Engagements WESTERN Marseille

 


 

Engagement au « Barrel et Pole»
du Dimanche 21 juin 2015
Référent : Armand Amselem
10H
 à
 12H
 Pole
 Bending
 
 40
 participants
 (Max)
 

 Prime
 gagnant
 500€+
 engagements
 reversés
16H
 à
 18H00
 
 Barrel
 Race
 40
 participants
 
 (Max)
 

 Prime
 gagnant
 500€+
 engagements
 reversés
 

 

FORFAIT ENGAGEMENT 1 EPREUVE 20€ (au choix) +BOX OBLIGATOIRE =200€ ( +20€ PAR
EPREUVE SUPPLEMENTAIRE)

Etablissement :
………………………………………………………………………………………………….
….
Responsable des cavaliers :
……………………………..…………………………………………………………
Adresse :
…………………………………………………………………………………………………..
……….
Ville et Code Postal :
……………………………………………………………………………………...……….
Téléphone personnel : ……………………. Portable : ……………………
……………………………………… @ : …………………………………

Nom Prénom

Licence

Nom Prénom

Licence

Nom Prénom

Licence

CHEVAUX ENGAGÉS :
Nom :………………………………………………… N°SIRE :
………………………………………
Race :………………………………………… Sexe :…………………………
Age :………………….
Robe :…………………………………………………
Taille: ………………………..


 

 
Nom :………………………………………………… N°SIRE :
………………………………………
Race :………………………………………… Sexe :…………………………
Age :………………….
Robe :…………………………………………………
Taille: ………………………..
Nom :………………………………………………… N°SIRE :
………………………………………
Race :………………………………………… Sexe :…………………………
Age :………………….
Robe :…………………………………………………
Taille: ………………………..

- Chaque cheval devra être pucé et à jour de ses vaccinations (contrôle vétérinaire sur site)
- Le respect de l'ordre de passage, communiqué la veille de l’épreuve, est obligatoire.
Les chevaux sont sous la responsabilité de leur propriétaire. Ils seront équipés d’un numéro accroché au licol, au
filet ou au tapis de selle.
(Ne pas oublier de passer à l’accueil dès l’arrivée pour y retirer le numéro du cheval)
(1 seul chèque par Association Sportive et par Concours)

Date :


 

Signature :


 

 

 
Chèque
 à
 l’
 ordre
 de
 Camus
 Prod
 
Merci
 de
 retourner
 le
 dossier
 complet
 avant
 le
 15
 avril
 2015
 à
 

 

 
SALON
 INTERNATIONAL
 DU
 CHEVAL
 DE
 MARSEILLE
 
 
CHRYSTEL
 CAMUS
 PRODUCTIONS
 
2125
 route
 de
 Draguignan
 
83440
 SEILLANS.
 

 

 

 

 

 

 


 
Paiement
 par
 virement
 bancaire
 ou
 chèque
 


 


 

 


 


 

 

AUTORISATION
 DE
 DIFUSION
 D’IMAGE
 

 

 
Je
 soussigné
 …………………………………………………………………………….né(e)
 le
 …………………………………..
 

 
A
 …………………………………………….
 

 
 
Représentant
 légal
 de
 ……………………………………………………………………….,
 agissant
 en
 son
 
 
nom,
 autorise
 CHRYSTEL
 CAMUS
 PRODUCTIONS
 à
 diffuser
 et
 à
 publier
 l’image
 de
 l’athlète
 ou
 
artiste,
 son
 nom,
 sa
 voix
 et
 ses
 paroles
 dans
 les
 supports
 «
 Communication
 »
 ou
 les
 média
 lors
 
du
 salon
 International
 du
 cheval
 de
 Marseille
 du
 19
 au
 21
 juin
 2015
 au
 palais
 des
 sports.
 

 

 
Cette
 autorisation
 pourra
 être
 révoquée
 à
 tout
 moment
 par
 mes
 soins
 et
 par
 écrit
 ;
 
 
La
 présente
 autorisation
 est
 personnelle
 et
 incessible.
 
 

 

 

 

 
Fait
 à
 …………………
 
 
Le
 
 
Signature
 :
 
 

 


 

 


 


 

Fiche
 d’autorisation
 d’hospitalisation
 


 
Je soussigné(e)…………………………………………………………
Représentant légal de…………………………………………, agissant en son nom, autorise :
Le médecin du salon International du salon du cheval de Marseille (s’il y en a un) à prendre toutes les
décisions utiles en cas de maladie ou d’accident, d’hospitalisation et au besoin d’intervention
chirurgicale sous anesthésie générale.
Cette autorisation pourra être révoquée à tout moment par mes soins et par écrit.
La présente autorisation est personnelle et incessible.

Fait à …………………. Le………………….
Signature

Ps/ Carte vitale
Autorisation de pratiquer les épreuves au salon du cheval de Marseille 2015.

Perte
 et
 vol
 

 


 
Je soussigné …………………………………… le participant aux épreuves
Ou Membre de l’Association :………………………………
N° Affiliation : ……………………………………

Dégage de toute responsabilité les Organisateurs du Salon international du cheval de Marseille en ce
qui concerne l’argent ou objets de valeur (bijoux, appareils photos...) que les participants auraient en
leur possession pendant la durée de cette rencontre.

Fait à …………………. Le………………….
Signature
 


 


 

DOCUMENT
A FAIRE IMPERATIVEMENT VISER
PAR VOTRE VETERINAIRE
Règles et Protocole de vaccinations des chevaux d’animations équestres
Tous les chevaux doivent avoir reçus 1 primo vaccination contre la grippe équine.
C’est à dire avoir reçu au minimum au jour J, une injection vaccinante prouvée par
l’apposition d’une vignette, avec date et signature du vétérinaire vaccinateur ; J+ 21
jours au minimum à J+ 92 jours au maximum, une injection de même vaccin avec les
mêmes preuves doit être réalisée au jour J 1.
1. Chaque année avant la date anniversaire ou au plus tard à la date
anniversaire de J1, un rappel de vaccin grippe doit être effectué preuve à
l’appui. (J2, J3, J4, etc.).
2. Tout dépassement de la date de rappel entraîne l’annulation du protocole et
oblige à le recommencer en entier (primo vaccination).
En résumé : La primo vaccination obligatoire pour rentrer sur le site comporte 2
injections à 3 semaines ou 3 mois d’intervalles maximum .Le rappel annuel (1
injection) qui doit être réalisé minimum 1 an après la primo vaccination, et 1 an
maximum (de date à date) après le dernier rappel.
Rappel : Depuis Janvier 2006 les chevaux doivent être obligatoirement pucés !
Date,
 signature
 et
 cachet
 du
 vétérinaire