bultin inscription 12 10

RANDO QUAD
Les baroudeurs du 17
ATTENTION LIMITE 30 QUADS

Départ à 8h00 après le contrôle des inscriptions.
Renseignements MICHEL Mathieu au 07.86.87.81.15 (HR)
Bulletin d'inscription à retourner avant le 04/10/2014 accompagné du règlement à l’ordre de l’Association les
baroudeurs du 17 ainsi que les photocopies : de votre assurance (carte verte), de votre carte grise et du
permis de conduire à l’adresse suivante :
-Les baroudeurs du 17. 8route de chez barabeau 17520 st eugene
BULLETIN D'INSCRIPTION
NOM:

Prénom:

Adresse:
Tél.:

E-mail:
VÉHICULE

Marque et type quad :

moto :

Cylindrée:

N° d'immatriculation:

Compagnie d'assurance:

N° du contrat:

A régler:

personne

événement

tarif

quadeurs

casse croute

3€

casse croute+repas

15 €

casse croute

3€

casse croute+repas

15 €

personne de la commune

repas

17 €

personne externe

repas

20 €

passager

nombres personnes

total

* A PARTIR DU 04/10/2014 aucun remboursement ne sera effectué, sauf en cas intempérie.
La réservation seras considérais valider lors de la réception du chèque. L’encaissement de celui-ci ce feras le jour
événement.

- Chaque participant est responsable de lui-même.
- La possession de GPS est interdite.
- Seuls les pots d’échappements homologués (complets) sont autorisés.
- Je déclare avoir pris connaissance du rappel expresse qui m’à été fait (comme à mes passagers) de
l’indispensable respect en tout lieu et tout moment des règles de sécurité sur le tracé emprunté. De l’attention
particulière qu’il conviendra d’apporter en cas de manœuvres ou de changement de direction, à la vitesse ainsi
que de la plus élémentaire des courtoisies à l’égard de toutes personnes rencontrées, du respect du parcours et
de ses habitants, notamment dans les villages traversés.
- Je déclare que l’emprunt de ce parcours se fera avec le respect total du code de la route en vigueur, sous ma
seule et unique responsabilité à bord d’un véhicule en état et assuré. Je conserverais la garde et la totalité des
pouvoirs d’usage, sachant que j’accepte la totalité des risques liés à l’emprunt du parcours sans aucune
exception.
- Je confirme que mon contrat d’assurance garantit un « prêt de volant » si je prête mon véhicule à un tiers.
- Je reconnais ne pouvoir exercer à l’encontre des organisateurs les baroudeurs du 17, des maires des communes
et des propriétaires privés, quelques recours ou actions pouvant naître à la suite d’éventuelles conséquences
dommageables, à la suite d' un accident corporel ou matériel ainsi que les conséquences pouvant survenir au
cours et après les évolutions sur le circuit.
- Les baroudeurs décline toute responsabilité dans le cas de fausse déclaration et de non respect du règlement de
la part des participants.

Signer ici :

Dater et signer
(avec la mention lu et approuver)