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Nom original: formulaire_deman_de_participation.pdfAuteur: kais

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Formulaire demande de participation
stage/ échange culturel / événement

Volantariat
Ce formulaire est gratuit
Partie réservée à
l’administration

1. Nom(s) [de famille]

Date d’introduction de la demande :

2. Prénom(s)
Numéro de la demande:

3. Age :

18
Responsable du dossier :

4. Date de naissance (jour-mois-

5. Lieu de naissance :

7. Nationalité actuelle :

année)

6. Pays de naissance :
8. Sexe :

Décision concernant la
demande d'adhésion

9. Etat Civil
Féminin

Masculin

Célibataire

Marié(e)

Divorcé(e)

Autre

Refusé
Délivré

10. Pour les mineurs : Nom, prénom, du tuteur légal :

A (x)

11. Numéro national d’identité ( CIN) :
12. Adresse du domicile :

Valable :
du ……………………………

13. adresse électronique du demandeur :

au ……………………………

Numéro(s) de téléphone

14. Profession actuelle :
15. Psy do et Lien face book :

Donnés Personnelle
16. Connaissance des langues :

Si vous avez coché la case « Autres » veuillez s'il vous
plaît indiquer la langue et le niveau.

1. Français

4. Italien

2. Anglais

5. Espagnole

………………………………………………………

3. Allemand

6. Autres

………………………………………………………

17. Définissez s'il vous plaît votre niveau de connaissances linguistiques :
Très bien
Bien
Moyen
Inexistant
1.

Français

2.

Anglais

3.

Allemand

4.

Italien

5.

Espagnole

6.

Autres

18. Etes vous déjà parti(e) en vacances ou en colonie de vacances?
19. Etes vous déjà parti(e) à l’étranger ?
Oui

(1)

Non

Oui

Non

(1)

Si vous avez coché la case « oui » veuillez s'il vous plaît
indiquer le nom du pays visité.
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

L'Association Euro-méditerranéenne des Echanges, Volontariats, Evénements (AEMEVE)
Av: Taib Mhiri 8000 Nabeul Tunisia - asso.eve_euromed@yahoo.com
https://www.facebook.com/asso.euromed.eve

1

(1)

20. avez-vous déjà participé à un échange
interculturel ?
Oui

Si vous avez coché la case « oui » veuillez s'il vous plaît
indiquer le type du projet auquel vous avez participé.
…………………………………………………………………………………………

(1)

Non

21. Que recherchez-vous à travers un projet d’échange? (Veuillez cocher tout ce qui s’applique)
Voyage

Leadership

Enrichissement culturel

Sciences

Apprentissage de la langue

Géographie

Danse

Théâtre

Études environnementales

Musique

Sports

Autres ……….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

22. Que représente un échange interculturel pour vous ?
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………

Autres informations:
23. Quelle destination préférez-vous ?
Afrique

Europe

Asie

Amérique

24. Quel mode de transport préférez-vous ?
en autobus

en train

en Avion

en Bateau

25. Quelle modalité de séjour préférez-vous ?
Lieu d’hébergement fixe

séjour itinérant

mixte entre les deux

26. Quel type d’activité préférez-vous ? (ordonnez- les de 1 à 4, 1 étant votre préférée !)
Activités sportives

2

Activités culturelles

Activités de détente & loisirs

2

Activités de pleine nature

2

2

27. Quel paysage préférez-vous ? (ordonnes les de 1 à 4, 1 étant votre préféré !)

4

Mer

3

Montagne

1

Campagne

2

Ville

Vie Associative :
28. été vous membre d'une association ?

OUI *

NON

Si vous avez répondue OUI pouvait vous nous dire le nom : …………………………………………………
29. Connaissez-vous L'Association Euro-méditerranéenne des Echanges, Volontariats, Evénements
(AEMEVE) ?
OUI *

NON

30. été vous membre de L'Association Euro-méditerranéenne des Echanges, Volontariats,
Evénements (AEMEVE) ?
Oui

Non

31. Si vous avez répondu « oui », a la question 26 ,pouvez-vous nous mentionner comment ?
(vous pouvaiz donner plus d'une réponse, 3 réponses maximum)
Par face book

j'ai participer a un événement organiser par l'association

De la pars d'un amis

site internet , salto , euro-Med , autre Platform

Par le baille d'une activités

Autre *

L'Association Euro-méditerranéenne des Echanges, Volontariats, Evénements (AEMEVE)
Av: Taib Mhiri 8000 Nabeul Tunisia - asso.eve_euromed@yahoo.com
https://www.facebook.com/asso.euromed.eve

2

* Autre, précisez : …………………………………………………………………………………………
32. Aimeriez-vous qu’il y ait des activités proposées par L'Association Euro-méditerranéenne des
Echanges, Volontariats, Evénements (AEMEVE)?
OUI

NON

Sans avis

33. Si oui, quelles activités souhaiteriez-vous ?
……………………………………………………………………………
34. Avez-vous une passion, un hobby que vous aimeriez partager avec d’autres et pourquoi pas,
valoriser lors d’un échange interculturel ?
OUI

NON

Si oui, précisez lequel: ………………………………………

35. QUESTIONNAIRE D’EVALUATION DES RELATIONS AVEC LES AUTRES :
Les énoncés qui suivent concernent la façon dont on peut être en relation avec les autres. Pour chaque phrase, veuillez cocher
svp dans quelle mesure elle est vraie pour vous en ce moment au moyen de l’échelle en 5 points (allant de « tout à fait vrai » à «
pas du tout vrai »).
Tout à
fait

1.

Je peux accepter un compliment.

2.

J’arrive à voir qui sont les autres, leurs qualités et leurs défauts.

3.

Je suis au clair avec mes qualités et avec mes défauts.

4.

Je peux contrôler mon impatience de parler si la situation le
requiert.

5.

J’arrive facilement à dire à quelqu’un que je l’aime bien.

6.

J’arrive à faire de l’humour quand je suis avec d’autres personnes.

7.

Je peux faire confiance aux autres.

8.

Je peux dire à mes proches ce qui me tient à cœur.

9.

Je peux rire quand je suis avec d’autres personnes.

10.

Je me sens facilement abandonné dans les situations de
séparation.

11.

Je parviens à profiter des expériences amenées par les autres.

12.

Je parviens facilement à aborder des thèmes difficiles avec
d’autres.

13.

Je parviens à nouer contact avec des personnes que je ne connais
pas.

14.

Je peux entendre ce que les autres souhaitent me dire.

15.

Je parviens à me séparer des autres.

16.

Je parviens à différer mon envie de parler, par exemple, je
n’interrompe pas quelqu’un qui est en train de parler.

L'Association Euro-méditerranéenne des Echanges, Volontariats, Evénements (AEMEVE)
Av: Taib Mhiri 8000 Nabeul Tunisia - asso.eve_euromed@yahoo.com
https://www.facebook.com/asso.euromed.eve

Plutôt

Moyenne
ment

Pas
tellement

Pas du
tout

3

Parmi les 16 phrases ci-dessus, veuillez en choisir 3 qui concernent des domaines dans lesquels vous aimeriez que quelque
chose change. Merci de les indiquer par ordre d’importance.
Notez le numéro des phrases choisies (par ordre d’importance).

36. SOCIO-CULTURAL ADAPTATION
Veuillez svp lire attentivement les propositions suivantes et cocher le chiffre qui correspond le mieux à
votre personnalité. Vous pouvez cocher les chiffres de 1 à 5 selon l’échelle suivante :
1 = pas de difficulté, 2 = difficulté légère, 3 = difficulté modérée, 4 = grosse difficulté, 5 =difficulté extrême
pas de
difficulté
1.

Se faire des amis

2.

Utiliser les transports publics

3.

Se faire comprendre

4.

S’habituer au rythme de vie

5.

Faire du shopping

6.

Se rendre à des manifestations sociales /
rassemblements / réunions

7.

Prier comme d’habitude

8.

Parler de soi-même avec d’autres personnes

9.

Comprendre les plaisanteries et l’humour

10.

Gérer une situation dans laquelle vous êtes confronté(e)
à quelqu’un qui est désagréable/ fâché(e) / agressif (ve)

11.

S’habituer à la nourriture locale / trouver la nourriture que
vous aimez

12.

Suivre les règles et les règlements

13.

Gérer les relations avec les personnes responsables

14.

Gérer les situations dans lesquelles vous êtes
confronté(e) à la bureaucratie

15.

Savoir se faire comprendre

16.

S’adapter aux logements locaux

17.

Communiquer avec des personnes provenant d’un
groupe ethnique différent

18.

S’entendre avec les membres du sexe opposé

19.

Gérer une situation dans laquelle vous n’êtes pas
satisfait(e) des services proposés

20.

Trouver son chemin

21.

Gérer les différences climatiques

L'Association Euro-méditerranéenne des Echanges, Volontariats, Evénements (AEMEVE)
Av: Taib Mhiri 8000 Nabeul Tunisia - asso.eve_euromed@yahoo.com
https://www.facebook.com/asso.euromed.eve

difficulté
légère

difficulté
modérée

grosse
difficulté

difficulté
extrême

4

22.

Gérer le fait que des personnes vous fixent du regard

23.

Allez dans un café / marché / restaurant / fast-food

24.

Comprendre l’accent / la langue locale

25.

Vivre loin des membres de sa famille /indépendant de ses
parents

26.

S’adapter aux règles de bienséance locales

27.

S’entendre avec des personnes âgées

28.

Gérer une situation impliquant des personnes de haut
statut social

29.

Gérer les relations avec les professeurs étrangers

30.

Exprimer ses idées dans un groupe.

31.

Vivre avec les gens avec ou chez qui vous logez

32.

Accepter / comprendre le système politique local

33.

Adopter la culture locale

34.

Comprendre les valeurs locales

35.

Comprendre les différences culturelles

Principe et inscription :
L'Association Euro-méditerranéenne des Echanges, Volontariats, Evénements (AEMEVE) est un organisme non gouvernemental à caractère culturel qui aura
comme objectifs Renforcer les connaissances des jeunes et des enfants et de mieux développer leur niveau culturel afin de pouvoir s’impliquer dans la
reconstruction du pays, consolider les notions d'ouverture, de tolérance et d'acceptation d’autrui dans les différentes strates sociales, contribuer à la mise en
place d'un pont culturel entre les jeunes Tunisiens et la Jeunesse Euro-méditerranéenne en vue de l'échange de connaissances et d'expériences et l'accès à
d'autres cultures, contribuer à l’intégration de notre culture tunisienne dans l'espace Euro-méditerranéen, contribuer à la diffusion des principes et des valeurs de
la démocratie.
Elle permet également de renforcer les relations entre les jeunes Tunisiens et les Jeunes Euro-méditerranéens à travers :
(01)L'élaboration des programmes d'échanges de jeunes et les voyages.(02) La stimulation des volontariats.(03) La programmation et l'organisation des
évènements culturels de jeunesse sur les plans national et international
Nos projet on pour but la mise en relation entre jeunes tunisiens et autre venant de pays différents. Il présuppose que les adhérents/ participants adhèrent
aux mêmes principes de respect mutuel, de tolérance et d'ouverture d'esprit. L'objectif premier est l'échange interculturel. L'apprentissage linguistique en est un
vecteur très important, mais pas le seul. L'association permet aux jeunes de toute la Tunisie d'aller plus loin que les rencontres fortuites, passagères et
superficielles qui marquent souvent les séjours à l'étranger, de s'ouvrir à une autre culture, une autre façon de penser, un autre mode de vie.
Les critères de sélection visent à évaluer la capacité intellectuelle et culturelle du demandeur en s’assurant qu’il dispose de capacité nécessaire et suffisantes
pour maintenir son activité pendant la période de mise en œuvre des actions et, si nécessaire, pour participer à son financement .Les critères de sélection : Le
candidat au échanges/ stages/ formations /événements est un jeune, faisant preuve d’ouverture d’esprit, démontrant des qualités de leadership qui lui
permettront de devenir un excellent ambassadeur culturel de son pays et de l'association Euro-Med EvE. Les candidats ne sont pas obligés d’avoir participé aux
actions culturelles auparavant. Soulignons que les cadres de la jeunesse sont les bienvenus, mais ne bénéficient pas d’un traitement préférentiel. Les jeunes
souffrant d’un handicap sont encouragés à postuler. le comité pédagogique de l'association se charge de la sélection des candidats .
Les règles à respecter : Chaque programme fixe les règles que les jeunes doivent respecter en vue d’assurer le bon déroulement et la sécurité des échanges.
Des réunions d’orientation obligatoires sont organisées par l’animateur en vue d’expliquer les règles et les attentes aux jeunes.

Je déclare qu'à ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et complètes. Je suis informé(e) que
toute fausse déclaration entraînera le rejet de ma demande ou l’annulation, s’il a déjà été délivré.

Lieu et date

Signature (pour les mineurs, signature parentale/du
tuteur légal)

L'Association Euro-méditerranéenne des Echanges, Volontariats, Evénements (AEMEVE)
Av: Taib Mhiri 8000 Nabeul Tunisia - asso.eve_euromed@yahoo.com
https://www.facebook.com/asso.euromed.eve

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