G. SADRON PSM 4 2013 (1)

Dossier Sanitaire/social : 10 ans après le rapport Charzat

Expériences de coopération
entre le sanitaire et le médicosocial
À travers trois exemples de terrain, l’auteur montre les intérêts et les aléas du travail d’articulation entre les
champs sanitaire médico-social et social. Celui-ci, bien que reconnu comme essentiel, nécessite, pour se mettre
en place dans les faits, une bonne dose de militantisme de la part des acteurs de terrain.

Gérard
Sadron

Directeur du
Foyer d'Accueil
Médicalisé
Tamaris
APSI
(Association
de Prévention
Soins et
Insertion)
Villejuif (94)

Mots-clés :
Handicap
psychique
Motivation
Partenariat
Projet de vie
Travail équipe

A

fin d’illustrer une articulation
possible entre le sanitaire et le
médico-social pouvant aller
jusqu’à une véritable coopération
je vais partir de trois exemples
concrets :
- la création de deux Foyers d’Accueil
Médicalisé spécialisés sur l’accueil de personnes en
situation de handicap psychique (un en 2005, à partir
de la reprise d’un établissement existant mais dédié
à un autre type de handicap, un autre qui verra le
jour en 2015, qui s’est construit en partenariat avec
le C.H.S. Paul Guiraud de Villejuif et les équipes
de deux de ses secteurs). Cette coopération a même
abouti à une participation de l’association à un
G.C.S. (Groupement de Coopération Sanitaire).
- La création et l’ouverture prochaine d’un
centre d’accueil d’écoute et d’information sur
les troubles psychiques en Ile-de-France, qui
sera réalisé en articulation avec le futur Psycom
régional.
- L’expérience de la MDPH du Val-de-Marne
sur la prise en charge du handicap psychique avec
une articulation entre le sanitaire et le médico-social.
Je m’appuierai sur mon expérience de membre
suppléant de la CDAPH mais aussi sur l’entretien de
Madame le Docteur Lemoigne, médecin responsable



du pôle orientation en établissements et services au
sein de la MDPH du Val-de-Marne.
Bien entendu, je présenterai à la fois les points
positifs de ces expériences, qui fonctionnent
bien, mais aussi les difficultés et les différents
écueils rencontrés, car au long cours, c'est souvent
compliqué et tout peut être remis en question pour
des raisons purement administratives ou législatives.

1. La création de deux Foyers
d’Accueil Médicalisé

En premier lieu, je dois souligner que j’ai un
parcours professionnel atypique mais qui m’a permis
de côtoyer à la fois le milieu sanitaire (infirmier de
secteur psychiatrique, puis psychologue clinicien)
et le milieu médico-social (conseiller technique,
puis directeur d’établissement médico-social). Mon
engagement militant au sein de la Fédération d’Aide
à la Santé Mentale Croix-Marine et d’Agapsy m’a
aidé à suivre de près l’évolution de la reconnaissance
et de la prise en charge du handicap psychique qui
s’en est suivie.
En janvier 2005, après 6 mois d’administration
provisoire d’un foyer de vie tourné vers le handicap
mental, mais inadapté à ce type de prise en charge,
j’ai élaboré en lien avec les instances de l’APSI
(Association de Prévention Soins et Insertion), un
Pratiques en santé mentale
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projet innovant de prise en charge de personnes
en situation de handicap psychique dans un foyer
d’accueil médicalisé (premier établissement de ce
type sur le département). Sa mise en place s’est
réalisée grâce à un partenariat avec le secteur
94G13 qui a débouché sur la mise à disposition de
deux médecins psychiatres praticiens hospitaliers du
CHS Paul Guiraud de Villejuif à raison d’une demijournée d’intérêt général chacun, dans le cadre d’une
convention passée avec ce centre hospitalier.
À partir de là, et grâce aux interventions
dynamiques de ces deux médecins psychiatres que je
tiens à remercier tout particulièrement, nous avons
pu constituer une équipe et partir dans cette nouvelle
aventure. Nous avons construit un projet dans lequel
soin et accompagnement social s’articulent :
«  Le fondement de ce projet que l’on pourrait
résumer en ces termes : « accompagner et prendre
soin  », repose sur l’alliance de deux logiques,
éducative et soignante, qui s’actualisent autour de 4
objectifs principaux :
- poursuivre les soins dans le secteur
psychiatrique d’origine, tout en offrant, ailleurs, un
cadre de vie thérapeutique et sécurisant au plus près
de la vie sociale environnante.
- Mobiliser les capacités du résident pour
retrouver l’autonomie nécessaire aux activités de la
vie quotidienne.
- Encourager sa participation à une vie sociale
et épanouissante.
- Aider la personne à se positionner le plus
possible en tant qu’actrice de son projet de vie
à travers une approche humaniste et citoyenne,
pouvant inclure lorsque cela est possible, un projet
de réinsertion sociale ».
Cette approche nous a permis d’adapter
l’établissement à la prise en charge du handicap
psychique, dans lequel les personnes se sentent bien,
en sécurité, et non coupées du monde extérieur (selon
une enquête réalisée dans le cadre de l’évaluation
interne et des entretiens dans le cadre de l’évaluation
externe).
Mais cela ne s’est pas fait sans écueil,
d’abord parce qu’il s’agissait d’une reprise d’un
établissement existant non dédié à ce public en
particulier. Il a fallu faire valoir l’impossibilité de
faire cohabiter deux publics différents (personnes
déficitaires présentant des troubles envahissants
en santé mentale
38 Pratiques
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du développement et personnes avec un handicap
psychique). Aujourd’hui encore, notre agrément
n’est pas clair et est en cours de modification.
Autre difficulté, faire travailler ensemble du
personnel en majorité éducatif et du personnel
soignant, sur de l’accompagnement social, dans la
continuité des soins psychiatriques, de personnes
présentant une psychose chronique grave, avec
souvent un long parcours hospitalier. Ces deux
mondes ont du mal à communiquer, car ils sont
issus de deux cultures différentes. Il a fallu trouver
un langage commun et sortir des a priori que les
uns avaient sur les autres, en apprenant d’abord à se
connaître puis à se reconnaître.
Nous sommes allés plus loin dans notre
partenariat avec le sanitaire en élaborant de façon
commune le projet d’un deuxième foyer d’accueil
médicalisé. Celui-ci devrait voir le jour en 2015
(arrêté de création signé en juin 2013). Pour cela,
nous avons organisé durant deux ans une fois par
mois, des séances de travail avec les équipes de
deux secteurs de psychiatrie, donc tout un travail
d’élaboration. Mais là encore des difficultés sont
apparues comme la volonté de l’ARS, au titre de
la fongibilité asymétrique des enveloppes (terme
barbare pour dire que le sanitaire plus riche donne
au médico-social plus pauvre), de demander au
CHS Paul Guiraud de participer financièrement à
une petite partie du budget de fonctionnement du
futur établissement. Bien entendu compte tenu de
ses propres difficultés financières, cela a engendré
des tensions importantes entre nous. Du coup, se
pose la question de l’apport des ARS créées par la
loi HPST dans le rapprochement et l’articulation
entre le sanitaire et le médico-social. Dans le cas
présent, l’ARS n’a fait que créer des tensions
entre nous, d’autant que cette fongibilité a un
sens au niveau régional mais pas au niveau d’un
établissement hospitalier (voir l’avis, auquel j’ai
contribué, rendu au mois de mai par l’URIOPSS et
la FEHAP sur le plan stratégique régional de santé).
Les conséquences se mesurent à la fois par rapport
à la communauté médicale qui a le sentiment que
le médico-social lui prend des moyens, mais aussi
à la direction de l’établissement hospitalier qui du
coup réclame une dénonciation des conventions
passées avec le médico-social. Nous voyons bien
que l’équilibre d’une telle coopération reste précaire
et soumis aux nombreux aléas extérieurs même si la

volonté et le désir de travailler ensemble existe bel
et bien.
Nous avons donc, malgré tout, poursuivi notre
désir de coopération en adhérent au Groupement
de Coopération Sanitaire proposé par le CHS Paul
Guiraud. Ce GCS regroupe des établissements
hospitaliers publics comme le CHS Paul Guiraud, la
Fondation Vallée, le CHS Érasme, mais aussi privés
lucratifs (Clinique de Meudon, groupe Sinoué), et
des associations du champ médico-social, comme
l'APSI, ALVE, la Fondation des amis de l'atelier.
Ce n’est qu’un début qui, pour nous, n'amène
pas grand-chose car nous représentons une masse
financière infime face à ces centres hospitaliers,
mais cela pourrait quand même permettre de créer
les bases d’une coopération intéressante pour
justement nous faire entendre et bénéficier de
plateaux techniques opérationnels aussi bien sur
le plan médical, pharmaceutique, que sur d'autres
plans comme la blanchisserie, la restauration… Ce
GCS dont le nom choisi est coopsif, en référence à
coopération sanitaire en Ile de France, a été validé
officiellement en mai 2013. Il signe une volonté de
partenariat entre différentes structures gestionnaires
citées précédemment et comporte six objets  : la
recherche, la pharmacie, la médecine du travail,
l’informatique, la blanchisserie, la restauration. Ce
groupement a pour objet de faciliter, développer, ou
améliorer l’activité de ses membres. Il est constitué
pour organiser et gérer des activités logistiques,
techniques, médico-techniques, médicales et de
recherche en commun, dans un but non lucratif.
Nous espérons qu’il sera effectivement à la hauteur
de nos attentes.

2. La création d’un Centre
d’Accueil d’Écoute et d’Information
en Ile-de-France sur les troubles
psychiques

Lorsque nous avons évoqué le projet d’un
centre ressource en Ile-de France dédié au handicap
psychique ou aux troubles psychiques en réunion
de la délégation régionale Agapsy, il y a maintenant
plus de deux ans, nous étions loin d’imaginer ce
qu’il allait devenir concrètement. Déjà, nous avons
du revoir son intitulé car nous souhaitions vraiment
nous différencier de ce qui avait été réalisé en la
matière pour l’autisme, avec aussi une volonté de
ne pas créer une structure supplémentaire mais

de s’appuyer sur l’existant. Ainsi, nous avons pu
élaborer un projet qui a retenu l’attention de l’ARS
qui nous a proposé de le réaliser en partenariat avec
le Psycom qui est un organisme public d’information
sur la santé mentale (syndicat inter hospitalier
parisien) qui doit évoluer en GCS sur le plan
régional. Plusieurs rencontres ont permis de mieux
structurer notre projet et son articulation avec le
Psycom. Deux responsables de l’ARS représentant le
sanitaire et le médico-social, nous ont ainsi proposé
l’idée tout à fait intéressante et innovante que
ces deux structures pourraient occuper les mêmes
locaux et ainsi cohabiter physiquement, en rendant
effective la complémentarité et donc la coopération
entre les deux. Parallèlement, la Fédération Agapsy
sera représentée au Psycom et dans son futur GCS,
et le Psycom sera représenté dans le futur organisme
gestionnaire du centre d’accueil et d’écoute. Nous
avons depuis obtenu l’assurance d’un financement
de ce projet par l’ARS pour le mois de septembre
2013 et nous allons travailler maintenant sur sa
réalisation.
Dans cet exemple, bien différent du précédent,
l’ARS a montré sa volonté de permettre un travail
de lien et de coopération entre le sanitaire et le
médico-social, en donnant des moyens et des pistes
de réflexion. Nous ne pouvons que nous en féliciter
et remercier Monsieur Lazare Reyes, Chargé de
mission santé mentale à l’ARS ainsi que Monsieur
Jean-Christian Sovrano, Directeur adjoint du côté
du médico-social. Maintenant il reste à mettre en
place concrètement ce projet qui pourrait être un bel
exemple de coopération, mais là aussi, à condition
de mieux se connaître, se reconnaître et se respecter.
Je tiens à remercier pour cela, le Psycom et tout
particulièrement Madame Aude Caria et Monsieur
Jean-Luc Chassaniol pour leur engagement dans ce
travail présent et futur de coopération.

3. L’expérience de la MDPH du Valde-Marne sur le handicap psychique

Depuis la loi du 11 février 2005, qui inscrivait,
pour la première fois dans son texte, les termes de
handicap psychique, bon nombre d’instances ont
essayé de mieux prendre en compte ce type de
handicap. Dans le Val-de-Marne, la MDPH a été et
reste très innovante à ce sujet, en s’appuyant sur un
travail de collaboration aussi bien avec le médicosocial, que le champ sanitaire. Je vais montrer



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comment elle a procédé et ce qui a pu être mis
en place pour mieux cerner ce handicap et mieux
répondre aux besoins des personnes en situation de
handicap psychique.
Je m’appuierai à la fois sur ma connaissance du
travail de la CDAPH pour Adultes puisque j’en suis
membre suppléant depuis 2009, et sur un entretien
en forme d’interview que j’ai pu avoir avec Madame
le Docteur Lemoigne qui est médecin responsable
du pôle orientation en établissements et services.
Malgré tout, je vais faire un petit retour en
arrière en rappelant que le département du Val-deMarne, avant même la loi HPST, a toujours été
dynamique et précurseur d’un travail de réflexion
et de partenariat entre le sanitaire, le médico-social
et le social. En 2008, avec l’appui de l’ANCREAI,
il a même été réalisé un protocole de présentation
d’une situation de handicap psychique, que nous
utilisons encore aujourd’hui dans nos établissements.
Paradoxalement, après la mise en place de la loi
HPST, ce travail de réflexion s’est interrompu et
plus aucune réunion de travail n’a été organisée.
La création des ARS, censée, entre autre, favoriser
l’articulation entre le sanitaire, le médico-social et le
social, dans un premier temps, sur le Val-de-Marne,
a balayé l’existant qui fonctionnait bien, sans rien
mettre à la place, ce qui est un comble.
Malgré tout, la MDPH a donc souhaité continuer
ce mouvement initié dans le département et a pu
imaginer et créer des moyens de mieux cerner le
handicap psychique à travers une approche à la fois
sanitaire et médico-sociale.
Ainsi, un accueil spécifique des personnes en
situation de handicap psychique est fait s’appuyant
sur le savoir faire d’une association, en l’occurrence
« Vivre  », qui a mis à disposition de la MDPH un
temps partiel de psychologue, le lundi et le vendredi.
D’autre part, environ une fois par mois, la
CDAPH pour adultes, s’appuie sur l’expertise d’un
médecin psychiatre, extérieur et praticien hospitalier,
pour examiner des demandes concernant des
personnes en situation de handicap psychique. Ainsi,
durant une matinée des représentants des usagers, des
associations du médico-social, de l’État, du Conseil
Général, se retrouvent pour réfléchir en s’appuyant
sur l’expertise, du côté sanitaire, de ce médecin
psychiatre pour trouver des réponses adaptées à des
demandes de personnes handicapées. C’est très riche
avec quelquefois de vifs échanges.
en santé mentale
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Comme le souligne Madame le Docteur
Lemoigne : « la volonté de la MDPH est de pouvoir
mieux répondre aux demandes des personnes
présentant un handicap psychique, en créant un
accueil spécifique, une expertise, une évaluation,
et donc un éclairage suffisant pour permettre à la
commission départementale de statuer et de mettre
en place un plan personnalisé adapté ».
D’ailleurs, une évaluation spécifique
au handicap psychique est mise en place. Elle
s’appuie sur l’idée que la maladie psychique a des
retentissements évidents sur la vie quotidienne de
la personne. La plupart des questionnaires existants
ont été faits pour répondre à d’autre type de
handicaps qui ont des retentissements visibles alors
que du côté du handicap psychique, c’est différent.
Ainsi, des questionnaires ont été construits sur le
handicap psychique, ils insistent sur les restrictions
spécifiques liées à ce handicap et à la nécessaire
stimulation dans tout ou partie des actes de la vie
quotidienne.
Le premier questionnaire de 4 pages est à remplir
par un médecin psychiatre, il comporte plusieurs
items, concernant la demande, de qui elle émane, le
mode de vie actuel de la personne, ses antécédents
d’accueil, la maladie et l’évolution des troubles,
le retentissement sur l’autonomie de la personne,
pour les actes élémentaires de la vie quotidienne, les
déplacements extérieurs, les relations familiales et
sociales, les expériences professionnelles antérieures
et l’aptitude au travail.
De même, un questionnaire spécifique a été
élaboré et est adressé à la famille proche, parents ou
conjoint ainsi qu’aux travailleurs sociaux de secteur
afin qu'ils décrivent les actes nécessaires qu’ils font
pour aider ou accompagner la personne handicapée
au quotidien ainsi que leur fréquence. Le but est
ainsi de mieux cerner ses besoins.
La commission départementale de la MDPH,
qui se situe dans le champ médico-social, préconise
parfois une prise de contact avec le CMP de
secteur, pour des personnes dont on a évalué qu’ils
avaient besoin de soins psychiatriques. Elle peut
également préconiser l’intervention d’un SAMSAH
pour faciliter l’accès aux soins psychiatriques.
Nous voyons donc comment des décisions
d’orientation peuvent être prises grâce à un travail
de réflexion et d’échange entre des personnes issues
du médico-social, du social et du sanitaire.

Conclusion

Ces exemples illustrent bien l’évolution des
relations entre le sanitaire et le médico-social depuis
2002, avec la possibilité de créer des articulations,
dans de nombreux domaines, allant jusqu’à des
coopérations inscrites par décret. Mais cela reste
tout de même lié à des volontés de part et d’autre,
qui doivent être plus fortes que les méandres
administratifs, législatifs, et technocratiques qui
méconnaissent les situations réelles de terrain.

C’est à ce prix que cela fonctionne aujourd’hui,
c’est-à-dire dans une lutte incessante pour faire
reconnaitre l’idée qu’il n’est plus possible de
travailler chacun dans son coin, sans lien avec les
autres, alors que sanitaire, médico-social et social,
nous sommes complémentaires dans le projet de
vie des personnes que nous prenons en charge.
Cela passe forcément par une connaissance et une
reconnaissance mutuelle et de l’innovation. En tout
cas, moi j'en suis convaincu.r




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