adhesion TE MANA MAOHI 2014 2015

Association « TE MANA MAO’HI »
COTISATIONS / DONS sept. 2014 à sept. 2015

Cochez la case de votre choix :
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Faire un don à l’Association

Le montant de la cotisation est fixée à : (sept. à sept.)
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Adhésion association / entreprise : 50 € / an
Adhésion individuel : 15 € / an
Adhésion famille : 30 € / an (couple / enfants)

La somme choisie peut être réglée :
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Par chèque
À l’ordre de TE MANA MAO’HI à adresser à :
Association « TE MANA MAO’HI »
45 Rue du Mazet – Résidence Camargue – 13310 St Martin de Crau

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En espèces (avec remise d’un reçu)
À remettre en main propre

Veuillez soigneusement remplir les intitulés ci-dessous, ils seront nécessaires pour faciliter tout échange avec l’Association :

NOM : ......................................................
PRÉNOM : ......................................................
Profession :
............................................
Nb de personnes adhérentes :
......................
Adresse personnelle :
...................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Tél. : .........................................................
Mail : ................................................................
Montant versé :

 Cotisations :

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 Dons :

......................................

Signature de l’Adhérent :

Date :

Fait contre Reçu N°
 .............................................................................................................................................................................................

RECU N°
NOM : ......................................................
PRÉNOM : ......................................................
Adresse personnelle :
...................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Nb de personnes adhérentes : ...............................................................................................................
Montant versé :
 Cotisations : ............................
 Dons : ......................................
Type de paiement :  Chèque : ..................................
 Espèces : ...................................
Date :

Signature:
Présidente

Te Mana Mao’hi (Association loi 1901)
45 Rue du Mazet – Résidence Camargue – 13310 St martin de crau
temanamaohi@live.fr
Tél : 06.66.93.44.62