Engagement 2015

A remplir par le Commissaire Technique
Marque :

Type :

Cylindrée corrigée :

Groupe :

IDENTIFICATION

N°
Classe :

CONFORMITE (VISUELLE)
AVEC FICHE D'HOMOLOGATION

N° sur PORTES

DEMANDE D'ENGAGEMENT

PLAQUE RALLYE
INTERIEUR
ELECTRICITE
FEUX
EXTERIEUR
RETROVISEURS
TRIANGLE
MOTEUR
SECURITE
ARCEAU ACIER
OUI
HARNAIS

1er RALLYE NATIONAL DE

VEHICULE

NORMANDIE

ADMIS

CEINTURE

NON
SIEGES

Vendredi 6 & Samedi 7 Novembre 2015

ANNEAUX
Signature du

FIXE CAPOT

Technique

EXTINCTEURS

Marque des points à la Coupe de France

OUI

ou

NON

Toute demande non accompagnée de la participation au frais ne sera pas prise en considération

CADRE RÉSERVE A L'ORGANISATION
Demande d'engagement à retourner avant le

LUNDI 26 OCTOBRE 2015 (cachet de la poste faisant foi)

Joindre obligatoirement le chèque du montant des droits

à RALLY-GT Association - 20 Impasse Major Howard - 14600 HONFLEUR

495€ avec la publicité des organisateurs

à l'ordre de: Ecurie St-Hélier
Numéro

Groupe

Classe

Numéro

Date cachet de

d'ORDRE

poste

Trésorier

Vérifications Administratives

Date

chèque
espèces
virement

PILOTE

COPILOTE

NOM

VOITURE
Marque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PRÉNOM

Année . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DATE NAISSANCE

Immatriculation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

LIEU NAISSANCE

Modèle (Ex.: 205 GTI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NATIONALITE
ADRESSE

1er RALLYE

CODE POSTAL

NATIONAL DE
NORMANDIE

VILLE

P. CONDUIRE N°
PRÉFECTURE

SAMEDI 7

DATE

NOVEMBRE 2015
Organisation

Type Super 1600 . . . . . . . . . . . . OUI
. ...

NON

Cylindrée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Poids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Turbo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OUI

E.MAIL
&

NON

Type 4 roues Motrices . . . . . . . OUI
. . . . . . . . . . . NON
.

TÉLÉPHONE

VENDREDI 6

Type Kit-Car . . . . . . . . . . . . . . .OUI
...

NON

Nombre cylindres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nbr soupapes par cylindre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° châssis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code A.S.A.

N° Licence

Code A.S.A.

N° Licence

LICENCE

N° moteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A.S.A.
GROUPE

CLASSE

Groupe Sanguin
Pour votre sécurité : N° TÉLÉPHONE PORTABLE dans la voiture de course
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
Nous soussignés, déclarons avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve ainsi que de la réglementation

FICHE HOMOLOGATION OBLIGATOIRE

générale et des prescriptions générales des Rallyes telles qu'elles ont été établies par la FFSA. Ne pas être sous le coup
d'une suspension de licence. Que le véhicule présenté est conforme au règlement technique de la catégorie ou il est

N°:

engagé.

DATE ET
ASA de NORMANDIE

SIGNATURE

PILOTE

COPILOTE

PASSEPORT OBLIGATOIRE
N°: