AFPB 2012 inscription annuaire(1)

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Nom :………………………………… Prénom :………………………………………
Région :……………………………………………………… Département : ………..

Inscription dans l’annuaire du site
À remplir par les conseillères certifiées AFPB
souhaitant apparaître sur le site
Merci de remplir le document en ne précisant que les coordonnées que vous souhaitez voir
apparaître sur le site www.afpb.fr (en veillant à fournir une feuille d’inscription par région
concernée). Notez que l’inscription à l’annuaire est réservée aux conseillères certifiées à jour
de leur adhésion à l’AFPB.
Merci de préciser s’il s’agit :


d’une nouvelle inscription à l’annuaire



d’un renouvellement sans changement de coordonnées ou informations



d’un renouvellement avec changement de coordonnées ou informations

Vos nom et prénom : …………………………………………………………………………………………...
Nom de votre établissement ou association : ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal et ville où vous proposez vos ateliers : ………………………………………………………...
Téléphone :

Fixe ………………………………………

Mobile ……………………………………….

Courriel : ………………………………………………………………………………………………………...
Site Internet : ……………………………………………………………………………………………………
Cochez cette case si vous souhaitez voir apparaître votre logo :
(envoyez pour cela votre image par courriel, au format 110x90px
avec votre nom et région en objet, à l’adresse logo.afpb@gmail.com)



Acceptez-vous que vos coordonnées soient transmises :
sur le site www.afpb.fr ?

 oui

 non

par courriel ou par téléphone ?

 oui

 non

Fait à ………………………………………………… le

/

/2012.

Signature

À remplir par l’AFPB

 Adhésion 2012

OK

le ……………………………………….  Certificat OK le ……………………………………….

 Enregistrement site OK le

……………………………………….

AFPB – 65 avenue Pierre Brossolette – 13090 Aix-en-Provence
N° SIRET 490 704 608 00028 – CODE APE 9499Z – N° de déclaration d’existence 93 13 13740 13 auprès du Préfet de la région PACA