AP stage sports et loisirs mars 2014

Maison des jeunes de Camaret Sur Mer
Participation et autorisation
Stage « sports et loisir »
Du 10 au 14 MARS 2014
Je soussigné(e) (nom, prénom) ……………..……………………………………………………………….………….………………………………………

Père


Mère


Responsable Légal

N° d’allocataire :……………………………………………..IMPORTANT
Adresse : ………………….……………………………………………..…………………………………………………………...................................................
Code Postal : ……………………….
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Ville : ………………………………………….……………………………….………………………………………….

Téléphones :




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E-mail :

 _____________________________________________________________@________________________________________________

Autorise mon enfant à participer au stage « sports et loisirs » organisé par la Maison des jeunes du 10 au
14 mars 2014.
Les activités débuterons le lundi 10 MARS et se finirons le vendredi.
Tarifs :

55 € pour les Camaretois

/

61 € pour l’extérieur

Autorise l’association « CAMARET JEUNESSE » :
De transporter le jeune précité pour le déplacement sur le lieu de l’activité (soit avec le véhicule personnel des
responsables, véhicule de location conduit par un responsable, car avec location d’un chauffeur), et décharge
la Maison des jeunes de toutes responsabilités à cet égard.
J’autorise mon enfant :
- A partir seul après la fin des l’activités


Oui


Non

- Exceptionnellement être raccompagné à son domicile par un des responsables
- A être raccompagné par un autre parent
Si Oui


Oui

Nom :……………………………………………………..


Oui


Non


Non
Tel : _ _

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J’autorise les responsables à faire donner tous soins urgents ou pratiquer toute intervention médicale et/ou
chirurgicale urgente à ce membre adhérent, en cas de nécessité constatée par un médecin. Dans ce cas,
l’association s'engage à m'informer dans les meilleurs délais.

Pour faire valoir ce que de droit,
Le Responsable Légal,

A …………………………………………

Le ….…………………………….

Signature(s) : (Faire précédé de la mention « Lu et Approuvé »)

Pour toutes autres informations
complémentaires vous pouvez
joindre un des responsables au
06.88.68.27.74

Maison des jeunes
Maison Des Jeunes - Rue du Stade
29570 CAMARET SUR MER
02 98 27 82 90
camaret.jeunesse@gmail.com