Bulletin d'adhésion

POUR UN ORDRE NATIONAL DES AVOCATS
Association Loi 1901
BULLETIN D’ADHESION
Je soussigné(e) : ………............................................................................................................
Avocat au Barreau de ................................................................................................................
Prestation de serment (année) ………........................................................................................
Le cas échéant, nom de la structure d’exercice .............................................................................……..
Adresse postale : .....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Téléphone : ................................................Mobile : ……………………….. Fax : .....................................
Adresse e-mail : .......................................................................................................................................
(impératif pour nous puissions vous informer)
Déclare :
-

Solliciter mon adhésion à l'association POUR UN ORDRE NATIONAL DES AVOCATS ;
Avoir pris connaissance des statuts et en approuver les dispositions ;
Avoir été informé(e) des dispositions de la loi 78-17 du 6 janvier 1978 qui règlemente le droit
d'utilisation des données personnelles me concernant ;
Régler ma cotisation pour l'année 2014 par chèque à l’Ordre de l'association POUR UN
ORDRE NATIONAL DES AVOCATS d'un montant de (merci de cocher) :

□
□
□

75 € : Membre adhérent
10 € : Membre adhérent ayant moins de 5 années de barreau
500 € : Membre bienfaiteur

Fait le : .....................................................A………………………………………………………………….
Signature :

Bulletin à renvoyer à :
Me Philippe TOUZET
Association "POUR UN ORDRE NATIONAL DES AVOCATS"
7 avenue de la Grande Armée 75116 Paris