Rallye de la Porte Normande 2015 Engagement

A COMPLETER PAR LE COMMISSAIRE TECHNIQUE
CONCURRENT N°

GROUPE

ASA NORMANDIE

CLASSE

et
SECURITE

ECURIE PORTE NORMANDE
Arceau
Harnais
Pneus
Fixe-capot

……………
……………
……………
……………

Rétroviseurs
Gants
Extincteur
Anneaux

……………
……………
……………
……………

Sièges
Combinaisons
Casques
Triangle

……………
……………
……………
……………

Feux
Observations

…………… Stops
…………… Clignotants
……………
…………………………………………………………………………………….

VISUEL
Nom du pilote ……………………………………
Copilote
Plaques de rallye ……………………………….Numéros
Publicité
……………………………………
Observations ……………………………………

……………………………………
……………………………………

VOITURE ADMISE
OUI - NON
Vérifié par :

Nom :
Signature

…………………………………

DEMANDE D'ENGAGEMENT
13e RALLYE REGIONAL DE LA PORTE NORMANDE
Dimanche 25 Octobre 2015
à poster dûment remplie avant le :
12 OCTOBRE 2015 MINUIT
Le cachet de la poste faisant foi
à l'adresse suivante :
M. Max HOREN
5 Rue des Autrains MARIVAUX
60650 HODENC-EN-BRAY
Mail : remax60@hotmail.fr
La participation aux frais est :
avec la publicité de l'Organisateur : 300€
sans la publicité de l'Organisateur : 600€
Le titre de paiement à l'ordre de :
ECURIE PORTE NORMANDE

Engagement à retourner avant le 12 OCTOBRE 2015
M. Max HOREN
5 Rue des Autrains Marivaux
60650 HODENC-EN-BRAY
Tel : 06.45.70.44.64
Pilote

13e RALLYE DE LA PORTE NORMANDE
24 et 25 OCTOBRE 2015

Copilote

Nom
Prénom
Adresse
Code Postal
Ville
Téléphone
Portable
Adresse E-Mail
Date et lieu de naissance
Nationalité
Permis de conduire N°
Délivré par la préfecture de
à la date du
Code ASA / n° licence
Ecurie
Je déclare sur l'honneur ne pas être sous le coup d'une suspension de licence ni de permis de conduire.
Je reconnais avoir pris connaissance de la règlementation antidopage et me soumettrai à tout contrôle.

Conformément à la règlementation générale et au règlement particulier.
J'engage ma voiture dans
le groupe
et la classe

Signatures :
N° d'ordre

MONTANT DE L'ENGAGEMENT :
300€ avec publicité organisateur
600€ sans publicité organisateur
Chèque à libeller à l'ordre de :
ECURIE PORTE NORMANDE
Voiture

Marque
Type
Année
Immatriculation
Cylindrée réelle
Nbre de cylindres :
Nbre de soupapes par cylindre :
N° de châssis

N° de moteur
Turbo :
OUI - NON
Poids :
Fiche homologation N° :
Passeport technique N° :
Marque des points à la Coupe de France : OUI ou NON
Kit Car :
OUI - NON
S2000 :
OUI - NON
Super 1600 :
OUI - NON
4 roues motrices : OUI - NON
Modifications apportées :
Fait :

NE RIEN INSCRIRE CI-DESSOUS - RESERVE A L'ORGANISATION
Vérifications
Date
Remise de l'attestation du
Trésorier
administratives
d'engagement propriétaire du véhicule si autre Montant :
que pilote
Banque :
SIGNATURE
N° chèque :
OUI
NON
Nom :
Date :
ESPECES :

/

/2015

GROUPE

CLASSE

NUMERO