre a eu fatalement des
répercussions négatives sur l’état de santé de la population marocaine. Cette situation est
exacerbée par l’évolution défavorable de quelques indicateurs macroéconomiques (taux de
chômage, taux de pauvreté et de vulnérabilité économique) et le maintien au même niveau
d’autres indicateurs tels que le PIB per capita et le pouvoir d’achat des ménages.
Cependant, quel que soit l’effort déployé par le système de soins, l’amélioration du niveau de
santé et la réponse aux attentes de la population passe essentiellement par une amélioration
des principaux déterminants tels que l’assainissement de base, la généralisation de l’accès à
l’eau potable, la résorption de l’habitat insalubre, le désenclavement des zones éloignées et
marginalisées, la lutte contre l’analphabétisme …
La dépense de santé :
La dépense globale de santé est faible : 59 US$ par habitant et par an (contre plus de 100 US$
pour les pays économiquement similaires) et 5% par rapport au PIB (contre 6,4% à 12,2%
dans ces pays). Sachant que les coûts des biens et services médicaux sont élevés, ceci veut
dire que ce ne sont pas les prix qui sont faibles, mais plutôt le recours aux soins
La source principale de financement de la santé reste le paiement directs des ménages : 52%,
contre 44% pour le financement collectif de la santé (fiscalité nationale et locale 28% et
assurance maladie 16%)6 .
Les ressources mobilisées par le système national de santé sont consacrées, pour une bonne
part, aux médicaments. En effet, le système national de santé consacre plus de 36% à l’achat
de médicaments et biens médicaux en tant que bien de consommation finale par le patient.
Le poids, assez faible, des soins ambulatoires, qui représente 33% des dépenses du système
national de santé est exacerbé par la modicité de celui de la prévention sanitaire collective
(Contrôle de la qualité de l’eau potable, Information, éducation et communication, …). Les
dépenses de cette dernière atteignent à peine 2,0% de la dépense globale de santé.
Par ailleurs, le Ministère de la Santé, qui constitue le premier prestataire de soins, puisqu’il
dispose de 80% de la capacité litière du pays, ne bénéficie que d’environ 31,4% du
financement du système national de santé. 49% profitent aux hôpitaux contre 37% au réseau
de soins de santé de base (RSSB). Les Instituts et Laboratoires Nationaux, qui représentent
essentiellement des activités de soutien au réseau de soins de santé de base et à la formation,
6
Ministère de la Santé / Direction de la Planification et des Ressources Financières, Les Comptes Nationaux de
la Santé 2001, 2005.
20
Financement des soins de santé au Maroc
ne bénéficient que de 4% de ces allocations, beaucoup moins que l’Administration Centrale et
Locale (10%).
Cependant, les hôpitaux publics bénéficient à peine de 6% de l’ensemble des paiements
directs des organismes gestionnaires des divers régimes d’assurance maladie. La part des
cabinets privés est assez importante (34%) ainsi que celle des cliniques privées (32%).
Par ailleurs, la part des paiements directs des ménages (net de remboursements des assurances
et mutuelles), a connu une diminution en passant de 54% en 1997/98 à 52% en 2001. Alors
que le financement collectif (fiscal et contributif) est passé de 41% à 44% sur la même
période ; ceci étant dû essentiellement à l’augmentation du budget alloué au Ministère de la
Santé.
La couverture médicale de base est parmi les réponses apportées par le Maroc pour améliorer
les indicateurs sociaux dans le domaine de la santé.
Chapitre préliminaire : Matrice donnant une vue d'ensemble de chaque
régime de prépaiement (y compris ceux de l'Etat)
I/ Etat
Ministère de la Santé
Population couverte
•
•
•
Prestations couvertes
•
•
•
•
•
•
Collectivités locales
La
population
en
général.
Les
groupes
vulnérables
qui
s'exposent
à
des
facteurs
de
risque
particuliers.
Les patients admis dans
les établissements de
soins.
Une trentaine de
programmes de santé
publique ;
Hospitalisation ;
Consultations
médicales et
paramédicales ;
Analyses médicaux et
examens radiologiques,
Soins dentaires ;
Formation / Recherche
/ Enseignement
•
•
•
Etudiants
Universitaires
Prisonniers
•
•
Médecine
scolaire
Médecine
universitaire
Médecine
pénitentiaire
• Ecoles
• Universités
• Prisons
Gratuite
Prévention sanitaire
collective en termes
d’hygiène et de salubrité
publique :
• La prise en charge d’une
bonne partie de la
population (promotion
de la santé
essentiellement) ;
• La réalisation et
l’entretien des hôpitaux
et des établissements
universitaires ;
• L’hygiène ;
• etc.
Bureau Municipaux
d’Hygiène
Lieu des soins
•
•
RSSB
Hôpitaux
Tarification
•
Gratuite au niveau du
RSSB
Tarification fixée par
arrêté pour les hôpitaux
•
Autres Ministères
•
•
•
La
population
en
général.
Les groupes vulnérables
qui s'exposent à des
facteurs
de
risque
particuliers.
Gratuite
21
Financement des soins de santé au Maroc
II/ Régime d’assurance maladie obligatoire de base (AMO)
Population couverte
Prestations
couvertes
AMO (SECTEUR PUBLIC)
AMO (SECTEUR PRIVE)
Géré par la CNOPS
Géré par la CNSS
- Les fonctionnaires, les agents
temporaires, occasionnels, journaliers et
contractuels de l’Etat, les magistrats, les
personnels d’encadrement et de rang des
Forces Auxiliaires, le corps des
administrateurs
du
ministère
de
l’intérieur, ainsi que le personnel des
collectivités locales, des établissements
publics et des personnes morales de droit
public et leurs ayants droit.
- les personnes titulaires de pensions de
retraite, de vieillesse, d’invalidité ou
d’ayants cause et leurs ayants droit.
REMBOURSEMENT OU PRISE EN CHARGE
EN TIERS PAYANT DES FRAIS DE SOINS
CURATIFS,
PREVENTIFS
ET
DE
REHABILITATION
RELATIFS
AUX
PRESTATIONS SUIVANTES :
- soins préventifs et curatifs liés aux
programmes prioritaires entrant dans le
cadre de la politique sanitaire de l’Etat ;
- actes de médecine générale et de
spécialités médicales et chirurgicales ;
- soins relatifs au suivi de la grossesse,
à l’accouchement et ses suites ;
- soins liés à l’hospitalisation et aux
interventions chirurgicales y compris les
actes de chirurgie réparatrice ;
- analyses de biologie médicale ;
- radiologie et imagerie médicale ;
- explorations fonctionnelles ;
- médicaments
admis
au
remboursement ;
- poches de sang humain et dérivés
sanguins ;
- dispositifs médicaux et implants
nécessaires aux différents actes médicaux
et chirurgicaux ;
- appareils de prothèse et d’orthèse
médicales admis au remboursement ;
- lunetterie médicale ;
- soins bucco-dentaires ;
- orthodontie pour les enfants ;
- actes de rééducation fonctionnelle et
de kinésithérapie ;
- actes paramédicaux.
- Les personnes assujetties au régime de
sécurité sociale et leurs ayants droit.
- Les personnes titulaires de pensions de
retraite, de vieillesse, d’invalidité ou
d’ayants cause et leurs ayants droit.
REMBOURSEMENT
OU PRISE EN
CHARGE EN TIERS PAYANT DES FRAIS
RELATIFS :
1.
en ce qui concerne les ALD et
ALC, aux prestations suivantes
qu’elles soient dispensées à titre
ambulatoire ou dans le cadre
d’une hospitalisation :
- actes de médecine générale et de
spécialités
médicales
et
chirurgicales ;
- analyses de biologie médicale ;
- radiologie et imagerie médicale ;
- explorations fonctionnelles ;
- hospitalisation ;
- médicaments
admis
au
remboursement ;
- sang et ses dérivés labiles ;
- soins bucco-dentaires ;
- dispositifs médicaux et implants
nécessaires aux différents actes
médicaux et chirurgicaux ;
- actes de rééducation fonctionnelle
et de kinésithérapie ;
- actes paramédicaux.
- appareils de prothèse et d’orthèse
médicales admis au remboursement ;
- lunetterie médicale.
2.
En ce qui concerne l’enfant
dont l’âge est inférieur à 12 ans,
à l’ensemble des prestations
définies à l’article 7 de la loi n°
65-00
(cf.
prestations
AMO/CNOPS) ;
3.
En ce qui concerne le suivi de
la grossesse, à l’accouchement
et ses suites, aux actes
22
Financement des soins de santé au Maroc
AMO (SECTEUR PUBLIC)
AMO (SECTEUR PRIVE)
Géré par la CNOPS
Géré par la CNSS
médicaux et chirurgicaux tels
qu’ils sont définis à la NGAP et
la
NABM
ainsi
qu’aux
médicaments
admis
au
remboursement, au sang et ses
dérivés labiles, aux actes
paramédicaux et, le cas échéant,
aux actes de rééducation
fonctionnelle
et
de
kinésithérapie ;
4.
Lieux des soins
Taux de prise en
charge ou de
remboursement
Libre choix
En
ce
qui
concerne
l’hospitalisation, à l’ensemble
des prestations et soins rendus
dans ce cadre y compris les
actes de chirurgie réparatrice.
Libre choix
- 80% de la TNR pour les actes de
médecine générale et de spécialités
médicales
et
chirurgicales,
actes
médicaux, de rééducation fonctionnelle et
de kinésithérapie délivrés à titre
ambulatoire ainsi que pour les soins
bucco-dentaires ;
- 90% de la TNR pour les soins liés à
l’hospitalisation et aux interventions
chirurgicales y compris les actes de
chirurgie réparatrice et le sang et ses
dérivés labiles. Ce taux est porté à 100%
lorsque les prestations sont rendues dans
les hôpitaux publics et les services
sanitaires relevant de l’Etat ;
- 70% du PPM pour les médicaments ;
- 70% de la TNR pour toutes les
prestations prises en charge. Ce taux
est porté à 90% pour les ALD et
ALC, lorsque les prestations y
afférentes sont dispensées dans les
hôpitaux publics, les établissements
publics de santé et les services
sanitaires relevant de l’Etat.
Au forfait pour la lunetterie médicale, les
dispositifs médicaux et implants nécessaires
aux actes médicaux et chirurgicaux, appareils
de prothèse et d’orthèse médicales,
orthodontie pour les enfants.
Ticket modérateur
Plafonds
Primes
- Pour les ALD, la part restant à la charge
de l’assuré ne peut être supérieure 10%de
la TNR.
-
30%
- Pour les ALC, l’exonération est totale
- 10% pour les ALD et ALC, lorsque les
prestations y afférentes sont dispensées
dans
les
hôpitaux
publics,
les
établissements publics de santé et les
services sanitaires de l’Etat
Pas de plafonds
Pas de plafonds
- Salariés : 5% de l’ensemble des
rémunérations visées à l’article 106 de la
loi n° 65-00 (dont 50% à la charge de
l’employeur) ;
- Pensionnés : 2,5% du montant global
des pensions de base.
- Salariés : 4% de l’ensemble des
rémunérations visées à l’article 19 du
dahir relatif au régime de la sécurité
sociale (dont 50% à la charge de
l’employeur)
+ 1,5% de la
rémunération brute mensuelle à la
charge exclusive de l’employeur ;
23
Financement des soins de santé au Maroc
AMO (SECTEUR PUBLIC)
AMO (SECTEUR PRIVE)
Géré par la CNOPS
Géré par la CNSS
Min : 70 DHS - Max : 400 DHS
- Assurance volontaire : 5% du dernier
salaire ayant servi de base du calcul des
dernières cotisations et contributions au
RCAR.
- Marins pêcheurs :
o 1,2% du produit brut de la vente
du poisson pêché sur les chalutiers ;
o 1,5% du produit brut de la vente
du poisson pêché sur les sardiniers
et les palangriers ;
- Pensionnés : 4% du montant global
des pensions de base ;
- Assurance volontaire : 4% de la
rémunération ayant servi de base au
calcul de la dernière cotisation
obligatoire au titre de ladite
assurance.
Périodicité
Paiement mensuel
Paiement mensuel
Exclusions
-
Interventions
de
chirurgie
esthétique, cures thermales, acupuncture,
mésothérapie,
thalassothérapie,
homéopathie et prestations dispensées
dans le cadre de la médecine dite douce ;
Interventions de chirurgie esthétique,
cures
thermales,
acupuncture,
mésothérapie,
thalassothérapie,
homéopathie et prestations dispensées
dans le cadre de la médecine dite douce ;
-
Soins inhérents aux accidents du travail
et meladies professionnelles .
- Soins inhérents aux accidents du travail
et meladies professionnelles .
Maximum six (6) mois
Maximum six (6) mois
Délai de
remboursement des
dossiers
Maximum trois (3) mois
Maximum trois (3) mois
Délai de paiement
des prestataires de
soins
Maximum six (6) mois
Maximum six (6) mois
-
-
Période de stage
Conventions
-
TNR
Tiers payant
-
TNR
Tiers payant
III/ Secteur mutualiste et secteur des assurances (Assurance facultative : de base
et complémentaire)
SECTEUR MUTUALISTE
Population couverte
- Les fonctionnaires, les agents
temporaires, occasionnels, journaliers et
contractuels de l’Etat, les magistrats, les
personnels d’encadrement et de rang des
Forces Auxiliaires, le corps des
administrateurs
du
ministère
de
l’intérieur, ainsi que le personnel des
collectivités locales, des établissements
publics et des personnes morales de droit
public et leurs ayants droit ;
- certains salariés d’entreprises privées ;
- les personnes titulaires de pensions de
SECTEUR DES ASSURANCES
- les salariés du secteur privé, les agents
de certains établissements publics, les
personnes exerçant une profession
libérale.
24
Financement des soins de santé au Maroc
SECTEUR MUTUALISTE
retraite, de vieillesse, d’invalidité ou
d’ayants cause et leurs ayants droit.
REMBOURSEMENT OU PRISE EN CHARGE
EN TIERS PAYANT DES FRAIS DES :
- actes de médecine générale et de
spécialités médicales et chirurgicales ;
- soins relatifs au suivi de la grossesse,
à l’accouchement et ses suites ;
- soins liés à l’hospitalisation et aux
interventions chirurgicales y compris les
actes de chirurgie réparatrice ;
- analyses de biologie médicale ;
- radiologie et imagerie médicale ;
- explorations fonctionnelles ;
- médicaments et biens médicaux ;
- appareils de prothèse et d’orthèse
médicales ;
- lunetterie médicale ;
- soins bucco-dentaires ;
- actes de rééducation fonctionnelle et
de kinésithérapie ;
- actes paramédicaux.
Prestations
couvertes
Lieux des soins
Taux de prise en
charge ou de
remboursement
Plafonds
SECTEUR DES ASSURANCES
REMBOURSEMENT
OU PRISE EN
CHARGE EN TIERS PAYANT DES FRAIS
DES :
- actes de médecine générale et de
spécialités
médicales
et
chirurgicales ;
- soins relatifs au suivi de la
grossesse, à l’accouchement et ses
suites ;
- soins liés à l’hospitalisation et
aux interventions chirurgicales y
compris les actes de chirurgie
réparatrice ;
- analyses de biologie médicale ;
- radiologie et imagerie médicale ;
- explorations fonctionnelles ;
- médicaments et biens médicaux ;
- appareils de prothèse et d’orthèse
médicales ;
- lunetterie médicale ;
- soins bucco-dentaires ;
- actes de rééducation fonctionnelle
et de kinésithérapie ;
- actes paramédicaux.
Libre choix
Libre choix
-
-
90% d’un tarif de responsabilité fixé par
la société mutualiste ou par l’union pour
celle qui en dispose
Pas de plafonds
- En fonction des salaires : en général
autour de 5% pour la couverture de base
et 1% pour la complémentaire
Primes
Périodicité
Paiement mensuel
Exclusions
-
Interventions
de
chirurgie
esthétique, cures thermales, acupuncture,
mésothérapie,
thalassothérapie,
homéopathie et prestations dispensées
dans le cadre de la médecine dite douce.
varie de 70 à 90 % des frais engagés
par les assurés, selon les contrats sur
la base du choix du souscripteur.
-
plafond général annuel pouvant
atteindre un million de DHS
- des sous plafonds pour certaines
prestations (lunettes, dentition,
rééducation, …).
- en fonction des salaires ou montant
forfaitaire sui dépend du niveau de
couverture
souhaitée
par
les
souscripteurs de contrats.
Paiement trimestriel ou mensuel
-
-
-
Interventions
de
chirurgie
esthétique,
cures
thermales,
acupuncture,
mésothérapie,
thalassothérapie, homéopathie et
prestations dispensées dans le cadre
de la médecine dite douce ;
Soins afférents aux accidents de la
circulation et aux accidents du
travail ;
Les maladies antérieures à la
souscription ;
25
Financement des soins de santé au Maroc
SECTEUR MUTUALISTE
SECTEUR DES ASSURANCES
-
Les personnes dépassant un certains
âge, généralement 60 ans.
Période de stage
Maximum six (6) mois et un ans pour certains
soins
Maximum six (6) mois
Délai de
remboursement des
dossiers
Variable selon la société et en moyenne 6
mois
- Maximum trois (3) mois
-
-
Conventions
Tarif de responsabilité
Tiers payant
Frais engagés
Tiers payant
Première partie : Analyse des sous-fonctions du financement du système de
santé
Le financement du système de santé comporte trois fonctions essentielles et
interdépendantes : la collecte des fonds, la mise en commun des ressources et l’achat ou la
prestation des services.
Chapitre 1 : Collecte des fonds
Au Maroc, le système de santé fait intervenir le secteur public et le secteur privé au niveau
des sources de financement. Les sources publiques des soins et des services de santé
proviennent généralement d’allocations budgétaires au titre des recettes générales tandis que
le financement privé comprend les paiement des ménages, les employeurs (entreprises
privées, CL, Etat et Offices), …
I/ de l'Etat,
Le rôle de l’Etat dans le secteur de la santé se justifie par les échecs du marché à financer,
consommer et assurer les services de soins de santé.
En effet, lorsque les avantages sociaux dérivés d’une activité donnée sont plus importantes
que les avantages individuels, les populations auront tendance à sous-investir dans ces
services ou à les sous-consommer et l’Etat a, dès lors, un rôle à jouer pour en garantir des
niveaux socialement souhaitables. La vaccination et le traitement des maladies transmissibles
sont deux activités sanitaires de ce type.
Par ailleurs, le rôle de l’Etat est aussi d’assurer des Biens Publics. C’est-à-dire des biens ou
services que le marché ne peut offrir. Ceci veut dire également qu’il n’est pas opportun (car
coûteux et périlleux) d’empêcher la consommation de ce bien et service. L’existence de biens
publics tels que l’air pur et l’eau salubre, l’assainissement, la recherche médicale, l’hygiène
de l’environnement et les activités de promotion sanitaire justifient un financement public.
La principale source de financement public est l’imposition (les impôts directs et les impôts
indirects). Dans ce cadre, la loi de finances est l’instrument essentiel qui détermine le montant
et l’affectation des ressources et des charges de l’Etat ; le bloc des recettes et celui des
dépenses sont séparés, il est impossible d’affecter telles recettes a telles dépenses (Règle de
non affectation). Par exemple, il est impossible d’affecter des recettes des droits de
consommation d’alcool et de tabac aux dépenses sanitaires7.
7
Cette règle connaît des exceptions :
26
Financement des soins de santé au Maroc
Le budget de l’Etat n’est autre que la loi de finances annuelle et la part du budget du
Ministère de la Santé dans ce budget est dictée par la politique du Gouvernement et les
contraintes macroéconomiques qui s’imposent à l’economie nationale.
Le budget du Ministère de la Santé a connu son apogée durant les années1960-19648 suite à la
conférence d’Avril 1959 sous la présidence de feu SM le roi MOHAMED V qui a mis en
évidence la responsabilité de l’Etat en matière de santé publique.
A partir de 1968, les principales priorités du Gouvernement étaient la rentabilité économique
et financière à travers le développement agricole, industriel et touristique au dépens des
secteurs sociaux. Le budget du Ministère de la Santé a connu le niveau le plus bas en 1975.
Ces restrictions budgétaires dans le secteur social ont été maintenu jusqu’en 1993 dans le
cadre du plan d’ajustement structurel en concertation avec les bailleurs de fonds
internationaux qui a pour objetif le redressement des finances publiques et le retour aux
équilibres fondamentaux.
Dès la sortie de la période d’ajustement, l’Etat s’est engagé dans plusieurs chantiers de
modernisation et de réformes. La prise en compte de la problèmatique sociale s’est traduite
par l’augmentation de l’investissement dans le secteur social. La politique sanitaire durant
cette période a renoué définitivement avec les grands principes de la conférence nationale sur
la santé.
II/ des employeurs,
Agissant comme source de financement, les employeurs font plusieurs sortes de paiements
pour le compte de leurs employés. Il s’agit de dépenses de l’employeur pour acheter une
couverture d’assurance maladie à ses employés et aux personnes à leur charge. Ces paiements
sont de deux types :
-
des cotisations patronales qui sont versées par les employeurs directement aux
organismes assurant la couverture maladie (caisses internes, mutuelles et entreprises
d’assurances) ;
-
des subventions octroyées par certains employeurs (y compris l’Etat employeur) et
versées directement aux organismes assurant la couverture maladie concernés ;
-
des participations des employeurs à la résorption des déficits dégagés par les
polycliniques appartenant à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) par
l’affectation d’une partie des excédents dégagés par le régime des Allocations
Familiales géré par cette caisse et dont le financement est à la charge exclusive des
entreprises privées.
III/ des ménages,
Les cotisations des employés aux régimes de couverture médicale et d’assurance maladie
constituent une source de financement des soins de santé à la charge des ménages.
•
Les fonds de concours : ces fonds qui sont versés par des personnes morales ou physiques pour concourir
(participer) avec ceux de l’Etat pour réaliser des projets d’intérêt général, sont bien affectés c’est-à-dire qu’il
faut respecter la volonté des parties versantes pour la réalisation du projet.
• Les budgets annexes : car ces budgets annexes comportent des recettes bien affectées à des dépenses bien
précises. « les recettes de la R.T.M doivent être affectées pour le développement de l’espace audio-visuel
Marocain ».
8
Au début de cette période, l’environnement économique était favorable à l’investissement suite à
l’augmentation du prix du Phosphate. L’économie marocaine a connu une période de forte croissance (5,7%).
27
Financement des soins de santé au Maroc
Les cotisations salariales sont souvent précomptées à la source par les employeurs et versées
directement aux organismes assurant la couverture maladie en même temps que les cotisations
patronales.
Le montant des cotisations et la clé de partage entre employeurs et salariés sont fixés par voie
réglementaire, statutairement ou contractuellement.
La participation des ménages au financement sont aussi les paiements directs pour des soins et
services de santé soit pour la totalité des coûts des soins soit sous forme de ticket modérateur
(tout ce qui n’est pas pris en charge par les régimes de couverture médicale), ce qui contribue
au recouvrement d’une partie des coûts financiers des prestations publiques et privées.
IV/ de la coopération internationale/donateurs.
Les ressources de financement à travers la coopération internationale sont généralement
orientées vers le Gouvernement et les ONG. Elles servent à financer les investissements et les
charges récurrentes du secteur de santé public.
Parallèlement aux autres sources de financement, le financement externe peut être
extrêmement variable d’une année à l’autre, parce qu’ilest souvent lié à des projets
spécifiques. Il constitue un mécanisme à court terme visant à satisfaire les besoins médicaux
essentiels et pressants et à développer les infrastructures essentielles au maintien du système
de santé à long terme. Il ne constiue pas une solution à long terme pour la création de revenus
et ne peut garantir la pérennité financière à terme du système de santé.
Les sources externes sont sous deux formes : les emprunts et les dons internationaux,
bilatéraux et multilatéraux.
Les emprunts :
Il s’agit principalement des emprunts consentis par la Banque Mondiale9 et la Banque
Européenne d’Investissement.
Les besoins de financement du programme d’investissement du Maroc excèdent ses
ressources. Ces ressources provenant principalement des impôts ne couvrent que 77% des
besoins de financement du programme total d’investissement. Le reste (23%) du programme
d’investissement sont couverts par des bailleurs de fonds, dont les emprunts de la Banque
Mondiale avec 11%, et quelques emprunts nationaux.
Comme source complémentaire de financement, la BEI prend généralement en charge environ
1/3 du coût d’un projet et au maximum 50% de ce coût.
Ces fonds sont entièrement intégrés dans le budget général de l’Etat ou dans celui d’un
secteur partculier.
Cependant, malgré l’importance que revêt ce type de financement, ils imposent un fardeau de
poids aux générations futures et alourdissent la conditionalité macro-économique et
sectorielle, étant donné que les emprunts doivent être remboursés,. Ils s’inscrivent dans une
logique de conditionnalité sur les instruments qui servent à appuyer techniquement la
réalisation des objectifs du Gouvernement.
9
La Banque Internationale pour la reconstruction et le Développement (BIRD), communément appelée Banque
Mondiale, est, avec le FMI, le second pilier des institutions financières internationales.
28
Financement des soins de santé au Maroc
Les dons :
Plusieurs pays donateurs et organisations internationales participent activement au
financement des activités sanitaires et des travaux connexes dont essentiellement l’OMS, le
FNUAP et l’UNICEF.
Le financement de la coopération bilatérale et multilatérale au profit de la santé a connu une
baisse remarquable, due essentiellement au retrait de l’USAID des activités dans le domaine
sanitaire et son orientation vers d’autres secteurs tels que l’éducation et la promotion de la
petite et moyenne entreprise.
Afin de diversifier les activités de coopération, le Ministère de la Santé a développé des
relations de coopération avec d’autres organismes tels que l’AFD, l’AIEA, le Fonds Mondial,
etc.
Cette nouvelle forme de coopération permet de responsabiliser le Ministère de la Santé à
travers sa contribution (en coûts partagés) au financement des programmes de coopération. A
titre d’exemple, dans le programme de coopération Ministère de la Santé - FNUAP pour la
période 2002-2006, le montant de la contribution du Ministère de la Santé s’élève à
1 000 000$US dont 150 000 $US pour la première année. L’AIEA, pour sa part, a exigé, en
2005, que le Ministère de la Santé contribue à raison de 5% du montant global du projet.
Pour l’OMS, les allocations budgétaires affectées au Maroc, comme aux autres pays,
comprennent deux parties : le budget régulier, fondé sur le barème des quotes-parts des
contributions des membres et membres associés de l’Organisation des Nations Unies, et les
fonds des contributions volontaires10 provenant de divers partenaires11 et orientés vers des
programmes prioritaires (Surveillance, prévention et prise en charge des maladies
chroniques ; Santé mentale et toxicomanie ; Tabagisme ; Grossesse sans risques ;
VIH/SID…).
Chapitre 2 : Mise en commun des fonds et mutualisation des ressources
I/ Mise en commun des fonds et mutualisation des ressources par les mécanismes
liés à l'Etat
La mise en commun des ressources consiste à accumuler et à gérer les revenus obtenus du
prépaiement de manière que le risque de paiement des soins de santé soit réparti entre tous les
membres du groupe et non pas assumé par chacun des cotisants. La mise en commun des
ressources est généralement appelée « fonction d’assurance », que les gens soient affiliés à
une caisse (volontairement ou d’office) ou que le financement se fasse par l’impôt.
La gestion des ressources mobilisées est l’affaire de plusieurs entités ou institution
intermédiaire de mise en commun des fonds : Ministère de la Santé, les assureurs, les
mutuelles, …
Au Maroc, en 2001, le financement collectif de la santé à travers des mécanismes solidaires
(au sens large) ne concerne que 44% de la dépense globale de santé ; les ressources fiscales
nationales et locales ne sont à l’origine que de 28% des dépenses globales de santé, alors que
l'assurance maladie représente à peine 16% de ces mêmes dépenses.
10
Eu égard à l’incertitude persistante quant au versement des contributions dues par les États membres, une
importante proportion des ressources financières de l’OMS provient des contributions volontaires. En effet, les
deux tiers du budget programme de l’OMS sont financés par des contributions volontaires des Etats Membres et
d’autres partenaires.
11
Les Gouvernements, les autres institutions des Nations Unies, les organisations non gouvernementales (ONG)
et le secteur privé.
29
Financement des soins de santé au Maroc
La part la plus importante demeure celle des paiements directs des ménages (52%).
Dans le cas de la contribution financière des ménages, où le patient paie directement et
intégralement ou partiellement ses soins aux prestataires de services, il n’y a aucune mise en
commun des ressources ni aucun partage du risque entre les usagers.
Donc la mutualisation des ressources est assurée par les différents régimes de couverture
médicale et les départements ministériels et les collectvités locales.
Par ailleurs, de nombreux départements ministériels sont des prestataires de soins et des
agents actifs de la prévention sanitaire collective. Il s’agit notamment du :
-
Ministère de l’Education Nationale : santé dans le milieu scolaire ;
-
Ministère de l’Enseignement Supérieur : santé dans le milieu universitaire et paiement des
salaires des médecins enseignants travaillant pour le compte du Ministère de la Santé ;
-
Ministère de la Justice : Médecine pénitentiaire ;
D’autres départements interviennent dans le domaine sanitaire, notamment les Forces Armées
Royales et la Protection Civile, mais, comme indiqué précédemment, il n’a pas été possible de
disposer des données de ces dernières afin d’appréhender, même grossièrement, leurs
dépenses de santé.
II/ Mise en commun des fonds et mutualisation des ressources par les régimes de
couverture de soins de santé
Compte tenu de l’éclatement de la couverture médicale, assurée par une diversité
d’organismes, la mise en commun et la mutualisation s’opère au sein de chaque entité.
Les primes ou cotisations collectées par les organismes gestionnaires de l’AMO, les mutuelles
et les entreprises d’assurances sont gérées par ces entités selon les techniques de l’assurance
par répartition, à travers la mutualisation des risques. En fait, la totalité des cotisations ou
primes reçues par un régime, une mutuelle ou une entreprise d’assurances servent au paiement
par chaque régime, mutuelle ou entreprise de l’ensemble des prestations servies à ses assurés
et de ses frais de gestion.
Chapitre 3 : Achat de biens et services de soins
Une fois les ressources mises en commun, des services de santé sont ensuite achetés auprès
des divers producteurs de soins (publics et privés), pour faire face aux besoins de santé de la
population, soit directement par les ménages, soit par les organismes chargés de la mise en
commun des ressources.
La composante « achat de prestations de soins » fait partie intégrante du financement de la
santé puisque le mode de paiement va agir sur le comportement du producteur de soins et du
malade et donc sur les coûts des soins, leur quantité, leur qualité, l'équité,… et donc in fine
sur le financement.
I/ Achat de services de soins
I.1. Le Ministère de la Santé
Celui-ci est à la tête d’un vaste réseau de prestataires publics organisé en service national de
santé et qui dessert l’ensemble de la population. Le Ministère de la Santé assure alors l'achat
« passif » des prestations puisque celui-ci se fait au sein du même organisme donc sans mise
en concurrence des producteurs de soins. En effet, la majorité de ses ressources budgétaires
du Ministère de la Santé est utilisée pour l’achat et la distribution de fournitures aux structures
30
Financement des soins de santé au Maroc
périphériques dans toutes les provinces du pays, mais certaines sont aussi utilisées pour
l’approvisionnement des services au niveau central.
I.1.1. Le réseau des établissements de soins de santé de base
Les prestations dispensées dans les établissements de soins de base (soins préventifs, la
consultation de médecine générale, le suivi de la maternité et de l’enfant, …) sont assurées
gratuitement.
D’une manière générale, les centres de santé ne gèrent pas directement le budget. Ils sont
informés des montants qui leurs sont accordés en matière d’achat de fournitures de bureau et
font leur commande à concurrence du montant alloué et ce à partir d’une liste standard. Les
achats sont effectués à partir de la province et reçoivent une dotation non valorisée.
Ces formations ne connaissent pas les montants alloués pour la consommation de l’eau, de
l’électricité et du téléphone. Il en est de même pour les rubriques qui concernent le chauffage,
le gaz, …
I.1.2. Le réseau des hôpitaux
Les structures hôspitalières du Ministère de la Santé sont destinés à dispenser les prestations
de diagnostic et de soins (consultations, analyses, hospitalisations, …) aux malades.
Les modalités de rémunération des services et prestations rendus par les hôpitaux et services
relevant du Ministère de la Santé sont fixées par le Décret n° 2-99-80 du 12 hijja 1419 (30
mars 1999)12 relatif à la fixation des prix de remboursement de la journée d'hospitalisation et
des honoraires médicaux et chirurgicaux dans les formations de l'Etat.
Selon ce décret, pour les malades soignés dans les services de médecine et de chirurgie, la
tarification à l'acte se traduit par la sommation :
-
des honoraires médicaux et chirurgicaux calculés en fonction des actes médicaux, de
chirurgie, de radiologie, d'imagerie médicale et d'exploration fonctionnelle ou de biologie
qui leur ont été dispensés au cours de leur séjour à l'hôpital ;
-
du montant total du prix des journées d'hospitalisation calculé sur la base de la durée de
séjour selon la catégorie de la chambre ;
-
du prix des médicaments coûteux administrés au malade durant son séjour lorsque le
montant global dépasse le seuil fixé par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et
des finances ;
-
du prix des séances de rééducation.
Toutefois, sont exonérées totalement ou partiellement du paiement des tarifs :
1. Les personnes dont les capacités contributives ne leur permettent pas de supporter la
totalité ou une partie des frais des prestations, sur fourniture d’un certificat
d’indigence ;
Les critères et les procédures d'identification de ces personnes seront fixés par arrêté
conjoint du ministre chargé de la santé, du ministre chargé de l'intérieur et du Ministre
Chargé des Finances dans le cadre du RAMED ;
2. Les personnes bénéficiant de la gratuité des soins et de l'hospitalisation en vertu d'une
disposition légale.
12
Bulletin officiel n° 4682 du 28 hija 1419 (15 avril 1999).
31
Financement des soins de santé au Maroc
Les maladies faisant l'objet de programmes sanitaires et figurant sur une liste établie par
arrêté13 du ministre chargé de la santé peuvent donner également lieu à exonération.
La détermination des frais dus par les malades hospitalisés s'effectue soit au forfait journalier
seul, soit au forfait journalier majoré, soit à l'acte.
Les honoraires médicaux et chirurgicaux couvrent les actes de médecine, de chirurgie, de
biologie médicale, de radiologie, d'imagerie médicale, d'exploration fonctionnelle et de
rééducation fonctionnelle, calculés sur la base de la nomenclature des actes professionnels des
médecins, chirurgiens dentistes, sages femmes et auxiliaires médicaux et de la nomenclature
des actes de biologie médicale fixées par arrêtés du Ministre de la Santé.
Le calcul des honoraires s'effectue au moyen des lettres clés K (actes de chirurgie et de
spécialité), Z (actes de radiologie), B (actes de biologie médicale), D (actes dentaires) et
AMM (actes de kinésithérapie), AMO (actes d'orthophonie), AMY (actes d'orthoptie).
Chaque lettre clé est dotée d'un coefficient tel que prévu dans les nomenclatures des actes. Les
honoraires sont le produit du coefficient de l'acte indiqué à la nomenclature par le montant de
la valeur attribuée à la lettre clé.
Toutefois, lorsque les actes médicaux effectués ne dépassent pas B 120 et Z 50, leurs tarifs
sont inclus dans le forfait de la journée d'hospitalisation et le forfait chirurgical.
Les tarifs des actes, services et prestations rendus par des hôpitaux et services relevant du
Ministère de la Santé pourront être révisés par arrêté conjoint des ministres chargés de la
santé et des finances.
Si, dans le secteur privé, la tarification des actes et des services, fixée par un arrêté du
Ministère de la Santé de 1984, est dépassée, non respectée et ne constitue plus une référence,
celle du secteur public a été revue, en 200414, pour les hôpitaux publics, suite notamment à la
détermination des coûts de production (étude 2001) et, en 1998, pour les Centre
Hospitaliers15. En effet, la réforme hospitalière prévoyait, en matière de recouvrement et de
financement, notamment une nouvelle tarification et une amélioration de la facturation, des
moyens de recouvrement efficaces et surtout un bon rapport qualité/prix.
Il est à noter que dans le cadre de cette réforme hospitalière, le modèle de gestion financière et
comptable a décrit au niveau des fonctions de la gestion des ressources financière, les
processus qui permettent d’assurer la gestion des revenus16. Ces processus doivent, entre
autres :
-
assurer la facturation et la comptabilisation de l’intégralité de ces revenus quel que soit
leurs sources ou leurs formes (numéraire ou nature).
-
uniformiser la tarification des prestations de services pour tous les clients (individus,
mutuelles, compagnies d’assurance, etc.).
13
Arrêté du ministre de la santé n° 2284-05 du 4 chaoual 1426 (7 novembre 2005) fixant la liste des maladies
donnant lieu à exonération de la rémunération des services et prestations rendus par les hôpitaux et services
relevant du ministère de la santé.
14
Arrêté conjoint du Ministre de la Santé et du Ministre des Finances et de la Privatisation n° 10-04 du 3 Safar
1425 (25/03/2004) fixant les tarifs des services et prestations rendus par les hôpitaux et services relevant du
Ministère de la Santé.
15
Arrêté du Ministre des Affaires Sociales n° 221-98 du 30 ramadan 1418 (29 janvier 1998) fixant les tarifs des
actes et prestations rendus par les Centres hospitaliers.
16
Ministère de la Santé, Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoire, « Réforme hospitalière :
Restructuration de la gestion financière et comptable dans les hôpitaux publics marocains », décembre 2004,
Rabat.
32
Financement des soins de santé au Maroc
Avec l’entrée en vigueur de la nouvelle tarification, le montant des recettes des SEGMA a
dépassé 184 MDH en 2004 contre 71 MDH réalisés en 1999/2000.
De plus, en 2006 des conventions ont été signées sous l’égide de l’ANAM, entre les
organismes gestionnaires de l’AMO et les établissements de soins publics, afin de définir les
tarifications et les autres mesures de régulation.
En mars 2007, et suite à la signature de la convention avec les Centres Hospitaliers
Universitaires, il s’est avéré nécessaire de réviser la lettre clé B servant de calcul des examens
de biologie à travers la publication d’un arrêté n° 630-07 du 18 safar 1428 modifiant et
complétant l’arrêté n°10-04 du 3safar 1428 (25 mars 2004) fixant les tarifs des services et
prestations rendus par les hôpitaux et services relevant du Ministère de la Santé. (BO n° 5536
du 21 juin 2007).
En effet, la plupart des actes courants de biologie figurant dans la nomenclature de biologie
médicale de 2005 ont connu une augmentation pouvant atteindre le double ou le triple de la
cotation de 1977.
Cette augmentation a nécessité par conséquent une révision de la lettre clé B contenue dans
l’arrêté du Ministère des Affaires Sociales n° 221-98 du 30 Ramadan 1418 (29 Janvier 1998)
fixant les tarifs des actes et prestations rendus par les Centres Hospitaliers, et ce afin de
drainer plus de patients vers les hôpitaux publics qui risquent, en maintenant l’ancien tarif, de
privilégier le recours au secteur privé.
Par ailleurs, conformément à l’article 19 de loi 65-00, les tarifs conventionnels ne peuvent
être inférieurs à ceux fixés par voie réglementaire.
I.1.3 Externalisation
Au Maroc, l'externalisation est devenue une démarche managériale souvent pratiquée par les
hôpitaux. La sous-traitance, comme premier degré de l'externalisation, touche des fonctions
logistiques et de soutien, permettant aux institutions de se concentrer sur leurs fonctions de
base à savoir assurer aux malades une bonne qualité de soins.
Les premières activités sous-traitées n’ont véritablement commencé que dans les années 90.
Cela, bien que des services aient été externalisés bien avant (exemple de la centrale thermique
du CHU Avicenne de Rabat). Ces activités ont d’abord concerné les fonctions hôtelières des
hôpitaux. Les activités de nettoyage ont été externalisées au niveau du Centre hospitalier
provincial (CHP) de Tanger en 1993, suivies trois ans après par la sous-traitance du buandage
au CHP d’Agadir en 1996. En 2004, 63% des activités de gardiennage des 52 CHP gérés de
manière autonome (CHP SEGMA) que compte le Maroc étaient cédées au privé. Ceci, au
même titre que 50% des opérations de nettoyage, 41% en matière de restauration et 19% des
activités de buandage. Le tout, pour des dépenses totales avoisinant 51 millions de DH. Ce
montant représente 16% du budget global (hors salaires du personnel), de l’ordre de 305
millions de DH, accordé en 2006 aux CHP SEGMA.
Ceci a été rendu possible notamment à travers l’introduction, en 2002, d’une circulaire du
Ministre de la Santé incitant les hôpitaux à externaliser certaines activités. Les premiers
exemples de contrats de prescriptions spéciales (CPS-types) pour la sous-traitance dans ces
domaines ont été élaborés à cette date. Il s’agit de contrats régissant les rapports entre
établissements hospitaliers et prestataires de services. Les volets concernant la formation, les
admissions aux hôpitaux ou encore la gestion des ressources humaines ne sont cependant pas
encore concernés par cette tendance.
Les résultats n’ont néanmoins pas tardé à suivre. Une enquête menée par le ministère de la
Santé au niveau de 46 CHP SEGMA en 2004 a fait ressortir une amélioration notable de la
33
Financement des soins de santé au Maroc
qualité et de l’efficacité des prestations. Le déficit en personnel a été corrigé. Les coûts liés
aux activités sous-traitées ont été maîtrisés.
Cela étant, ce procédé pose plus d’une contrainte. A commencer par l’absence de normes et
de procédures pour le contrôle de qualité et l’évaluation des prestations sous-traitées. Le
manque de professionnalisme chez certains prestataires grève la qualité des services rendus.
Certains personnels chargés d’exécuter ces activités restent peu ou pas formés (nettoyage,
restauration…). Les dépenses, comme celle de la restauration, sont difficilement supportables
par les hôpitaux marocains. Cela s’est traduit les deux dernières années par une baisse du
recours à l’externalisation.
A partir de 2005, une nouvelle expérience a été entamée. Celle-ci concerne les déchets17
hospitaliers au niveau de 4 établissements (CHU de Casa et Fès, le CHP de Kénitra et le
Centre national de transfusion sanguine).
En 2005, le Ministère de la Santé avait fait l’acquisition de 21 broyeurs - stérilisateurs pour le
traitement des déchets médicaux au sein des principaux hôpitaux provinciaux du Maroc,
notamment à Casablanca, Safi, Agadir, Kenitra, Settat, Tanger, Fès, El Jadida…).
De plus, le ministère de la santé s’est engagé dans ce processus en distribuant de nouveaux
stérilisateurs et en créant un budget pour certains hôpitaux. Quant aux décrets d’application de
la loi 28-00 relative à la gestion des déchets et à leur élimination promulguée par dahir n° 106-153 du 30 chaoual 1427 (22 novembre 2006), ils sont en cours de finalisation.
La création de sociétés de traitement de déchet s’avère importante de nos jours, ces dernières
peuvent se doter d’usines ou de stations de collecte, de stérilisation et de destruction. En
attendant, les services médicaux doivent continuer à sensibiliser et à former du personnel pour
trier et collecter les déchets.
Par ailleurs et en attendant l’application de la loi 28-00, qui devrait prendre effet en 2012, la
DHSA continue le traitement des déchets en faisant impliquer des sociétés privées afin que la
sous-traitance des «ordures» se poursuive toujours dans les principales villes. Des guides de
sensibilisation sont toujours distribués dans le corps médical spécialisé.
I.2. Les organismes gérant la couverture médicale
Il s’agit des organismes gestionnaires de l’AMO, des mutuelles et des entreprises
d’assurances. Certains de ces organismes, notamment les mutuelles possédent leur propre
réseau de prestataires de soins (cabinets dentaires, centre de diagnostic, cliniques, maternité,
etc.) et la CNSS (13 polycliniques). De plus, ces organismes font appel à des prestataires
extérieurs pour fournir les services de santé à leurs assurés. Ils assurent donc la fonction de
mise en commun des ressources et d'achat des services de soins de façon « passive » lorsqu'ils
possèdent leur propre réseau de structures de soins et de façon « stratégique » lorsqu'il font
appel à des prestataires de soins extérieurs. La concurrence entre acheteurs et producteurs est
introduite, de sorte que les acheteurs recherchent les meilleurs services au moindre prix et que
les producteurs sont incités à répondre à cette demande.
I.2.1. Description des arrangements liés à la politique d'achat des services de santé par les
systèmes de prépaiement
Conformément aux dispositions de la loi n° 65-00, l'Agence Nationale de l'Assurance Maladie
(ANAM) a conduit dans un premier temps les travaux relatifs à l'établissement le cadre
17
Les hôpitaux marocains produisent chaque année plus de 45 000 tonnes de déchets de toutes sortes :
Seringues, lames de bistouris, plâtres, pansements, scalpels, gants, sondes, fœtus, placentas, fragments
d’organes, …
34
Financement des soins de santé au Maroc
conventionnel type18 ayant servi de base aux conventionsconclues entre les organismes
gestionnaires de l’AMO et les représentants des professionnels de santé publics et privés.
Dès l'entrée en vigueur de l'AMO, les organismes gestionnaires (CNOPS et CNSS), sous
l'égide de l'ANAM, se sont engagés dans un cycle de négociations des conventions nationales
fixant la tarification nationale de référence (TNR) avec les prestataires de soins du secteur
privé. A l'issue de ces négociations, des accords tarifaires ont été conclus sur la base d'une
approche de forfaitisation.
De même, les organismes gestionnaires de l’AMO, sous l'égide de l'ANAM, ont signé une
convention avec les établissements de soins et d'hospitalisation relevant de l’Etat et les CHU
et établissements assimilés.
Ces conventions régissent les relations entres les parties signataires et fixent la tarification
nationale de référence. Elles déterminent plus particulièrement :
•
Les obligations légales et réglementaires à la charge des deux parties
conformément aux textes, ainsi que leurs engagements réciproques ;
•
Les modalités opérationnelles de la mise en œuvre au quotidien des services aux
assurés ;
•
La tarification nationale de référence.
Ces conventions conclues pour une durée de 3 ans et sont renouvelables par tacite
reconduction, peuvent faire l'objet, de modifications par avenant, pour entériner tout accord
intervenu sous l'égide de l'ANAM entre les parties signataires. Ces avenants peuvent porter
aussi bien sur les modalités opérationnelles, que sur le volet tarifaire des actes et prestations.
Les conventions signées sont les suivantes :
•
Convention nationale entre les Organismes Gestionnaires et les biologistes
représentés par le Conseil National de l'Ordre des Médecins, le Conseil National
de l'Ordre des Pharmaciens et le Conseil National de l'Ordre National des
vétérinaires, avec le concours du Conseil des Pharmaciens Biologistes et de la
Chambre Syndicale des Biologistes, signée le 13 Avril 2006 ;
•
Convention nationale entre les Organismes Gestionnaires et les médecins et
établissements de soins du secteur privé représentés par le Conseil National de
l'Ordre des Médecins le concours de l'Association Nationale des Cliniques Privées
et le Syndicat National des Médecins du Secteur Libéral, signée le 28 Juillet 2006 ;
•
Convention nationale entre les Organismes Gestionnaires et les chirurgiens
dentistes représentés par l'Ordre National des Chirurgiens Dentistes représenté par
le Président de la Délégation Spéciale des Chirurgiens Dentistes, signée le 28
Juillet 2006 ;
•
Convention nationale entre les organismes gestionnaires et les établissements de
soins relevant de l'Etat signée le 22 décembre 2006 ;
•
Convention nationale entre les organismes gestionnaires et les Cardiologues
privés ;
18
Arrêté du ministre de la santé n° 830-06 du 21 rabii I 1427 fixant le cadre conventionnel type pour les
conventions nationales à conclure entre les organismes gestionnaires de l’Assurance maladie obligatoire de base
et les conseils nationaux des ordres professionnels des médecins, des chirurgiens dentistes et des biologistes de
secteur privé.
35
Financement des soins de santé au Maroc
•
Convention nationale entre les organismes gestionnaires et les centres hospitaliers
universitaires et établissements de soins assimilés :
•
Les 4 Centres Hospitaliers Universitaires (CHU)
•
L’Hôpital Cheikh Zaid
•
La Ligue des Maladies Cardio-Vasculaires
I.2.2. Mécanismes de contractualisation relatifs au système du tiers payant
En général, les régimes de couverture médicale (organismes gestionnaires de l’AMO,
mutuelles et entreprises d’assurance) adoptent le principe de l’avance des frais par les assurés
et le remboursement de ses frais sur la base de taux de couverture et d’un tarif de
remboursement.
Cependant, ces régimes concluent des conventions de tiers payant avec les prestataires de
soins, notamment en ce qui concerne les hôspitalisations et les soins lourds, afin d’éviter
l’avance des frais par leurs assurés.
Outre les opérateurs publics et privés dans le domaine des prestations de soins, les 13
polycliniques de la CNSS assurent une offre de soins aussi bien au profit des adhérents de
cette caisse qu’au profit des assurés d’autres organismes, à savoir les sociétés mutualistes et
des entreprises d’assurance à travers les conventions de tiers payant conclues avec ces
derniers.
I.3. Les ménages
Les ménages fournissent, en plus des fonds aux régimes d’assurance à travers leur paiement
de primes (en tant que source de financement du système de santé), des fonds pour leur propre
achat de soins de santé (en tant qu’agent de financement du système de santé).
L’achat direct des soins par les ménages concerne soit la totalité des soins nécessaires à leur
état de santé soit d’une partie de ses soins.
La prise en charge du coût des soins est total pour les ménages qui ne disposent pas d’une
couverture médicale et ne sont pas pris en charge dans le cadre du système de soins des
indigents. Il est partiel pour ceux qui bénéficient d’un système de couverture médicale y
compris ceux qui bénéficient de soins fournis aux indigents.
L’achat des soins par les ménages auprès des divers prestataires de soins et fournisseurs de
biens médicaux publics et privés qui opèrent dans le domaine( structures de soins publiques et
privées, polycliniques de la CNSS, œuvres sociales relevant des mutuelles, pharmacies …).
II/ Achat de biens : Le médicament
II.1. Par appels d’offres
Avant 2001, l’achat des biens médicaux par le Ministère de la Santé est effectué par une
multitude de structures : Chaque Direction technique (Population19 et Epidémiologie20) s’est
chargée de l’achat des produits nécessaires aux Programmes de Santé Publique qu’elle gère ;
les Instituts et les Laboratoires Nationaux ont leur système propre ainsi que les CHU ; les
hôpitaux SEGMA effectuaient eux-mêmes leurs achats ; enfin, la Division de
l’Approvisionnement s’est chargée de l’achat groupé des biens médicaux pour les hôpitaux
gérés en Régie et les établissements de soins de santé de base. Suite aux dysfonctionnements
constatés et reconnus qui ont entaché l’application de la politique d’achat des biens médicaux
complètement déconcentrés par les hôpitaux SEGMA, le Ministère de la Santé a adopté
19
20
Exemple : les vaccins et contraceptifs.
Exemple : les produits contre la tuberculose, le sida et les vaccins.
36
Financement des soins de santé au Maroc
durant ces dernières années une politique de centralisation des achats des médicaments et des
dispositifs médicaux.
Le ministère approvisionne les délégations provinciales de la santé (qui elles mêmes
approvisionnent les hôpitaux en régie et centres de santé) et les hôpitaux SEGMA. Ces
hôpitaux, comme tous les services publics, peuvent acheter directement par bon de commande
jusqu’à un plafond de 100 000 DHS21 par ordonnateur et par rubrique (ce qui représente
environ 2,5% de leur budget) et ils le font auprès des grossisteries et des officines. Il s'agit en
principe de produits spécifiques non fournis pas le ministère.
Le ministère envoie aux délégations et hôpitaux les bons de commande en blanc comprenant
la nomenclature22 et les prix indicatifs. Cette nomenclature est modifiée légèrement tous les
ans ou tous les deux ans.
Les prix indicatifs sont les prix antérieurs payés, sauf pour les produits nouveaux pour
lesquels on retient le prix de vente aux grossistes privés. Cette méthode se révèle la meilleure
prévision possible du prix du marché bien que dans certains cas, les prix du marché peuvent
être sensiblement différents.
Après réception des commandes des délégations et des hôpitaux, la Division de
l'Approvisionnement les collationne, les vérifie (conformité de la liste, des prix,
vraisemblance des quantités et non dépassement du crédit) et lance les appels d'offres (AO).
La décision finale de l’AO est en fonction du prix et des autres variables. Jusqu'à maintenant,
une proposition pouvait être rejetée pour prix excessif (supérieur de 30 % au prix indicatif),
mais une circulaire vient d'interdire cette pratique qui n'avait pas de base réglementaire
précise23. Ceci peut rendre l'AO infructueux lorsqu'il y a une seule soumission. Lorsque le
prix d'un fournisseur est très inférieur à celui des concurrents, il est d'abord demandé au
fournisseur de confirmer ce prix. Il est ensuite demandé au fournisseur de justifier ce prix à
travers une facture pro forma du fournisseur étranger du produit ou de la substance active.
Dans le cas où l’AO est infructueux, une relance est effectuée (nouvel appel d'offres). Lorsque
cette relance est infructueuse, le service passe un marché par négociation directe avec un
fournisseur. Il négocie un rabais sur le prix indicatif. La négociation se fait au cours d’une
réunion avec les fournisseurs à laquelle participent plusieurs cadres de la Division de
l'Approvisionnement.
La centralisation des achats en 2001 a permis une baisse des prix d’achats de 33,41 % par
rapport au système antérieur, ce qui a permis d’accroître de 50% les quantités achetées.
Depuis, les prix sont relativement stables. L’analyse détaillée de deux appels d’offres de 2004
montre que le système de mise en concurrence est limité par l’importance des cas où il y a un
seul soumissionnaire : le prix augmente en moyenne pondérée d’un AO à l’autre de 5,81% s’il
y a un seul soumissionnaire, alors qu’ils baissent de 6,37% s’il y en a plusieurs. Cette baisse
est largement liée aux changements de fournisseurs.
La comparaison des prix d’achat avec les prix indicatifs (prix de l’année antérieure ou vente
au secteur privé) montre que les prix d’achat sont inférieurs de 3 à 5% en moyenne, quelque
21 Arrêté du Ministre de la Santé du 25 juin 2001 complétant l’arrêté n°563-01 du 19 Al Kaâda 1421 (13 Février
2001) relatif à la nomination des sous ordonnateurs et de leurs suppléants.
22
La nomenclature comprend 230 médicaments et 200 à 250 dispositifs médicaux. La nomenclature des
médicaments comprend 70% de génériques (médicaments bénéficiant d'au moins deux fournisseurs sur le
marché marocain).
23
L'existence de ces prix excessif parait par ailleurs parfois illégale, car il est interdit de vendre à l'Etat à un prix
supérieur de 5% au prix réglementé (arrêté de septembre 1969 fixant le prix des médicaments). Ces deux critères
peuvent être présents ensemble, mai pas forcément.
37
Financement des soins de santé au Maroc
soit le nombre de soumissionnaire du lot. Il semble que dans la très grande majorité des cas, le
prix de vente au secteur privé (réglementé) serve de référence aux soumissionnaires. Il y a peu
de cas de « guerre des prix » avec des rabais importants.
L’organisation du marché pharmaceutique marocain est tel que le nombre de
soumissionnaires est limité aux fabricants locaux (producteurs ou importateurs) qui sont en
nombre limité (26), et évidement beaucoup moins en moyenne pour chaque produit.
Le nombre de soumissionnaires croit avec la taille des lots (moyenne et médiane): plus un
marché est important, plus il y a de concurrence. Mais le système d’appel d’offres semble peu
efficace pour faire baisser les prix, puisque la baisse de prix obtenue est indépendante du
nombre de soumissionnaires (1, ou au moins 2). Tout se passe, dans la plupart des cas, comme
si le montant proposé est basé sur le prix public des médicaments au Maroc.
II.2. Auprès des officines
La réglementation des prix des médicaments date de la fin des années 60. Cette
réglementation a introduit une distinction dans les modes de fixation des prix des
médicaments fabriqués localement et ceux importés.
Médicaments fabriqués localement :
a) Fixation des prix
C’est l’arrêté n° 465-69 du 19/09/1969 qui détermine les modalités de fixation des prix des
médicaments fabriqués localement. Cet arrêté n’a jamais été révisé, il est basé sur le principe
du cadre de prix. Le système tient compte des différentes composantes qui interviennent dans
le prix de revient industriel. A ce dernier sont ajoutées les taxes et marges pour aboutir au Prix
Public Maroc.
Ce système n’est en fait pas appliqué car les paramètres qui interviennent dans le calcul du
prix de revient industriel sont difficiles à appréhender. De plus le prix étant directement
proportionnel au prix de revient, l’industriel aurait tout intérêt à gonfler celui-ci, par une
augmentation du prix des matières premières ou du coût de la main d’œuvre au détriment
d’une meilleure productivité.
Le prix est en fait fixé par comparaison avec celui des médicaments similaires de formule
quant ils existent et en tenant compte des améliorations galéniques éventuelles et du prix dans
le pays d’origine quand celui-ci est contrôlé.
Une procédure a été récemment mise en place en ce qui concerne les médicaments
génériques. Ainsi, le prix du premier générique qui arrive sur le marché est inférieur de 20 à
30% au prix du médicament princeps. Le prix des génériques suivants est à chaque fois
inférieur de 5% à celui du similaire le moins cher.
b) Révision des prix
La réglementation ne prévoit pas de système de révision des prix des médicaments fabriqués
localement. Différentes révisions ont cependant eu lieu, après avis de la Commission
Interministérielle des Prix (CIP), à des taux variables et sans périodicité déterminée.
Des révisions ponctuelles ont eu lieu également au profit de certains médicaments dont les
prix étaient jugés déficitaires, et ce après présentation de dossiers par les laboratoires et après
avis de la CIP.
Une procédure de révision automatique a été discutée dans le cadre de la CIP. Cette procédure
devait accorder une révision annuelle aux prix des médicaments fabriqués localement. Le taux
38
Financement des soins de santé au Maroc
de cette révision, égale au taux d’inflation diminué d’un facteur correspondant au gain de
productivité devait être accordé en deux tranches.
Médicaments importés :
a) Fixation des prix
L’arrêté du ministre de la santé n° 107-69 du 18/09/1969 relatif à la fixation des prix des
médicaments importés permet de calculer le prix des médicaments importés à partir du prix
FOB (Free On Board) dans le pays d’origine, convertis en dirhams, par l’application d’une
formule mathématique qui tient compte des frais de transport de façon forfaitaire ainsi que des
droits de douanes, des taxes et des marges grossistes et pharmacien d’officine. La marge de
l’importateur est incluse dans le prix FOB. Elle est de 20%.
Cet arrêté a été révisé à 5 reprises par l’introduction notamment de nouveaux coefficients de
calcul pour tenir compte des différentes quotités de droits de douane et de taxes appliquées.
En 1998, le principe de l’alignement des prix des spécialités importées sur celui de leurs
similaires fabriqués localement, quand ils existent, a été introduit. Cette disposition a été
jusque la très peu appliquée.
b) Révision des prix
Le système de révision des prix des spécialités importées est plus simple que celui des
spécialités fabriquées localement puisque la procédure est quasi automatique. La révision
intervient à chaque variation d’un des paramètres entrant dans le calcul : prix FOB, taux de
change, droits et taxes.
Conséquences de la réglementation actuelle :
Par rapport à la France prise comme référence (la majorité des médicaments du marché
marocain sont fabriqués sous licence de laboratoires français ou importés directement de
France), les prix des médicaments sont plus bas en ce qui concerne les produits fabriqués mais
plus élevés pour les produits importés.
Sur 10 ans, les hausses autorisées des prix des médicaments fabriqués au Maroc ont été
inférieures à la moitié du taux d'inflation, alors que les médicaments importés ont vu leurs
prix doubler.
En 2000, la moyenne des prix des médicaments importés était de 48,40 dirhams (en PPM),
supérieure de 35% à celle des produits fabriqués localement.
La part des produits fabriqués qui était d’environ 80% au début des années 90 ne représentait
plus que 72% en 2000 (en valeur).
Force est de constater que :
•
Le système du cadre de prix est dépassé. D’ailleurs celui afférent aux produits
fabriqués localement n’est plus appliqué par l’administration ;
•
Le prix des produits importés est établis à partir du prix dans le pays d’origine, de ce
fait le prix sera dépendant du choix de ce pays laissé aux bons soins de l’importateur
(un prix de cession Suisse sera différent du prix de cession France) ;
•
Le système de révision des prix, souple pour les médicaments importés est plus
complexe et aléatoire pour les médicaments fabriqués ;
•
Le système de fixation des prix des produits fabriqués maintient une grande différence
entre les médicaments anciens et les médicaments récents, dont les prix sont plus
importants. Ceci conduit à l’abandon des premiers au profit des seconds ;
39
Financement des soins de santé au Maroc
•
La réglementation entraîne une disparité entre produits importés et produits fabriqués
au profit des premiers. Depuis le milieu des années 90, on assiste à une augmentation
du pourcentage des produits importés qui ont représenté, en 2000, 28% du chiffre
d’affaires réalisé par l’industrie pharmaceutique.
Deuxième partie : Financement par les régimes et mécanismes de
couverture des soins de santé
Analyse détaillée de l’organisation actuelle des systèmes de prépaiement dans le domaine de
la santé : Description de tous les mécanismes et régimes existants relatifs au financement des
services de santé.
Chapitre 1 : Budget de l’Etat
Section I : Financement du Ministère de la Santé
L’analyse du financement du Ministère de la Santé revêt une grande importance en raison de
son poids dans le système national de santé. Outre son rôle de garant de la santé au Maroc, ce
département est le plus important fournisseur de soins.
Cette section s’intéressera à l’analyse des sources de financement de ses dépenses, à la
classification économique et fonctionnelle de ces mêmes dépenses ainsi qu’à la répartition des
ressources entre les régions.
I.1. Budget du Ministère de la Santé (Niveau, Evolution et Exécution des crédits)
La source principale de financement des activités du Ministère de la Santé est le budget de
l’Etat. Plus des trois-quarts des dépenses du département proviennent du budget général de
l’Etat. Toutefois, cette part a connu une chute assez importante, en passant de 81,3% en
1997/98 à 77,6% en 2001, en raison notamment de l’augmentation de la participation des
ménages au financement des activités des structures de soins du secteur public. Leur part est
passée de 7,4% en 1997/98 à 10,3% en 200124.
Par ailleurs, en dépit des ressources supplémentaires injectées dans le secteur, le budget du
Ministère de la Santé demeure insuffisant : il atteint près de 6 milliards de DHS en 2006 ; soit
moins de 200 DHS par habitant, 5% du budget général de l’Etat et 1,3% du PIB.
Si on doit considérer un département bénéficiant de dotations budgétaires dont l’évolution est
plus rapide que celle du budget de l’Etat et celle du PIB comme un secteur prioritaire, on
pourra sans hésiter qualifier la Santé en tant que véritable priorité de l’Etat. En effet, entre
1997 et 2007, l’évolution de l’indice du budget du Ministère de la Santé fut supérieure à ceux
du budget de l’Etat et du PIB.
Toutefois, l’essentiel de ces augmentations est absorbé par la masse salariale qui constitue
63% des crédits alloués au Ministère de la Santé.
En outre, la structure du budget du Ministère de la Santé reste à optimiser car l’évolution de
l’investissement est plus rapide que celle des dépenses récurrentes nécessaires au maintien de
celui-ci. En plus, il faut noter que les crédits nécessaires à la maintenance et à la réparation ne
constituent que 4% des investissements effectifs (bâtiments, équipements, véhicules…) pour
un même exercice25.
24
Les autres sources de financement des activités du Ministère de la Santé demeurent négligeables et
pratiquement inchangées durant cette période : autres ministères (5%), assurances et mutuelles (3%),
collectivités locales (1,5%) et coopération internationale (1,1%)
25
Si ce taux est très valable pour l’investissement d’une seule année, il demeure très insuffisant pour couvrir les
besoins d’entretien et de maintenance des investissements cumulés durant plusieurs années. Ceci explique, entre
40
Financement des soins de santé au Maroc
Figure 1 : Evolution des indices des différents chapitres du budget du Ministère de la
Santé, 1997/98-2007
En dépit des progrès réalisés à ce niveau, les performances en terme d’exécution des crédits
alloués au Ministère de la Santé demeurent modestes : le taux d’émission des crédits du
« Fonds Spécial de la Pharmacie Centrale » n’a pas dépassé 64% en 2005. Plus encore, le
même taux pour les crédits d’investissement (neufs et reports) a été inférieur à 42%.
Le Ministère de la Santé ne doit pas se contenter d’essayer de régler le problème des marchés
reportés depuis plusieurs années (pour causes diverses) et de pousser les responsables, à
différents niveaux (en n’omettant pas les Centres Hospitaliers Universitaires), à consommer
mieux leurs crédits, mais doit revoir également son approche de programmation.
I.2. Structure des dépenses du Ministère de la Santé
De l’ensemble des crédits budgétaires dépensés par le Ministère de la Santé en 2001, 49%
profitent aux hôpitaux (17% aux CHU et 32% au reste des hôpitaux) contre 37% au réseau de
soins de santé de base (RSSB). Les Instituts et Laboratoires Nationaux (ILN), qui représentent
essentiellement des activités de soutien aux programmes et à la formation, bénéficient de 4%
de ces allocations, soit 3 fois moins que l’Administration Centrale et Locale (10%)26.
Cette répartition a connu un petit changement, entre 1997/98 et 2001, qui a profité
essentiellement aux hôpitaux (CHU et début des projets PFGSS et MEDA) et aux ILN au
détriment des soins de santé de base et de l’administration centrale et provinciale.
A travers l’analyse fonctionnelle des dépenses du Ministère de la Santé, on peut constater
que :
autres (problèmes de gestion, …), la sévérité et la chronicité des pannes et la dégradation rapide du patrimoine
du Ministère de la Santé.
26
Il est vrai que ce pourcentage est assez élevé. Toutefois, il faut préciser que, dans le cadre des programmes
sanitaires et du suivi des activités de soins et de prévention sanitaire, l’encadrement aussi bien au niveau central
que local (administration des programmes sanitaires, Services d’Infrastructures et d’Actions Ambulatoires
Provinciaux, …) demeure important.
41
Financement des soins de santé au Maroc
•
L’Administration bénéficie d’une part très élevée (16,8%) en raison de l’intégration des
administrations des prestataires tels que les hôpitaux et les Instituts et Laboratoires
Nationaux.
•
Les soins ambulatoires (au sens large) ont un poids estimé à 38% contre 37% pour les
soins hospitaliers. Ces pourcentages seraient de 31,7% pour les premiers et 43,3% pour les
seconds si on considérait toutes les prestations externes de l’hôpital comme des soins
hospitaliers.
•
La part des soins ambulatoires, quelle qu’en soit la définition, peut être considérée comme
insuffisante en raison, d’une part, de la grande faiblesse quantitative des activités
complémentaires telle que la prévention sanitaire collective dont le poids ne dépasse pas
4%, et d’autre part, des besoins actuels de la société marocaine en termes de prestations
liées à l’hygiène du milieu, à la santé maternelle et infantile et au traitement des maladies
transmissibles.
•
Les activités relatives à la formation, recherche et enseignement bénéficient de 6% des
ressources mobilisées par le Ministère de la Santé. Il s’agit surtout des salaires des
enseignants et formateurs dans les IFCS et dans les CHU.
Section II : La participation des autres Ministères au financement de la santé
En dehors du paiement des salaires des médecins enseignants par le budget général de l’Etat
via le MES (près de 298 millions de Dirhams), les départements ministériels (hors Ministère
de la Santé) ont dépensé environ 53 millions de Dirhams.
II.1. Sources de financement des autres départements ministériels
Le budget de l’Etat finance les activités sanitaires des départements ministériels à hauteur de
99,95%. Le reste, très dérisoire, est financé par les participations des entreprises privées
(0,05% des ressources).
Tableau 1 : Sources de financement des autres Ministères (hors paiements des salaires
des médecins enseignants), 2001
Sources
Budget du Ministère
Autres Ministères
Entreprises privées
Montants en DHS
Part en %
52 756 504
115 879
24 482
99,73
0,22
0,05
52 896 865
Total
Source : MS/DPRF/SES « Comptes Nationaux de la Santé, 2001 ».
100,00
II.2. Classification économique des dépenses des autres Ministères
L’analyse des dépenses sanitaires des autres départements ministériels, montre une nette
hégémonie de la masse salariale avec environ 59,4% de l’ensemble de ces dépenses. La part
des biens de consommation, hors biens médicaux, est assez importante puisqu’elle atteint
26% des dépenses. Par contre, les immobilisations, quant à elles, ont un poids très faible
puisqu’il n’atteint pas 1% des dépenses des autres ministères.
42
Financement des soins de santé au Maroc
Tableau 2 : Classification économique des dépenses des autres Ministères (hors
paiements des salaires des médecins enseignants), 2001
Types de dépenses
Montants en Dirhams
Médicaments et biens médicaux
13 770 109
Autres biens de consommation
7 130 570
Services
140 361
Immobilisation
437 634
Masse salariale
31 418 191
52 896 865
Total
Source : MS/DPRF/SES « Comptes Nationaux de la Santé, 2001 ».
Parts en %
26,00
13,50
0,30
0,80
59,40
100,00
Si on admettait les paiements des salaires des médecins enseignants par le MES, la masse
salariale représenterait plus de 90% des dépenses des autres Ministères.
Figure 2 : Classification économique des dépenses de santé des autres Ministères, 2001
Masse salariale
59,40%
Médicaments et
biens médicaux
26,03%
Autres biens de
consommation
13,48%
Services
Immobilisation0,27%
0,83%
II.3. Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères
Les dépenses sanitaires des départements ministériels (hors Ministère de la Santé) s’orientent
toujours davantage vers la prévention sanitaire collective que vers les soins prodigués dans les
milieux pénitenciers, scolaires et universitaires.
43
Financement des soins de santé au Maroc
Tableau 3 : Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères (hors
paiements des salaires des médecins enseignants), 2001
Niveaux
Montants en DHS
Prévention sanitaire collective
140 361
Médecine pénitentiaire
37 163 801
Administration
10 868 197
Santé dans le milieu scolaire
1 232 690
Santé dans le milieu universitaire
3 491 815
52 896 865
Total
Source : MS/DPRF/SES « Comptes Nationaux de la Santé, 2001 ».
Part en %
0,27
70,26
20,55
2,33
6,60
100,00
En terme de poids de chaque type d’activités dans les dépenses sanitaires de ces Ministères, la
médecine pénitentiaire est dominante avec un pourcentage atteignant pratiquement 70%
contre seulement 9% pour la santé dans les milieux scolaires et universitaires. Alors que
l’Administration bénéficie d’environ du quart des ressources mobilisées et dépensées par ces
départements.
Figure 3 : Classification fonctionnelle des dépenses de santé des autres Ministères, 2001
Santé universitaire
6,6%
Santé scolaire
2,3%
Prévention sanitaire
collective
0,3%
Administration
20,5%
Médecine
pénitentiaire
70,3%
Section III : Le financement de la santé par les Collectivités Locales
Les missions sanitaires des Collectivités Locales (CL), au travers des activités des Bureaux
d’Hygiène et de la police administrative d’hygiène et de salubrité publique, ont trait
essentiellement à la prévention sanitaire collective en termes d’hygiène et de salubrité
publique.
44
Financement des soins de santé au Maroc
En effet, étant donné leur proximité par rapport à la population et leurs attributions générales
et spécifiques au domaine de la santé27, les CL constituent un acteur stratégique
incontournable dans les décisions concernant le système national de santé. Les CL participent
directement par leur appui aux différentes fonctions, à savoir la prise en charge d’une bonne
partie de la production (promotion de la santé essentiellement), la réalisation et l’entretien des
hôpitaux et des établissements universitaires, des équipements d’intérêt régional, la possibilité
de recours à des conventions pour entreprendre des actions de coopération nécessaire au
développement régional, l’acquisition d’équipements, l’hygiène, etc.
Les ressources propres des CL sont essentiellement fiscales dont une bonne partie est
constituée par les 30% des montants globaux de la TVA collectée au niveau national. Les CL
ont alloué à leurs activités sanitaires un peu plus de 232 millions de Dirhams en 2001, soit une
augmentation annuelle d’un peu plus de 10% durant la période 1997/98 - 2001.
La part des dépenses des CL dans la dépense globale de santé n’a pratiquement pas évolué
durant cette même période ; elle est estimée à 1%.
III.1. Flux financiers entre les CL et les autres institutions
Le montant de 232 millions de Dirhams dépensé par les CL au profit des activités sanitaires
ne bénéficie pas uniquement aux BMH.
L’intérêt accordé par les CL au secteur de la santé se manifeste à travers les flux financiers
transféré aux autres institutions, en nature (personnel, immobilisations, aide logistique…)
pour le Ministère de la Santé et sous forme d’aides financières directes aux ONG versées
principalement dans la prise en charge des personnes atteintes de diabète et celles souffrant
d’insuffisance rénale.
Un peu plus de 100 millions de Dirhams a été transféré aux autres institutions en 2001 contre
environ 30 millions de Dirhams en 1997/98. Ce qui équivaut à une augmentation annuelle de
38% durant cette période. Cette augmentation bénéficie particulièrement aux structures de
soins de santé de base et ONG dont la part a évolué respectivement de 75% et 47% par an
entre 1997/98 et 2001.
Tableau 4 : Flux financiers entre les CL et les autres institutions, 2001, en Dirhams
Institutions
Hôpitaux Publics (MS)
Réseau de Soins de Santé de Base (MS)
Administration locale du MS
Ministère de la Santé (MS)
ONG
Coopération internationale
Flux vers
14 266 023
74 969 879
2 287 541
15 397 801
-
106 921 244
Total
Source : MS/DPRF/SES « Comptes Nationaux de la Santé, 2001 ».
Flux de
13 684 396
4 564 759
18 249 155
En parallèle, les CL bénéficient, à leur tour, des flux financiers des autres institutions qui se
sont élevés à près de 18 millions de Dirhams en 2001. Il s’agit surtout du personnel payé par
le Ministère de la Santé mais travaillant pour le compte des CL ainsi que des aides reçues de
la coopération internationale. Le flux du Ministère de la Santé aux CL a connu une
27
La charte communale 2002 (Loi 78-00) et la régionalisation étaient une occasion pour responsabiliser les CL
sur ces aspects de santé et mobiliser leur participation dans la planification et le financement des soins et un
moyen de redistribution des ressources humaines et financières.
45
Financement des soins de santé au Maroc
augmentation annuelle de 8,7% durant la période 1997/98 - 2001 contre 33,6% pour ceux
provenant de la coopération internationale.
III.2. Classification économique des dépenses des Collectivités Locales
A l’instar de tout le secteur public, les Collectivités Locales consacrent une grande partie de
leurs ressources au paiement de la masse salariale. Pourtant, cette part a connu une
diminution, en passant de 61% en 1997/98 à 58% en 2001 ; soit une diminution annuelle de
1,5%.
Figure 4 : Classification économique des dépenses de santé des Collectivités Locales, 2001
Médicaments
17,1%
Immobilisation
19,4%
Biens médicaux
1,7%
Autres biens de
consommation
3,2%
Services
0,6%
Salaires
58,1%
A l’exception des dépenses en médicaments et en immobilisations, tous les autres postes de
dépenses ont connu une diminution. Seulement, pour ces derniers, la diminution est plus
importante ; elle varie annuellement de 25 à un peu plus de 31%.
Pour les médicaments et les immobilisations, l’évolution des dépenses des Collectivités
Locales a connu un accroissement annuel très important évalué respectivement à 11 et 42%.
III.3. Classification fonctionnelle des dépenses des Collectivités Locales
A l’instar des CNS 1997/98, la structure fonctionnelle des dépenses sanitaires des
Collectivités Locales reflète la vocation première des BMH à savoir, l’hygiène, la prévention
et la salubrité publique. Ceci se traduit par la part importante de la prévention sanitaire
collective qui atteint 39% des dépenses sanitaires des Collectivités Locales en 2001.
Néanmoins, ce poste de dépense a connu une diminution de l’intérêt puisque la part des
dépenses des Collectivités Locales en matière de prévention sanitaire collective était évaluée à
58% en 1997/98.
46
Financement des soins de santé au Maroc
Figure 5 : Classification fonctionnelle des dépenses de santé des Collectivités Locales, 2001
Form/Ens/Rech
0,01%
Administration
34,04%
Soins ambulatoires
21,54%
Soins hospitaliers
5,39%
Prév Sanit
Collective
39,02%
Les dépenses en soins ambulatoires, qui restent essentiellement préventifs, n’ont presque pas
évolué ; ils représentent environ 22% de cette même dépense alors que la part de
l’administration est exorbitante dépassant de loin celle réservé à l’administration au niveau
globale.
Il est à noter que l’implication des Collectivités Locales dans les activités sanitaires est
amenée à évoluer. En effet, le rôle des Collectivités Locales est très important dans
l'accompagnement de la mise en place de l'Initiative Nationale pour le Développement
Humain (INDH) vu la nature de leur niveau le plus proche de la représentation de la
population et la politique de proximité. Ce qui est d'ailleurs l’une des principales nouveautés
de l'esprit de la Charte Communale introduite en 2003.
Dans le même sens, les Collectivités Locales sont appelées à jouer un rôle majeur notamment
en matière de financement, puisqu'elles doivent participer à hauteur de 20% du coût de
l'opération INDH.
Les Collectivités Locales seront également amenées à jouer un rôle très important dans la
mise en œuvre du RAMED. En plus de leur implication dans la procédure administrative
d’identification de la population éligible au régime, la loi 65-00 prévoit le financement dudit
régime principalement par l’Etat et les Collectivités Locales (article 125).
Section IV : Financement des programmes de santé publique et des services de
soins : L’immunisation, la promotion de la santé, …
Parallèlement aux actions de diagnostic et de traitement des maladies, à des actions de
réduction des souffrances et de réhabilitation des incapacités, des actions de promotion de la
santé et de prévention sont généralement menés par le système de soins. Ces actions sont
ciblées et orientées vers :
47
Financement des soins de santé au Maroc
• la population en général au sein de laquelle, les améliorations de santé les plus
significatives s’obtiennent par des actions de santé publique, spécialement celles
induites par l’amélioration de l’accès à l'eau potable, de la nutrition, des conditions
d’habitat et du niveau d’instruction ;
• les groupes vulnérables qui s'exposent à des facteurs de risque particuliers. Ces
groupes doivent être identifiés de manière à cibler à leur intention des programmes
spéciaux de promotion, de prévention, de traitement et de rééducation. Les maladies
pour lesquelles les externalités sont importantes ou dont la prévention dépend des
services publics sont dans une large mesure celles qui touchent les groupes
vulnérables en général et les pauvres en particulier ;
• les patients admis dans les établissements de soins.
Le Ministère de la Santé, à travers son budget, suit une politique de santé publique qui
s’appuie énormément sur les programmes de santé publique (une trentaine) dont les plus
importants sont :
-
Les Programmes de Santé Maternelle et Infantile :
o Planification familiale
o Surveillance de la grossesse et de l’accouchement
o Lutte contre les maladies de carence
o Immunisation
o Lutte contre les maladies diarrhéiques
o Lutte contre les Infections respiratoires aiguës
-
Les Programmes de Prévention Sanitaire Collective :
o Programmes d’hygiène du milieu
o Information Education Communication
-
Le Programme de Santé Mentale et de Lutte contre la Toxicomanie
-
Le Programme des IST-SIDA
-
Autres programmes (diabète, tuberculose, hygiène bucco-dentaire, santé scolaire et
universitaire, …)
Les organismes de coopératon internationale financent aussi certains de ces programmes. En
effet, depuis plus de cinquante ans, les grandes priorités des organismes de coopération
internationale étaient la vaccination, les maladies infectieuses et parasitaires, la malnutrition,
l'hygiène et l'assainissement, les infrastructures sanitaires de base, et le développement ou la
reconstruction des services de santé.
Devant l’ampleur des trois principales pandémies (Sida, tuberculose, paludisme), l’ONU,
conscient que les conséquences du VIH/Sida étaient sans précédent, nécessitant des mesures
de financement exceptionnelles, a mis en place un Fonds multilatéral unique consacré à la
lutte contre ces pandémies.
Par ailleurs, plusieurs ONG (notamment des associations) s’intéressent au système de santé,
en organisant ou en participant à des actions de prévention, de sensibilisation et même de
financement de certains programmes de santé de manière générale (Exemple : lutte contre le
SIDA, le cancer…)ou ciblés au profit de populations ou régions spécifiques.
48
Financement des soins de santé au Maroc
Ces actions sont financés, notamment par :
-
les adhérents à ces associations ;
-
certains organismes nationaux publics et privés ;
-
des ONG internationaux ;
-
des transferts de certains ministères.
Section V : Les formations médicales et paramédicales
V.1. Formation des médecins, des pharmaciens et des chirurgiens dentistes
Via ses facultés de médecine et de pharmacie, crées respectivement en 1962 (Rabat), 1976
(Casablanca) et 1998 (Fès et Marrakech), l’Etat finance la formation de base des médecins,
des pharmaciens et des chirurgiens dentistes.
Ces facultés de médecine et de pharmacie sont encore régies par des textes obsolètes ayant
une incidence négative sensible sur la formation, la recherche et la gestion administrative.
Le nombre d’étudiants en médecine inscrits annuellement dans ces quatre facultés reste fixé à
environ 800 auxquels s’ajoutent 200 médecins par an pour la formation en spécialités.
Par ailleurs, un nombre important d’étudiants marocains en médecine et en pharmacie se
forment actuellement à l’étranger (environ 300 médecins et 700 pharmaciens formés à
l’étranger arriveront annuellement comme offre supplémentaire).
Les études en pharmacie ont démarré en 1986 à la faculté de Rabat. Chaque année 80 à 90
nouveaux pharmaciens sont formés, auxquels s’ajoutent les lauréats formés à l’étranger et
dont le nombre est en augmentation constante (environ 700).
Les facultés de médecine dentaire de Rabat et de Casablanca ont été créées en 1981. Elles
forment environ 80 à 100 chirurgiens-dentistes par an. L’effectif global formé jusqu’à présent
au sein des deux facultés est de 2 106. Les deux Facultés assurent actuellement la formation
des spécialistes et enseignants en médecine dentaire.
Les problèmes qui se posent à la formation de base des médecins, des pharmaciens et des
chirurgiens dentistes se situent essentiellement au niveau du cursus ainsi que des méthodes
d’enseignement, en plus du problème de l’équivalence des diplômes et de la qualité de la
formation dans certaines facultés étrangères.
Quant à la formation des médecins spécialistes, elle souffre également d’un certain nombre de
problèmes liés aux effectifs formés, aux spécialités prioritaires, à la durée de formation, etc.
V.2. Formation du personnel paramédical
Deux types d’établissements, relevant du Ministère de la Santé, composent le dispositif de
formation de base du personnel paramédical : les Instituts de Formation aux Carrières de
Santé (IFCS) au nombre de 9 (Agadir, Casablanca, Fès, Laâyoune, Marrakech, Oujda,
Meknès, Rabat et Tétouan) et qui totalisent une capacité d’accueil de 3 110 stagiaires et les
Instituts de Formation des Techniciens de Santé (IFTS) au nombre de 6 (Béni Mellal, Settat,
Essaouira, Tiznit, Errachidia et Nador) avec une capacité de 120 places chacun.
Au niveau des IFCS, les études sont organisées en 2 cycles :
-
Le 1er cycle est destiné à la formation des Infirmiers Polyvalents, Infirmiers en
Anesthésie-Réanimation, Infirmiers en Psychiatrie, Sages Femmes, Techniciens de
laboratoire, Techniciens de Radiologie, Techniciens d’Hygiène du Milieu,
Kinésithérapeutes, Orthoprothésistes, Orthophonistes, Orthoptistes, Assistantes Sociales,
49
Financement des soins de santé au Maroc
Diététiciens, Préparateurs en Pharmacie ;
-
Le 2ème cycle ouvert dans les IFCS réunissant certains critères en rapport notamment avec
les possibilités d’encadrement offre deux sections de formation : Surveillants des Services
de Santé et Enseignement Paramédical.
Au niveau des IFTS, une seule filière de formation est instituée : infirmier auxiliaire.
Pour le secteur privé, les établissements de formation paramédicale doivent avoir
l’autorisation du Ministère de l’Enseignement Supérieur ou de la Formation Professionnelle
pour leur création. Un avis préalable est demandé au Ministère de la Santé. Ce dernier dispose
aussi d’un droit de regard sur le cursus au cours de la formation.
Par ailleurs, le Ministère de la Santé a signé avec certains établissements de formation
paramédicale privés des conventions de stage pratique dans les structures dudit Ministère au
profit de leurs étudiants. Depuis 1999 à ce jour, 103 conventions ont été signées avec
principalement des établissements spécialisés dans la formation notamment des infirmiers
auxiliaires, des infirmiers polyvalents, des sages-femmes et des kinésithérapeutes.
Cependant, si les établissements publics de formation paramédicale sont financés par le
budget du Ministère de la Santé, le secteur de l’enseignement paramédical privé est
exclusivement financé par les paiements des personnes formées. Cependant, l’absence de
mécanismes de coordination avec ce secteur ne permet pas d’avoir plus d’information sur ce
dernier.
V.3. Formation continue
La formation continue est une composante de la gestion stratégique des ressources humaines.
Le Ministère de la Santé l’a toujours considérée comme une composante essentielle dans la
réflexion pour l’amélioration des performances des ressources humaines.
Dans cette perspective, le Ministère de la Santé a mis en place dès 199028, une stratégie de
décentralisation de la formation continue et a créé un service de formation continue. Il ressort
du constat de la situation actuelle que les principaux dysfonctionnements et contraintes
peuvent se résumer comme suit :
-
Absence d’outils réglementaires, la formation continue n’est pas encore institutionnalisée ;
-
Faiblesse des structures chargées de la formation continue ;
-
Insuffisance des ressources humaines et financières allouées à la formation continue ;
-
Inadaptation des approches, méthodes de formation ;
-
Insuffisance de la documentation et des revues spécialisées ;
-
Limitation de l’accès aux technologies de l’information ;
-
Absence de motivation ;
-
Absence d’organisation de formation diplômante.
28
La stratégie nationale de formation continue a été révisée en 1999 compte tenu de l’émergence de nouvelles
structures et intervenants en matière de formation continue (création de l’INAS en temps que structure de
formation continue, processus de régionalisation et réforme du dispositif de formation de base avec l’apparition
des IFCS leur conférant la mission de formation continue en sus des missions classiques).
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