inscription formation travail à pied 2013

Fiche d’inscription
Comité Régional d’Equitation Rhône-Alpes
Dossier à retourner à:
CRE – Comité Régional d’Equitation Rhône-Alpes
Parc du Cheval – Le Luizard – Bât. Equipôle
01150 Chazey-sur-Ain
Tél. : 04.37.90.53.29 Mail : secretariat.crera@orange.fr

« Travail à pied – 6 et 7 décembre 2013 »
Intervenant Jérôme Blancher (Cadre ENE)
VOS COORDONNEES :

 Madame

 Mademoiselle

 Monsieur

Nom : _________________________________

Prénoms : __________________________

Adresse : _____________________________________________________________________
E-mail : ______________________________________________________________________
Tel : ___ / ___ / ___ / ___ / ___

Tel mobile : ___ / ____ / ___ / ___ / ___

N° de licence FFE : __________________ (à jour pour 2013)
Votre Centre Equestre : _______________________________
Votre fonction : _______________________________

Tarif journée : 12 € (chèque à l’ordre du CRE-RA)

Je soussigné(e), M./ Mme...........................………………………..……atteste sur l’honneur l’exactitude des
renseignements portés sur ce document.
A ......................................................., le.........................................…………
Signature :

www.equitation-rhonealpes.com
Parc du Cheval – Le Luizard – 01150 Chazey sur Ain
Tel : 04 37 90 53 29 - Fax : 04 37 90 03 74 - Mail : secretariat.crera@orange.fr