BULLETIN inscription stagemilan2014

BULLETIN D'INSCRIPTION
STAGE MILAN AC 2014

Photo identité

(Bulletin à imprimer, compléter et à renvoyer par courrier postal)
MILAN STAGE FOOT ASSO, chez CALIARO FRANCIS, 30, rue de Metz 54580 AUBOUE FRANCE

NOM: .......................................................................... PRENOM: .....................................................
Adresse: ........................................................................
Ville : .....................................................................................
Code postal : ...................................................
Tel:...................................... Portable : ............................................

Email:

.......................................................................................................

Date Naissance:...............................................................
Poids :.................................( pour kit Adidas)
Taille :.................................
Licencié : oui non
Club :..............................................................................................................................
Catégorie : Débutants / Poussins /Benjamins
-13 ans /15 ans /18ans
Stage 1: du 5/07 au 15/07/14 (transport inclus) :1034 euros
Stage 2: du 23/07 au 31/07/14 (transport inclus) : 910 euros
(Cochez la période choisie ....)
Ne pas oublier:




Carte d'identité
Carte européenne assurance-maladie (voir sécurité sociale. vacances à
l'étranger)

AUTORISATION PARENTALE 2014
(à envoyer avec le bulletin d’inscription)

Je soussigné, (père, mère ou tuteur)
.................................................................................
Autorise mon enfant à participer à toutes les activités organisées par les Stages du
MILAN STAGE FOOT ASSOCIATION 2014
En outre, j’autorise la Direction à prendre toutes les mesures d’urgence en cas
d’accident, ou d’affection aiguë, nécessitant une hospitalisation ou une intervention
chirurgicale.
REGIME SOCIAL : ...................................................

N° IMMATRICULATION SOCIALE: ...................................

ADRESSE DES PARENTS ET TELEPHONE DURANT LE SEJOUR DE LEUR ENFANT
...................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE
Organisme ...................................

N°.............................................

Mention manuscrite « lu et approuvé », date,

Signature des parents ou tuteurs

FICHE MEDICALE 2014
(à envoyer avec le bulletin d’inscription)

NOM ET PRÉNOM : ............................................................................................
Date naissance : .......................................................................................................

Poids: ..............................................

Taille: ......................................
Gardien de but oui non
Pouls : ....................................................................................
Tension: .................................................................................
Groupe sanguin: .......................................(pas obligatoire)
Vaccins :
Incontinence urinaire : oui non
Le stagiaire porte t-il des lunettes ? oui non
Le stagiaire sait-il nager ? oui non
Interventions chirurgicales subies ?
Lesquelles ? Dates
-

Allergies : ............................................................................................................................. .
Observations particulières ......................................................................................
......................................................................................

CERTIFICAT MEDICAL 2014
De moins de 3 mois au premier jour de stage

(À remettre lors du départ ou à envoyer)

Je soussigné docteur : ………………………………........................................................
certifie que l'enfant: ……………………………............................................................
Est apte à pratiquer le football.

A....................................................................................... Date : ...............................................................

Cachet et Signature

PAIEMENT

PAR CHEQUE BANCAIRE

chèque à l'ordre de :

PAIEMENT

MILAN STAGE FOOT ASSOCIATION

PAR VIREMENT BANCAIRE INTERNATIONAL

le code swift de la banque :
BANK IDENTIFIER CODE :

PSSTFRPPNCY

BANQUE POSTALE
CENTRE DE NANCY
54900 NANCY CEDEX 9 FRANCE
IBAN/ identifiant international de compte
FR77

2004

1010

1007

MILAN STAGE FOOT ASSOCIATION
chez Mr CALIARO FRANCIS
30 RUE DE METZ
54580 AUBOUE

(FRANCE)

5908

6W03

117