fiche inscription adulte bbc 2014 2015

BRETTEVILLE-BASKET-CINGAL

FICHE D’ADHESION - ADULTE - Saison 2014-2015
INFORMATIONS PERSONNELLESNOM : ………………………………………………………………..………… PRENOM : ……………………………………..……………………………………………
ADRESSE : ……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : ……………………………………..……
TEL. : 02-……………………………… PORTABLE : 06-………………………………
ADRESSE email :

……………………………………………………………………………………………………… ( ou 1 enveloppe timbrée)

PROFESSION : ………………………………………………………………………

ancienneté au BBC : …………………………

□ Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur du B.B.C et m’engage à le respecter.
□ J’accepte la publication de mon image sur le site internet et les publications du club.
□ Je peux aider l’association à manager une équipe de jeunes le samedi après-midi.

Bretteville sur Laize, le ……………………………………………………

TARIFS DES COTISATIONS :

SIGNATURE

:

Fournir une photo d’identité.

Licence FFBB + adhésion BBC : Loisirs□ : 70 €- séniors: 130 € -dirigeant : 60 €cadet(tes) : 98 € (-10 € à partir de la 2 licence, -15€ pour la 2 et -20 € pour la 4 .)
ème

ème

ème

badminton □60 €
+ Assurance : choix A + 3.70 € □choix B :9,5

€( indemnités en cas de perte de salaire)

choix C +A= 3,70+0,5= 4,20 € ou B+ C = 0.5+9,5=10 €

PARTIE RESERVEE CLUB

Photo :

Certificat médical FFBB joint :
Cotisation licence payée :

□

simple

□

Coupons tatoo, CE : ………………………………

□
surclassement dept

…. ...........

□

□

surclassement région

□

chèque(s) nb :………… n°……………………………………..... Banque :…………………….

Réductions familles :……………………………………………………………………………………………………

Saisie Licence effectuée le : ………………………………………………………………………
Catégories : Loisirs
Cadet(te) U17/18 

□

badminton

□

sénior homme

par :…………………………………………………………

□

senior femme□

BRETTEVILLE-BASKET-CINGAL- Rue Camille Blaisot-14680 BRETTEVILLE LAIZE- bbcingal@gmail.com
Téléphone : 02.31.23.72.52 -

Dirigeant

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