fiche inscription ucc diriger un acm 2015

BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE, DE L'EDUCATION POPULAIRE ET DU
SPORT
UCC Diriger un Accueil Collectif de Mineurs
2015
DOSSIER D'INSCRIPTION A LA FORMATION

Date limite d’inscription Lundi 23 mars 2015
A retourner à
C.E.M.E.A. Lorraine
1 rue Charles Gounod, La Tour Blanche, 54140 JARVILLE
NOM de naissance…………………………………
Sexe :

F

Prénom …………………………………

M

Né(e) le ………………………………..

Nationalité : ……………………………...

Adresse personnelle :
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………….
Téléphone
………………………………………………………..
Courriel :
………………………………………………………………………………………………...

:

SITUATION PROFESSIONNELLE
Vous êtes salarié

OUI – NON

Employeur : ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..............
Adresse : ………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………………………..............
Téléphone : ……………………………………………………………………………………............
Courriel : ………………………………………………………………………………………………..

Vous êtes demandeur d'emploi

OUI - NON

FINANCEMENT DE LA FORMATION
Le prix de la formation s'élève à 950 €
Avez-vous des pistes concernant le financement de la formation ?

OUI – NON

Prise en charge employeur

OUI – NON

Autres

OUI – NON

Précisez lesquelles ……………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………......
QUALIFICATIONS ET DIPLOMES
Joindre une copie du (des) diplôme(s) permettant de faire cette UCC (Beatep, BPJEPS hors
LTP….)
PIECES A FOURNIR

Pour les CEMEA
2 enveloppes timbrées à votre adresse
Une photo d'identité

Pour la Direction Régionale Jeunesse et Sports
Une copie de la carte d'identité recto et verso ou du livret de famille
ou du passeport
Une enveloppe autocollante 31X22 affranchie à 1,30 € et libellée à
votre nom et adresse
Une copie des diplômes de l'animation socioculturelle et/ou
sportive