Engagement Slalom 2014

GROUPE

CLASSE

Cadre réservé à l’organisation

NUMERO

Cadre réservé à l’organisation

Cadre réservé à l’organisation

1er SLALOM AUTOMOBILE REGIONAL
du CASTELLET
DRIVING CENTER, CIRCUIT PAUL RICARD
26 et 27 juillet 2014

DEMANDE D’ENGAGEMENT
( à renvoyer avant le 22 juillet 2014 - minuit )
NOM …………………………………………PRENOM…………………………………..
ADRESSE……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...
N° Téléphone :…………………N° Portable :…………………E-mail :………………….
N° Permis de conduire :………………………N° Licence pilote :………………………..
ASA :…………………………....CODE :…………….ECURIE :…………........................
Nous soussignés, déclarons avoir pris connaissance du règlement particulier de l’épreuve ainsi que de la réglementation générale des
prescriptions générales des Slaloms telles qu’elles ont été établies par la FFSA et désirons engager le véhicule suivant :

Marque

Année de
construction

Type

N° fiche
d’homologation

N° passeport
technique

Modèle

Poids du véhicule

Cylindrée

Groupe

Classe

SI LE VEHICULE EST PRETE, VEUILLEZ PREVOIR L’ATTESTATION DU PROPRIETAIRE
Ci-joint la somme de 100.00 € représentant les droits d’engagement.
(Libellez votre chèque à l’ordre de : ASAC du VAR)
Chèque : (1)

Espèces : (1)

N° du chèque :………………………….

DATE :
SIGNATURE :

OBSERVATIONS :

TOUT ENGAGEMENT INCOMPLET ET / OU NON ACCOMPAGNE DU REGLEMENT NE
SERA PAS PRIS EN CONSIDERATION
( 1 ) : rayer les mentions inutiles.