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Souscription RC CIRCUIT Journée

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Partenaire CLUB 100% PISTE

DEMANDE DE SOUSCRIPTION
RC CIRCUIT JOURNEE
FORMULAIRE DE SOUSCRIPTION RESPONSABILITE CIVILE AUTO
Nota : Une souscription pour une voiture.
Merci de compléter cette souscription en caractères bien lisibles.

SOUSCRIPTEUR

VEHICULE

Nom, Prénom : …………………………….

Marque : ……………………………….

Adresse : ………………………………….…

Modèle : ..............................................

……………………………….……

Année : ………………………………...

Code Postal : ……………………………….

N° Immatriculation : …………………...

Commune : …………………………………

A défaut N° de châssis :

Pseudo / forum : ……………………….….

………………………………………………..

E-mail : ………………………………………

Tél : ……………………………………….……

Date de l’évènement à garantir : ……………………
Lieu exact : ……………………………………………..…..

Date et signature du souscripteur :



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