FICHE D'INSCRIPTION 3X3

FICHE D’INSCRIPTION AU 1ER
CHAMPIONNAT 3X3 DE LA GUADELOUPE
NOM DE L’EQUIPE

:

NOM - PRENOM

DATE
NAISSANCE

(CLUB /3X3)

CPTE
BRED

LIC. FFBB 2012-2013 N°………………..

OUI

LICENCE

OU
DEMANDE

DE LICENCE CONTACT 3X 3

NON

+ COPIE CNI
+ CERTIFICAT MEDICAL - 3 MOIS
LIC. FFBB 2012-2013 N°………………..
OU
DEMANDE

DE LICENCE CONTACT 3X 3

OUI
NON

+ COPIE CNI
+ CERTIFICAT MEDICAL - 3 MOIS
LIC. FFBB 2012-2013 N°………………..
OU
DEMANDE

DE LICENCE CONTACT 3X 3

OUI
NON

+ COPIE CNI
+ CERTIFICAT MEDICAL - 3 MOIS
LIC. FFBB 2012-2013 N°………………..
OU
DEMANDE

DE LICENCE CONTACT 3X 3

OUI
NON

+ COPIE CNI
+ CERTIFICAT MEDICAL - 3 MOIS

: ………………………………………………………………………………………………………………………….………….
TELEPHONE : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
@ : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
PERSONNE A CONTACTER

CONFERENCE: MASCULIN ⃝

FEMININE ⃝

⃝ SUD BASSE-TERRE
⃝ NORD BASSE-TERRE
⃝ CAP EXELLENCE (CENTRE)
⃝ SUD GRANDE-TERRE

⃝ BASSE-TERRE
⃝ GRANDE- TERRE

TABLEAU DES ETAPES

CHAMPIONNAT MASCULIN
ETAPES
ETAPE 1
ETAPE 2
ETAPE 3

CENTRE

SUD GDE-TERRE

SUD B-TERRE

NORD B-TERRE

04/05/2013
ABYMES (RAIZET )
02/06/2013
ABYMES (BOURG)
15/06/2013
GOSIER (BOURG)

11/05/2013
ST -FRANÇOIS
09/06/2013
STE -ANNE
23/06/2013
LE MOULE (PLACE )

18/05/2013

01/06/2013
STE -ROSE
16/06/2013
PTE -NOIRE
22/06/2013
BAIE -MAHAULT

GOURBEYRE

08/06/2013
BAILLIF

29/06/2013
TROIS-RIVIRES

CHAMPIONNAT FEMININ
SUD B-TERRE
25/05/2013
ST -CLAUDE

SUD GDE-TERRE
26/05/2013
ABYMES (GD CAMP)

RECAPITULATIF A COMPLETER :

DESIGNATION

QTE

INSCRIPTION INITIALE PAR EQUIPE

1

MONTANT

MONTANT

UNIT.

GLOBAL

40,00 €

40,00 €

INSCRIPTION ETAPES SUPPLEMENTAIRES

10,00 €

LICENCES CONTACT ETE 3X3 (33E) + ASSURANCE

7,50 €

MONTANT À RÉGLER

COTISATION : PAIEMENT PAR

………………………………..

⃝ ESPECE
⃝ CHEQUE BANQUE ……..……………………. N°…………………………………………………….……..

SIGNATURE :