fiche inscription jeune bbc 2014 2015

BRETTEVILLE-BASKET-CINGAL
FICHE D’ADHESION - JEUNE - Saison 2014-2015

Fournir une photo d’identité.
INFORMATIONS PERSONNELLES
NOM : ………………………………………………………………..………… PRENOM : ……………………………………..……………………………………………
ADRESSE : ……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : ……………………………………..……
TEL. : 02-……………………………… PORTABLE parent : 06-……………………………… jeune : 06-……………………………….
ADRESSE email - parent :

………………………………………………………………………………………………… ( ou 1 enveloppe timbrée)

- jeune :

………………………………………………………………………………………………………

Ecole fréquentée/classe : ………………………………………………………………………

ancienneté au BBC : ………………………

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) ………………………………………………………………… (lien de parenté : père, mère, responsable légal) :
- autorise mon enfant …………………………………………………………………………………………… à participer aux entraînements et
compétitions organisés par le BBC.
- autorise l’entraîneur ou l’accompagnateur responsable à faire pratiquer en cas d’urgence une intervention
médicale ou chirurgicale.
Signalement particulier :……………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur du BBC et m’engage à le respecter.
□ J’accepte la publication de l’image de mon enfant sur le site internet et publications du club.
□ Je peux aider l’association à manager une équipe de jeunes le samedi après-midi.

Bretteville sur Laize, le ……………………………………………………

SIGNATURE :

TARIFS DES COTISATIONS :

Licence FFBB + adhésion BBC :Baby U7 70 €-

de U9 à U15 : 88 €

U17-18 : 98€

-10 € à partir de la 2ème licence, -15€ pour la 2ème et -20 € pour la 4ème .

PARTIE RESERVEE CLUB
Certificat médical FFBB joint :
Cotisation licence payée :

simple □

…. ...........

surclassement □

chèque nb : ……… n°………………………………………………… Banque :…………………………

Coupons tatoo, CE : …□…………………………… Réductions familles: □

………………………………………………………………

Saisie Licence effectuée le : ………………………………………………………………………
Catégories :

Baby □

Mini-poussin(e) U9□

Photo : □

U11 □

par :…………………………………………………………
U13 □

U15 □

U17/18 □

BRETTEVILLE-BASKET-CINGAL- Rue Camille Blaisot-14680 BRETTEVILLE LAIZE- bbcingal@gmail.com téléphone : 02.31.23.72.52
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