Engagements WESTERN Marseille .pdf



Nom original: Engagements WESTERN Marseille.pdf
Titre: Microsoft Word - Engagements WESTERN Marseille.docx
Auteur: chrystel camus

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Engagement au « Barrel et Pole»
du Dimanche 21 juin 2015
Référent : Armand Amselem
10H  à  12H  Pole  Bending    40  participants  (Max)  
 Prime  gagnant  500€+  engagements  reversés
16H  à  18H00    Barrel  Race  40  participants    (Max)  
 Prime  gagnant  500€+  engagements  reversés  
 

FORFAIT ENGAGEMENT 1 EPREUVE 20€ (au choix) +BOX OBLIGATOIRE =200€ ( +20€ PAR
EPREUVE SUPPLEMENTAIRE)

Etablissement :
………………………………………………………………………………………………….
….
Responsable des cavaliers :
……………………………..…………………………………………………………
Adresse :
…………………………………………………………………………………………………..
……….
Ville et Code Postal :
……………………………………………………………………………………...……….
Téléphone personnel : ……………………. Portable : ……………………
……………………………………… @ : …………………………………

Nom Prénom

Licence

Nom Prénom

Licence

Nom Prénom

Licence

CHEVAUX ENGAGÉS :
Nom :………………………………………………… N°SIRE :
………………………………………
Race :………………………………………… Sexe :…………………………
Age :………………….
Robe :…………………………………………………
Taille: ………………………..

 
 
Nom :………………………………………………… N°SIRE :
………………………………………
Race :………………………………………… Sexe :…………………………
Age :………………….
Robe :…………………………………………………
Taille: ………………………..
Nom :………………………………………………… N°SIRE :
………………………………………
Race :………………………………………… Sexe :…………………………
Age :………………….
Robe :…………………………………………………
Taille: ………………………..

- Chaque cheval devra être pucé et à jour de ses vaccinations (contrôle vétérinaire sur site)
- Le respect de l'ordre de passage, communiqué la veille de l’épreuve, est obligatoire.
Les chevaux sont sous la responsabilité de leur propriétaire. Ils seront équipés d’un numéro accroché au licol, au
filet ou au tapis de selle.
(Ne pas oublier de passer à l’accueil dès l’arrivée pour y retirer le numéro du cheval)
(1 seul chèque par Association Sportive et par Concours)

Date :

 

Signature :

 
 
 
Chèque  à  l’  ordre  de  Camus  Prod  
Merci  de  retourner  le  dossier  complet  avant  le  15  avril  2015  à  
 
 
SALON  INTERNATIONAL  DU  CHEVAL  DE  MARSEILLE    
CHRYSTEL  CAMUS  PRODUCTIONS  
2125  route  de  Draguignan  
83440  SEILLANS.  
 
 
 
 
 
 

 
Paiement  par  virement  bancaire  ou  chèque  

 

 
 

 

 
 

AUTORISATION  DE  DIFUSION  D’IMAGE  
 
 
Je  soussigné  …………………………………………………………………………….né(e)  le  …………………………………..  
 
A  …………………………………………….  
   
Représentant  légal  de  ……………………………………………………………………….,  agissant  en  son    
nom,  autorise  CHRYSTEL  CAMUS  PRODUCTIONS  à  diffuser  et  à  publier  l’image  de  l’athlète  ou  
artiste,  son  nom,  sa  voix  et  ses  paroles  dans  les  supports  «  Communication  »  ou  les  média  lors  
du  salon  International  du  cheval  de  Marseille  du  19  au  21  juin  2015  au  palais  des  sports.  
 
 
Cette  autorisation  pourra  être  révoquée  à  tout  moment  par  mes  soins  et  par  écrit  ;    
La  présente  autorisation  est  personnelle  et  incessible.    
 
 
 
 
Fait  à  …………………    
Le    
Signature  :    
 

 
 

 

 

Fiche  d’autorisation  d’hospitalisation  

 
Je soussigné(e)…………………………………………………………
Représentant légal de…………………………………………, agissant en son nom, autorise :
Le médecin du salon International du salon du cheval de Marseille (s’il y en a un) à prendre toutes les
décisions utiles en cas de maladie ou d’accident, d’hospitalisation et au besoin d’intervention
chirurgicale sous anesthésie générale.
Cette autorisation pourra être révoquée à tout moment par mes soins et par écrit.
La présente autorisation est personnelle et incessible.

Fait à …………………. Le………………….
Signature

Ps/ Carte vitale
Autorisation de pratiquer les épreuves au salon du cheval de Marseille 2015.

Perte  et  vol  
 

 
Je soussigné …………………………………… le participant aux épreuves
Ou Membre de l’Association :………………………………
N° Affiliation : ……………………………………

Dégage de toute responsabilité les Organisateurs du Salon international du cheval de Marseille en ce
qui concerne l’argent ou objets de valeur (bijoux, appareils photos...) que les participants auraient en
leur possession pendant la durée de cette rencontre.

Fait à …………………. Le………………….
Signature  

 

 

DOCUMENT
A FAIRE IMPERATIVEMENT VISER
PAR VOTRE VETERINAIRE
Règles et Protocole de vaccinations des chevaux d’animations équestres
Tous les chevaux doivent avoir reçus 1 primo vaccination contre la grippe équine.
C’est à dire avoir reçu au minimum au jour J, une injection vaccinante prouvée par
l’apposition d’une vignette, avec date et signature du vétérinaire vaccinateur ; J+ 21
jours au minimum à J+ 92 jours au maximum, une injection de même vaccin avec les
mêmes preuves doit être réalisée au jour J 1.
1. Chaque année avant la date anniversaire ou au plus tard à la date
anniversaire de J1, un rappel de vaccin grippe doit être effectué preuve à
l’appui. (J2, J3, J4, etc.).
2. Tout dépassement de la date de rappel entraîne l’annulation du protocole et
oblige à le recommencer en entier (primo vaccination).
En résumé : La primo vaccination obligatoire pour rentrer sur le site comporte 2
injections à 3 semaines ou 3 mois d’intervalles maximum .Le rappel annuel (1
injection) qui doit être réalisé minimum 1 an après la primo vaccination, et 1 an
maximum (de date à date) après le dernier rappel.
Rappel : Depuis Janvier 2006 les chevaux doivent être obligatoirement pucés !
Date,  signature  et  cachet  du  vétérinaire  

                                                                                                                                                                                       
 
 
 



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