Inscription journée piste Dimanche 21 Octobre pour ASA

 

INSCRIPTION - Journée
Roulage Libre du 4 juin 2012 ± Circuit de Nogaro

 
CONDUCTEUR :

INSCRIPTION
- Journée
Libre
4 juin 2012 –± Club
Circuit
de Nogaro
INSCRIPTION
- Journée
duRoulage
Dimanche
21 du
Octobre
ASA

du 4 juin
_ _ _ _ _ _ _ _ _- Journée
_ _ _ _ _ _Roulage
_ _ _ _ _Libre
_ Prénom
: _ _2012
_ _ _ ±_ Circuit
_ _ _ _ _de
_ _Nogaro
______________

 Nom : _ _INSCRIPTION

CONDUCTEUR :
CONDUCTEUR
Adresse
email ::_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
NomPostal
:____
_ _ _: _
_ __ __ _______ _ Prénom
_ __ _________ __ _
__
Code
& _Ville
_ __ _________ __ _
_ _ _ _ :______ __ __ __ __ _________ __ _
_ __ ______ _ _ _ _ _
Adresse
email
:
_
_
_
_
_
_
_
_
_
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_
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Adresse email : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ __ ____ _ _ _ _ _ _
Téléphone Fixe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code
Postal&&Ville
Ville: _: __ _________ __ __ _ __ _________ __ _ __ __ _________ __ _ __ _________ __ _ __ __ _________ __ _ _ __ ____ _ _ _ _ _ _
Code Postal
Permis de Conduire N° : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Date de Délivrance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone Fixe
_ __ __ _______ __ _
__
_ __ ________ _/ Portable
: _ _ _ _: _
_ __ _________ __ _
__
Téléphone
Fixe: _: __ _
_ / Portable
_ __ _________ __ __ __ __ ____ _ _ _ _ _ _
Permis de
N°N°
: _: _____:__ __ _
__
_ __ _________ __ _
__
Date
Délivrance
: _ _ _ _ _: __ _______ __ __ _
_ __ ______ _ _ _ _ _ _
DEUXIEME
CONDUCTEUR
Permis
deConduire
Conduire
_ __ _
_ _deDate
de Délivrance

Nom
: _ _ _ _CONDUCTEUR
_ _ _ _ _ _ _ :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DEUXIEME
DEUXIEME CONDUCTEUR :
Adresse
_ __ _________ __ _ __ __ ______ Prénom
_ _ _ _ _: _______ __ _ __ __ _________ __ _ __ _________ __ __ __ __ ____ _ _ _ _ _
Nom : _ email
_ _ _ _ :___ __ _ _
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse
email
: _ _ :_____ __ _ __ _________ __ _ _ __ _________ __ _ _
Code
Postal
& Ville
_ __ _______ __ __ _ __ _________ __ _ __ __ _________ __ _ _ _ _ _ _ _
Adresse
email
:
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
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_
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_
_
_
_
_
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_
_ _ _ _ _ _ _ _________ __ _
_ ________ __ __ _
________
Code Postal
& Ville
: _______ __ _
_ __ __ _______ __ _
__
_ __ ___ _/ _Portable
_ _ _ _ _:_______ __ _
Téléphone
Fixe
:__
_ _ _ _ __ __ __ _
_ _ _ _ __ __ __ _ _ _ _ _ _
Code
Postal
& :Ville
_ _ _ _ :______ __ __ _
_ __ _________ __ _
Téléphone
Fixe
_ _ _: __ __ _______ __ _
__
_ __ ________ _/ Portable
_ __ _________ __ _
__
_ __ __ __ _ _ _ _ _ _
Permis de Conduire N° : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Date de Délivrance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone
Fixe : _ N°
_ _: __ _______ __ __ _ __ _________ __ _ _ _/ Portable
: _ _ _ _ _: __ _________ __ _ __ __ _________ __ _ _ _ _ _ _ _
Permis de Conduire
Date de Délivrance
VEHICULE
: Marque N°
: _ :____________________________________Type
_ _Délivrance
_ _____
Permis de Conduire
Date:de
: _______________________________ _
VEHICULE : Marque : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Type : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Cylindrée : _ _ _ _ _ _ N° Immatriculation ou de série : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Cylindrée : _ _ _ _ _ _ N° Immatriculation ou de série : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
VEHICULEATENTION
: Marque : _ _LIMITATIONS
_ _ _ _ _ _ _ _ _ SONORES
_ _ _ _ _ _ _ _àType
: _ _(à_ 75%
_ _ _ du
___
_ _ _ _ _maxi)
_________
100db
régime

ATENTION LIMITATIONS SONORES à 100db (à 75% du régime maxi)

Cylindrée : _ _ _ _ _ _ N° Immatriculation ou de série : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ASSURANCE
Responsabilité
Civile
Circulation
OBLIGATOIRE:
ASSURANCE Responsabilité
Civile
Circulation
OBLIGATOIRE:
ATENTION
LIMITATIONS
SONORES
àFRXYUH
100db
(àPRQ
75%
du régime
maxi)
Ō
!
-¶DWWHVWH
VXU
O¶KRQQHXU
TXH
PRQ
FRQWUDW
G¶DVVXUDQFH
ELHQ
YpKLFXOH
en
responsabilité
Ō! -¶DWWHVWH VXU O¶KRQQHXU TXH PRQ FRQWUDW G¶DVVXUDQFH
FRXYUH
ELHQ
PRQ
YpKLFXOH
en responsabilité
civile
pour
une
utilisation
sur
Circuit
Fermé
sans
notion
de
compétition
ni
de
chronométrage
:
civileResponsabilité
pour une utilisation
sur Circuit
Fermé sans
notion de compétition ni de chronométrage
:
ASSURANCE
Civile
Circulation
OBLIGATOIRE:
Cie et
N°
Contrat
Assurance
: _ _: __ _________ __ _
__
__ _________ __ _
__
__ _______ __ _
__
_ __ ____ _ _ _ _ _
Cie
et
N°
Contrat
Assurance
_
_
Ō! -¶DWWHVWH VXU O¶KRQQHXU TXH PRQ FRQWUDW G¶DVVXUDQFH FRXYUH ELHQ PRQ YpKLFXOH en responsabilité
Ou Ō!
-¶DGKqUH au contrat « RC Circulation » sur Circuit Fermé journalier suivant les accords conclus
civile pour
utilisation
Circuit Fermé
notion
de compétition
ni de chronométrage
:
Ou Ō!
-¶DGKqUH
auune
contrat
« RCsur
Circulation
» sur sans
Circuit
Fermé
journalier suivant
les accords conclus
entre GTRO et la société GRAS SAVOYE, 17-19 Avenue Georges Pompidou ± 69486 LYON ± RCS :
Cie
et
N°
Contrat
Assurance
:
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
entre
GTRO
et la société
SAVOYE, 17-19 Avenue Georges
Pompidou ± 69486 LYON ± RCS :
311 248
637 Nanterre
; ContratGRAS
n°6025953UL[GHO¶DGKpVLRQ12¼ODMRXUQpH
HQVXVGHO¶LQVFULSWLRQ
311
248
637
Nanterre
;
Contrat
n°6025953UL[GHO¶DGKpVLRQ12¼ODMRXUQpH
HQVXVGHO¶LQVFULSWLRQ
Ou Ō!
-¶DGKqUH au contrat « RC Circulation » sur Circuit Fermé journalier
suivant les accords conclus
A FOURNIR IMERATIVEMENT COPIE DES PERMIS DE CONDUIRE et, pour les assurés, COPIE de la

GTROIMERATIVEMENT
et la société GRAS
SAVOYE,
17-19 Avenue
Georges et,
Pompidou
69486 LYON
± RCS :
&$57(9(57(HWRXFRSLHGHO¶DWWHVWDWLRQG¶DVVXUDQFH5&&LUFXODWLRQGXYpKLFXOH
Aentre
FOURNIR
COPIE
DES PERMIS
DE CONDUIRE
pour les± assurés,
COPIE

  de la
311
248
637
Nanterre
;
Contrat
n°6025953UL[GHO¶DGKpVLRQ12¼ODMRXUQpH
HQVXVGHO¶LQVFULSWLRQ

 &$57(9(57(HWRXFRSLHGHO¶DWWHVWDWLRQG¶DVVXUDQFH5&&LUFXODWLRQGXYpKLFXOH
Je reconnais avoir pris connaissance du déroulement et du règlement particulier des journées de

libre HWP¶LQVFULVSRXU
la journée
du 4 Juin 2012 du
à Nogaro.
Je
reconnais
avoir
pris
connaissance
du
Je
reconnais
avoir
pris connaissance
du déroulement
et
du règlement
particulier
des journées
Aroulage
FOURNIR
IMERATIVEMENT
COPIE
DES
PERMIS
DEdéroulement
CONDUIRE
et, et
pour
les règlement
assurés,
COPIE dedela
particulier
des
journées
roulage
libre
et
m’inscris
pour
la
journée
du
&$57(9(57(HWRXFRSLHGHO¶DWWHVWDWLRQG¶DVVXUDQFH5&&LUFXODWLRQGXYpKLFXOH
roulage
libre
HWP¶LQVFULVSRXU
la
journée
du
4
Juin
2012
à
Nogaro.
Demi-Journée ± 11¼ TTC :
Journée 16¼ :
____________________________
àdu
Pau
Arnos. et du règlement particulier des journées de
Je
reconnais
avoir
pris
connaissance
déroulement
± 11¼
TTC
:
Journée
16¼ :
Horaireslibre
: Matinée
:
09h00 à 12h00
;
: à Nogaro.
14h00 à 17h30

 Demi-Journée
roulage
HWP¶LQVFULVSRXU
la journée
du Après-midi
4 Juin 2012

  20mn par heure réservées aux monoplaces ; 40mn pour les berlines et GT

Horaires
: Matinée
: TTC
09h00
Demi-Journée
± 11¼
: à 12h00 ;

Après-midi Journée
:
14h00
16¼
: à 17h30

Je joins
règlement
_ _:
 _ _ ¼
 
 
Tour
 
de
 un
parade
 
à
 1de4h
 

  SDUFKqTXHjO¶RUGUHGH*752

 

 

 

 
 
 
 
 Demi-­‐journée
 80€
 :
par heure réservées aux monoplaces ;en40mn
pour les berlines et GT
espèces

 20mn
Horaires : Matinée :
09h00 à 12h00 ;
14h00 à 17h30
en CB Après-midi :


 

Je joins un règlement
de _ _ _ _ ¼
SDUFKqTXHjO¶RUGUHGH*752
Date & Signature
en espèces
(Précédées
la mention
« Lu et Approuvé
»)
20mn
par de
heure
réservées
aux monoplaces
; 40mn
pour les berlines et GT
en CB
Je joins un règlement
de _ _ _ _ ¼
SDUFKqTXHjO¶RUGUHGH*752
Date & Signature
en espèces
(Précédées de la mention « Lu et Approuvé »)

 
en CB

 
(Merci
 
d
’indiquer
 
s
i
 
v
ous
 
s
ouhaitez
 
prendre
 un
 
 
 
 
Date & Signature
(Précédées de la mention « Lu et Approuvé
!"#$%»)
²%&·'()*+,+*-%./01-234-0%
Tél: +33 (0)5.59.98.83.14 / Fax: +33 (0)5.59.53.23.58
www.gtro.fr ; info@gtro.fr

!"#$%²%&·'()*+,+*-%./01-234-0%
Tél: +33 (0)5.59.98.83.14 / Fax: +33 (0)5.59.53.23.58
www.gtro.fr ; info@gtro.fr
!"#$%²%&·'()*+,+*-%./01-234-0%

moniteur.)