Autorisation parentale catégorie U12 le 15 avril 2015

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné ………………………………………………… agissant en qualité de :
Père(1)

Mère(1)

Tuteur(1)

De l’enfant …………………………………………………… l’autorise par la présente à participer à la journée porte ouverte
organisées par le club de l’ESOF La Roche-sur-Yon le mercredi 15 avril 2015, et à rentrer chez lui seul par
ses propres moyens à l’issue de cette séance.
Je certifie également que cet enfant est titulaire d’une licence pourvue du cachet du médecin ou qu’il a
passé récemment une visite médicale l’autorisant à la pratique du football.
J’autorise également à faire pratiquer tout acte médical ou intervention chirurgicale urgente que
nécessiterait son état de santé pendant la porte ouverte.
Je dégage le club de l’ESOF et les éducateurs de toutes responsabilités.
Fait à ………………………………………………, le ……………………………… pour servir et faire valoir ce que de droit.
Signature de l’autorité parentale :