ELC Fiche inscription 2015 2016

FICHE D'INSCRIPTION 2015/2016 ECOLE DES LOISIRS DE CARIGNAN
NOM PRENOM

J'autorise l'ELC à prendre des photos de mon
enfant ou de moi-même à l'occasion des
activités culturelles ou de loisirs et permet leur
publication dans les différents supports de
communication de l'ELC ou dans la presse

ADRESSE
CP/VILLE
TELEPHONE
MAIL (en majuscules)
DÉJÀ ADHERENT
ATELIER ADULTES

oui

non

coût 1ère
activité

coût 2ème
activité

coût 3ème
activité

nom/prénom si plusieurs adhérents

coût 1ère
activité

coût 2ème
activité

coût 3ème
activité

nom/prénom si plusieurs adhérents

à rayer en cas de refus

Artisanat
Dessin
Poterie
Encadrement
Découverte des vins
Théatre
Batterie 1/2h
Batterie 3/4h
Guitare individuel 1/2h
Guitare individuel 3/4h
Guitare collectif 1/2h (2 élèves)
Guitare collectif 1h (3 élèves)
Guitare collectif 1h30 (4 élèves)
Piano 1/2h
Piano 3/4h
Bridge
Informatique
Chorale
ATELIER ENFANTS - ADOS
Poterie enfant
Théatre enfants-ados
Batterie 1/2h
Batterie 3/4h
Guitare individuel 1/2h
Guitare individuel 3/4h
Guitare collectif 1/2h (2 élèves)
Guitare collectif 1h (3 élèves)
Guitare collectif 1h30 (4 élèves)
Piano 1/2h
Piano 3/4h
TOTAL DES ACTIVITES
TOTAL GLOBAL
ADHESION : chèque séparé
UNE personne = 10 €
DEUX personnes = 15 €
TROIS personnes et plus = 20 €

REGLEMENT :
NOMBRE DE CHEQUES RECUS =
(1 chèque ou 3 chèques par atelier)
T1 encaissable au 15 octobre
T2 encaissable au 15 janvier
T3 encaissable au 15 avril

MONTANT ADHESION

TOTAL ACTIVITES + ADHESION

Signature obligatoire