Le RAMED Entre tradition l’assistance gratuite

Royaume du Maroc
Ministère de la santé

Le RAMED
Entre la tradition de l’assistance médicale gratuite
et le défi de la généralisation

Mars 2015

Nous saisissons donc l’occasion de cette Conférence pour
réaffirmer Notre volonté constante d’inscrire la promotion
du secteur de la santé parmi les grands chantiers essentiels
du pays. Ceci tient notre conviction que le droit d’accès
aux services de santé, qui a été consacré par la nouvelle
Constitution du royaume, constitue un des piliers majeurs
pour la consolidation de la citoyenneté dans la dignité et pour
la réalisation du développement humain global et intégré que
Nous souhaitons pour Notre pays. »
Extrait du message de S.M. le Roi Mohamed VI à la deuxième
Conférence nationale sur la santé,
Marrakech, 3-1 juillet 2013

Remise par SM le Roi Mohamed VI de la carte de bénéficiaire du RAMED

3

TABLE DES MATIÈRES

5

ACRONYMES
AMG : Assistance médicale gratuite
AMO : Assurance Maladie Obligatoire
ANAM : Agence nationale de l’assurance maladie
BAJ : Programme des priorités sociales
CCMB : Code couverture médicale de base
CNOPS : Caisse Nationale d’Organismes de Prévoyance Sociale
CNSS : Caisse Nationale de Sécurité Sociale
CODESC : Comité des droits économiques, sociaux et culturels
COPIL : Comité de pilotage
CU : Couverture universelle
DHSA : Direction des hôpitaux et des soins ambulatoires
DRC : Direction de la Réglementation et du Contentieux
DPRF : Direction de la Planification et des Ressources Financières
DUDH : Déclaration universelle des droits de l’homme
ENCDM : Enquête nationale de consommation des ménages
ENNVM : Enquête nationale niveau de vie des ménages
FNAM : Fonds national d’assistance médical
INDH : Initiative nationale de développement humain
MI : Ministère de l’intérieur
MS : Ministère de la Santé
OMS : Organisation mondiale de la santé
PAS : Programme d’ajustement structurel
PIB : Produit Intérieur Brut
PIDESC : Pacte international des droits économiques, sociaux et
culturels
RAMED : Régime d’Assistance Médicale
RAMEF : Régime d’assistance médicale aux économiquement
faibles

7

INTRODUCTION
Tous les pays admettent que bénéficier des meilleures conditions de
santé possible est un droit fondamental pour chaque être humain,
quelles que soient sa race, sa religion, ses convictions politiques,
et sa situation économique et sociale. Abstraction faite de sa valeur
intrinsèque au plan individuel, la santé est déterminante pour le
développement général de l’être humain et le recul de la pauvreté1 .
Ce droit est par ailleurs confirmé dans l’article 25 de la Déclaration
universelle des droits de l’Homme2 (DUDH), dans l’article 12
du Pacte International relatif aux droits économiques, sociaux
et culturels3 (PIDESC) et dans la constitution de l’Organisation
mondiale de la santé (OMS) qui consacre le droit fondamental
de tout être humain de posséder le meilleur état de santé qu’il est
capable d’atteindre. Le droit à la santé suppose de pouvoir accéder
en temps opportun à des soins acceptables, abordables et de qualité
appropriée.
Certainement par souci de réalisme, de nombreux textes de
protection des droits de l’Homme soumettent le droit à la protection
de la santé à deux contingences, d’une part les capacités propres,
physiques notamment, de l’individu4 et d’autre part les possibilités
financières de l’État.. Le Comité des droits économiques, sociaux et
VIII : Investir dans la santé pour faire reculer la pauvreté », Revue de l’OCDE sur le développement 1/
2003 (no 4), p. 185-201
2
. Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa
famille, notamment pour l’alimentation, l’habillement, le logement, les soins médicaux ainsi que pour
les services sociaux nécessaires; elle a droit à la sécurité en cas de chômage, de maladie, d’invalidité,
de veuvage, de vieillesse ou dans les autres cas de perte de ses moyens de subsistance par suite de
circonstances indépendantes de sa volonté.
3
Article 12 du Pacte International relatif aux droits économiques, sociaux et culturels
« Les Etats parties au présent Pacte reconnaissent le droit qu’a toute personne de jouir du meilleur état de
santé physique et mentale qu’elle soit capable d’atteindre».
4
Les formules sont explicites. Ainsi, la Constitution de l’Organisation mondiale de la santé mais
également le Pacte international des droits économiques sociaux et culturels ou la Convention sur les droits
1

9

culturels (CODESC) admet en conséquence qu’il faille tenir compte
de la limitation des ressources disponibles au niveau des États pour
apprécier le respect par ces derniers de leurs obligations sanitaires
issues du Pacte de 19665 .
Au Maroc, la constitution de 2011 a fait de de l’accès aux soins, à la
couverture médicale et à la protection sociale un droit fondamental
(art. 31).
Aussi, les enjeux majeurs de l’accès aux soins6 restent liés à
des défis en rapport avec le statut socio-économique, le manque
d’infrastructures et de personnel, et aux capacités de financement
du système national de santé (SNS).
Au Maroc, l’accès aux soins demeure une priorité constante dans
les politiques de santé des différents gouvernements qui se sont
succédé. Mais la situation de libre accès aux soins sans support
budgétaire conséquent d’accompagnement dans un contexte de
transition sanitaire a fini par déstabiliser le système public de soins
(essentiellement les hôpitaux) qui ne pouvait plus satisfaire que
partiellement les prestations pour lesquelles ils étaient sollicités.
C’est pour cette

de l’enfant, tout comme, au niveau régional, la Charte africaine des droits de l’Homme et des peuples
reconnaissent à l’individu « le droit au meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre ».
5
CODESC, Observation générale n° 14, précité. §30.
6
Le concept d’ «accès» s’applique habituellement à la présence ou à l’absence d’obstacles matériels ou
économiques auxquels les populations peuvent se heurter pour l’utilisation des services de santé. Les
obstacles matériels sont habituellement perçus comme ayant trait à l’offre et à la disponibilité des services
de santé en général, et la distance par rapport aux établissements de santé. Les obstacles économiques
sont habituellement perçus comme ayant trait au coût de la recherche et de l’obtention de soins de santé,
par rapport au revenu du patient ou du ménage – (Source : PHR, J.C. Knowles, C. Leighton, W. Stinson,
University Research Corporation. La mesure des résultats de la réforme du secteur de la santé pour évaluer
la performance du système : manuel des indicateurs, Maryland, 1997.

10

raison que le Ministère de la Santé, dès les années 80, et suite à
l’adoption de la stratégie mondiale des soins de santé primaires
(Alma-Ata 1978), avait posé clairement la problématique du
financement de la santé et la nécessité d’une réforme et ce
dans le cadre de son plan de développement sanitaire 19811985,
Ce document tente de reconstituer l’évolution de l’assistance

médicale des personnes en situation de précarité avant le
RAMED et documenter le développement du RAMED dans
le cadre de Couverture médicale de base (CMB). L’attention
est focalisée davantage sur l’importance que représente la
population démunie et son poids dans la population totale
compte tenu de l’évolution des niveaux de pauvreté et de
vulnérabilité ainsi que sur l’historique des différentes mesures
édictées par les pouvoirs publics, pour la prise en charge de
l’hospitalisation des personnes démunies (indigentes) depuis la
mise en fonction des premiers établissements d’hospitalisation
au début des années vingt du siècle dernier.
1. PAUVRETE ET SOUCI DU FINANCEMENT DE LA
SANTE
1.1. Données sur l’évolution de la pauvreté et de la
vulnérabilité au Maroc
Le Directeur général de l’OMS indiquait en 2007 que « La

pauvreté est un facteur de mauvaise santé et la mauvaise santé
maintien de nombreux groupes de population dans un état de
pauvreté. L’amélioration de sa santé permet en revanche à une
communauté de s’extraire de la pauvreté et de consacrer les
revenus du ménage à d’autres choses qu’à la maladie ».
Pauvreté et maladie vont souvent de pair : les populations qui

n’ont pas accès aux structures éducatives, à une nourriture
satisfaisante sur le plan nutritionnel ou à l’eau potable ou qui
11

vivent dans des logements insalubres souffrent généralement
d’un mauvais état de santé, qui touche tout particulièrement
les pauvres. A l’inverse, on est d’autant plus vulnérable à
la pauvreté et susceptible de la transmettre à la génération
suivante que l’on est en mauvaise santé.
La mesure des niveaux de pauvreté

et de vulnérabilité
s’effectue à partir des résultats des enquêtes nationales de la
consommation des ménages ou celles sur le niveau de vie des
ménages. Depuis l’indépendance, l’évolution de la pauvreté
au Maroc fut marquée par une tendance générale à la baisse.
Le taux de pauvreté à l’échelle nationale est passé de 55,7%
en 1959/60 à 8,9% en 2006/07. Quant au taux de vulnérabilité,
il est passé de 24,1% en 1984/85 à 17,5% en 2006/2007
(Tableau 1).
Tableau 1 : Taux de pauvreté et de vulnérabilité selon le
milieu de résidence, 1985-2007
ENCDM 85/1984
Urbain
Rural
Na onal
ENNVM 91/1990
Urbain
Rural
Na onal
ENNVM 99/1998
Urbain
Rural
Na onal
ENCDM 01/2000
Urbain
Rural
Na onal
ENNVM 07/2006
Urbain
Rural
Naonal

Taux de
10
pauvreté (%)

Population

Taux de vulnérabilité (%)

Population

13,3
26,8
21,0

1 250 500
3 187 900
4 4400 38

17,6
29,2
24,1

1 654 800
3 473 300
5 100 128

7,6
18,0
13,1

893 500
2 233 800
3 1300 27

11,7
30,8
21,9

1 375 600
3 822 300
5 900 197

9,5
24,1
16,2

1 406 000
3 106 200
4 200 512

20,2
28,1
23,9

2 989 600
3 621 800
6 61400 1

7,6
25,1
15,3

1 173 400
3 269 800
4 443 200

16,6
30,5
22,8

2 562 900
3 973 200
6 100 536

4,8
14,4
8,9

819 800
1 933 500
2 7300 53

12,7
23,6
17,5

2 169 000
3 168 800
5 33800 7

11

Source : Haut-Commissariat au Plan

12

En valeur absolu, le nombre de personnes pauvres qui s’élevait
en 1984-85 à 4 438 400 (dont 71.8% en milieu rural) est passé
en 2006-07 à 2 753 300 (dont 70.2 %1 933 500 en milieu
rural) soit une réduction de 38% et le nombre de personnes
vulnérables de 5 128 100 en 1984-85 (dont 67% en milieu
rural) à 5 338 550 (dont 59.4% en milieu rural) en 200607, soit un accroissement de 4,1%. Le nombre de personnes
pauvres et vulnérables cumulé est passé de 9 566 500 en
1984-85 à 8 091 100 en 2006-07 soit une réduction de 15,4%
(Tableau 2).
Durant toute cette période, seules les années 90 ont été marquées

par une augmentation de la pauvreté, due principalement à
celle de la pauvreté rurale : de 18% en 1991 à 25% en 2001.
Cette évolution s’explique, entre autres, par l’impact du
programme d’ajustement structurel (PAS) notamment, du fait
du chômage et des sécheresses récurrentes des années 1990,
ce qui a été également marquée par la baisse du revenu réel
qui a fragilisé la situation de nombreux ménages, notamment
en milieu rural.
Les enquêtes sur les dépenses et niveaux de vie des ménages

fournissent la dépense annuelle moyenne par personne en soins
médicaux. Entre 1990 et 2007, cette dépense s’est accrue de
97,8% au niveau national (55,2% en milieu urbain et 179,2%
en rural). Chez les personnes pauvres, l’accroissement pour la
même période a été de 150,1% et chez les personnes aisées de
389,8%. En 1990 les personnes aisées dépensaient 6 fois plus
que les personnes pauvres et en 2007, 11,7 fois plus (Tableau
8).

13

Tableau 8 : Dépense annuelle moyenne par personne en
soins médicaux (en DH courants)
Personne pauvre
Enquêtes
ENNVM 90 -91
ENNVM 98 -99
ENNVM 2000-01
ENNVM 2006-07
% accroissement
1990-2007

Personne aisée

Urbain

Rural

Ensemble Urbain

Rural

64,0
98,9
114,1

44,4
67,6
124,5

48,5
59,7
75,1
121,3

620,0
1224,7
1438,3

478,3
962,0
1353,9

290,5
1001,5
1190,7
1422,8

78,3

180,4

150,1

132,0

183,1

389,8

National

Ensemble Urbain

Rural

Ensemble

438,3
511,0
581,8
680,2

134,5
189,5
225,0
375,5

276,9
363,4
424,4
547,6

55,2

179,2

97,8

Ecarts entre
personne
aisée et
pauvre
6,0
16,8
15,9
11,7

Source : HCP – Rapports de synthèse des enquêtes sur les dépenses et niveaux de vie des ménages

En considérant la période 1991-2007, on relève que la baisse
a été surtout enregistrée à partir des années 2000, marquées
par une accélération de l’intervention de l’Etat en faveur du
développement social. En effet, en 1993, encouragé par les
bailleurs de fonds, le gouvernement avait mis en place une
stratégie de développement social qui s’articulait autour de
trois principes directeurs :
• le premier est lié au rôle de l’Etat qui est appelé à
mettre en œuvre une régulation sociale efficace en vue
de corriger les déséquilibres engendrés par le marché ;
• le deuxième est celui de la recherche de l’efficacité
en matière de choix des actions à entreprendre et de
maitrise des couts de mise en œuvre ;
• le troisième concerne l’équité dans l’allocation des
ressources publiques.
milieu des années 1990, plusieurs programmes
d’infrastructures de base furent lancés dans le monde rural
visant l’extension des réseaux d’électricité, d’eau potable et
des routes rurales : programme d’alimentation générale en eau
potable (PAGER), programme d’électrification rurale groupée
(PERG) et le programme national des routes rurales (PNRR).
Au

14

Puis en 1996, fut lancé le programme des priorités sociales

(BAJ) qui consistait, entre autres, à renforcer la scolarisation
à l’enseignement fondamental et à l’alphabétisation ainsi
que l’accès aux soins de santé de base, et à accompagner ces
composantes par la mise en place de l’infrastructure favorisant
l’accessibilité à ces prestations sociales. Durant la même
année, le rapport d’évaluation – par la Banque mondiale –
du programme de Priorités sociales (BAJ) affirmait : « Le
système actuel ne protège pas ceux qui en ont le plus besoin
– les personnes qui n’ont pas de source de revenu permanente
ou suffisante, celles qui n’ont pas d’emploi stable ou qui le
perdent, qui sont à la merci d’événements extérieurs tels que
la sécheresse et la hausse des prix, ou encore qui subissent des
chocs économiques personnels tels que la maladie, mort du
chef de ménage, divorce / répudiation, ou augmentation du
nombre de personnes à charge. Dans ces cas, les Marocains
cherchent généralement de l’aide auprès des réseaux de
solidarité traditionnels. Mais ces réseaux s’affaiblissent en
raison des migrations et de l’urbanisation croissante ».
En 2005, fut lancée l’initiative nationale du développement

humain (INDH) qui vise la réduction de la pauvreté, la
précarité et l’exclusion sociale, à travers des actions de soutien
aux activités génératrices de revenus; de développement des
capacités; d’amélioration des conditions d›accès aux services
et infrastructures de base (éducation, santé, culte, route, eau
et assainissement, protection de l’environnement etc.); le
soutien aux personnes en grande vulnérabilité et l’implication
et l’intégration de tous les citoyens dans le circuit économique.
D’autres éléments ont contribué également à la baisse de la
pauvreté au Maroc, dont notamment ceux liés au contexte
économique du pays qui a connu une amélioration notable.

15

1.2. Problématique du financement de la santé au Maroc
La problématique du financement est devenue de plus en

plus une préoccupation majeure des systèmes de santé non
seulement dans les pays développées mais également dans
les pays en développement. En effet, les responsables de
ces systèmes, même dans les pays les moins avancés, se
sont rendus compte de l’importance du financement car une
répartition équitable de ce dernier peut contribuer à améliorer
significativement le niveau de santé de la population en
« diminuant le risque que les gens ayant besoin de soins y
renoncent pour des raisons financières ou se ruinent en les
payant, ce qui les expose à de nouveaux problèmes de santé
[souvent plus graves] ». Par conséquent, le financement de la
santé est une dimension essentielle de la réforme des systèmes
de santé.
Au Maroc, la prise en charge des frais d’hospitalisation dans

les hôpitaux publics s’était posé dès les années vingt avec la
mise en service d’hôpitaux par les autorités du Protectorat
dans certaines grandes villes du pays. Déjà en 1913, le Dahir
réglementant et organisant l›activité sanitaire, stipulait que les
indigents étaient pris en charge par le budget du Protectorat ou
par la municipalité concernée. En 1923, une circulaire avait
réglementé en détail l›assistance médicale gratuite, en posant
comme principe que l›indigent était une personne qui ne
disposait pas de ressources financières suffisantes pour faire
face à la maladie.
Lors de la Conférence nationale de la santé de 1959, les

participants avaient posé en ces termes la question du
financement de la santé :
« … la Commission n’ignore pas les difficultés de financement
qui s’opposent à toutes les réalisations sociales dans le
contexte économique actuel du pays, et cherche à trouver
16

dans quelle mesure on ne peut pas soulager les finances
publiques et assurer au Département de la Santé des ressources
susceptibles de couvrir une partie des dépenses afférentes à ce
secteur social primordial. Aussi, guidée par ce qui se passe
dans tous les pays du monde, elle voudrait voir l’Etat prendre
à sa charge tout ce qui concerne les maladies contagieuses,
en somme, ce qui est politique de prévention. En effet, qui
dit «prévention » dit «obligation de se soumettre à certaines
méthodes collectives » et sans la gratuité des actes médicaux
qu’elles comportent, on ne peut en garantir le succès.
Par ailleurs, seul l’Etat possède les moyens et peut recueillir les

données susceptibles de le guider pour attaquer telle ou telle
maladie, afin de la prévenir. La commission a été unanime
pour adopter ce point de vue sans réticence.
Il n’en a pas été de même en ce qui concerne les soins et

l’hospitalisation. Tous les membres de la commission ont
signalé qu’une partie de la population, que d’aucuns estiment
s’élever à 25%, peut payer les services qui lui sont rendus par
la Santé Publique. Par ailleurs, certaines collectivités rurales
ou urbaines, particulièrement certaines villes florissantes
et certaines zones rurales riches, peuvent supporter une
part des charges sociales de leurs administrés et cela aura
pour avantages : d’une part d’alimenter le budget de la
santé publique, d’autres part de faire toucher du doigt à ces
collectivités des problèmes qui jusque-là étaient masqués
par un financement intégral de l’Etat, ce qui lui conférait un
anonymat préjudiciable à l’éducation civique et sociale de la
population.
Aussi la suggestion de faire supporter les frais de soins et

d’hospitalisation aux particuliers qui peuvent les payer
intégralement, aux collectivités qui doivent en supporter
une certaine part, et en cas de carence des uns ou des autres
17

à l’Etat sous forme de subventions, a été adoptée d’autant
plus facilement que dans l’esprit de certains membres de la
commission, cette amorce d’organisation communale à travers
la cellule sociale viendra compléter l’édifice administratif
et politique de la commune, dont on parle tant à l’heure
actuelle… ».
Ce n’est que pendant le plan quinquennal de développement

sanitaire 1988-1992 que fut posée, de nouveau, de façon
formelle, la problématique de gestion et de financement du
secteur de la santé. Des efforts avaient été ainsi déployés pour
définir une politique de financement, des tarifications adéquates
et pour inciter la participation des collectivités locales et des
individus à la prise en charge des soins et des prestations.
Parallèlement, le Ministère de la Santé avait entamé la mise
en place de procédures de gestion fondées sur l›optimisation
et la rationalisation dans l›affectation des ressources.
Du fait de l’absence d’information sur la dépense de santé

et la consommation médicale ainsi que de la nécessité de
disposer de données factuelles sur la réalité de ces dépenses,
le Ministère de la Santé avait lancé en 1989, la première étude
d’envergure sur le financement. Les résultats avait permis
de circonscrire globalement l’importance des différentes
composantes du financement de la santé au Maroc, de les
quantifier, d’évaluer la consommation médicale et de proposer
des pistes de solution
Cette étude avait montré que la dépense courante de santé au

Maroc était de 5,7 milliards de DH en 1987, soit 245dh par
habitant. Entre 1980 et 1987, elle a été multipliée par 2.2. en
valeur et 1.3 en volume. Cette dépense représente 3,3% du
PIB ; proportion pratiquement constante entre 1980 et 1987.
Les ménages gardaient à leur charge près de 49% des dépenses
courantes et 55 % de la consommation médicale, alors que la
18

part du ministère de la santé publique est passée de 23% à
19% entre 1980 et 1987. En contrepartie, la part des mutuelles
et assurances est passée pour la même période de 12 à près
de 19%. Enfin l›ensemble que constituent la coopération
internationale et les ONG participe aux dépenses de soins
médicaux à raison de 2 à 3% chacun.
Financement de la dépense courante de santé, 1980-19841987
En milliers de DH

1980

1984
%
25,8
19,6
6,0
2,9
1,6
0,5
8,5
6,8
0,6
6,0
3,5
0,5
2,4
48,7
48,2
0,5
0,4
99,9
0,1

Valeur
420 965
200 745
086 206
825 113
565 77
383 20
028 471
663 263
400 33
562 254
304 166
463 24
458 78
956 728 1
556 696 1
400 32
509 17
967 819 3
-131 15

1987
Valeur
753 284 1
419 949
527 248
935 138
126 123
000 20
891 763
573 372
100 49
365 361
489 259
385 34
162 108
050 739 2
850 665 2
200 73
986 49
860 698 5
145 19

%
22,5
16,6
4,3
2,4
2,2
0,3
13,4
6,5
0,9
6,3
4,5
0,6
1,9
47,9
46,6
1,3
0,9
99,7
0,3

Dépense courante de santé
317 556 2
100
836 804 3
100
005 718 5
Source : Etude sur : « La dépense de santé au Maroc 1980-1984-1987 » Rabat : ICONE/SEDES, 1989)

100

Ministère de la santé publique
dont transferts de financement des soins
Autres ministères
dont transferts de financement des soins
Coopération internationales et ONG
Collectivités locales
CNSS et Mutuelles
dont prestations en nature
indemnités en espèces
Compagnies d'assurances
dont prestations en nature
indemnités en espèces
Entreprises
Ménages
dont médecine moderne
médecine traditionnelle
Autres ressources
Total des ressources
Excédents (-) ou déficits (+)

Valeur
253 659
777 500
612 154
191 73
276 40
045 13
392 217
173 257
870 15
370 154
770 89
100 13
925 60
792 243 1
792 231 1
000 12
571 9
236 553 2
081 3

%
25,4
19,6
5,4
3,0
2,0
0,5
12,4
6,9
0,9
6,7
4,4
0,6
2,1
45,4
44,6
0,9
0,5
100,4
-0,4

L’une des principales conclusions de cette étude était que la
solidarité dans le financement de la dépense globale de santé
était faible alors que le revenu moyen n’était pas élevé et que
la consommation médicale par habitant était réduite. Elle
avait également démontré les limites des modes facultatifs
de couverture et d’assurance santé mis en place par les
mutuelles et les compagnies d’assurance privées malgré leurs
atouts et leurs apports pour certaines catégories solvables et
culturellement sensibles à l’importance de la couverture du
risque maladie.

19

Les mêmes conclusions ont été tirées suite à la réalisation en
1998-99 des premiers comptes nationaux de la santé qui ont
mis en évidence :
• L’étroitesse de la solidarité qui se reflète dans la faiblesse
de la couverture médicale par l’assurance-maladie se
limitant à 15 % seulement de la population totale et à
moins de 18 % de la dépense globale de santé ;
• l’absence d’un mécanisme (ou régime) institutionnel de
prise en charge médicale des économiquement faibles.
• La faiblesse du budget du Ministère de la Santé. (5 %
du budget général de l’Etat contre 7 % dans les années
soixante) et des dépenses publiques de santé (1 % du
PIB contre 1,7 % dans les années soixante).
La dernière mise à jour de ces comptes a été effectué en 2010 et

a donné lieu aux résultats suivants : le financement global de la
santé (tous secteurs confondus), est estimé à 47,7 milliards de
Dhs contre 30,5 milliards en 2006, soit une variation annuelle
moyenne de 11,8% entre 2006 et 2010 contre 10,1% entre
2001 et 2006. Rapporté au PIB, cette dépense atteint 6,2%
contre 5,4% en 2006 et 5% en 2001. La dépense per-capita
en 2010 est de 1497 Dhs (équivalent à 296 Us $ PPP) contre
1002 Dhs en 2001.
La contribution des ménages à ce financement reste importante :

53,6 % contre 57,4% en 2006, ce qui demeure relativement
élevé et dénote d’une faiblesse du financement solidaire.
2. FINANCEMENT DES SOINS DES MALADES
DEMUNIS AVANT LE RAMED
Au Maroc, la problématique de la prise en charge des soins
hospitaliers des pauvres s’était posée dès le début du siècle
dernier avec la création des premiers hôpitaux modernes.
20

Depuis, une recherche constante avait été entretenue par les
pouvoirs publics pour trouver les mécanismes appropriés et
pérennes pour financer les soins médicaux consommés par les
personnes démunies.
2.1. Origines de l’assistance médicale gratuite (AMG)
La notion d’indigence est apparue avec la première organisation

des services de santé par le règlement du 19 avril 1913 sur le
service de santé et de l’assistance publique, mis en application
par l’arrêté viziriel du 21 mai 1913 . Ce règlement avait posé
les jalons d›une médecine moderne à « l’occidental ». Dans
son article 20, il était précisé que : « Les hôpitaux régionaux
reçoivent gratuitement les indigènes nécessiteux et, contre
remboursement, les indigènes aisés ».
Selon l’instruction provisoire du médecin inspecteur des

services de santé du 23 janvier 1914 relative à l›admission
et au remboursement des frais de traitement des malades
civils dans les formations sanitaires du Maroc, modifiée par
l’instruction du 15 Mars 1917, la distinction entre indigents
et autres catégories de malades était justifiée par le principe
obligatoire selon lequel « toutes les hospitalisations des civils
donnent lieu à remboursement ».
Les catégories de malades ainsi arrêtées étaient :

• les civils solvables remboursant eux-mêmes leurs frais
de traitement ;
• les civils relevant des administrations, établissements,
Sociétés entreprises, etc. Ces organisations devaient
rembourser les frais de traitement de leurs fonctionnaires
ou employés. Les détenus civils étant à la charge de
l’administration pénitentiaire.

21

• les civils indigents traités à la charge de l’Etat ; les
frais de leurs soins étant imputés au budget de la santé
et de l’hygiène publiques. Marocains, français et autres
étrangers étaient éligibles à cette catégorie.
Les personnes admises au titre de cette dernière catégorie

obtenaient un certificat d›indigence. Ce dernier était établi
par le chef des services municipaux ou le chef du service des
renseignements, chargé des formalités d›admission à l’AMG,
d’après les indications qu’il pouvait recueillir lui-même ou qui
lui étaient fournies par la police locale. Lorsqu’il s’agissait
d›étranger, ce certificat devait être signé par le consul ou
l›agent diplomatique de l’intéressé qui versait une caution.
En 1923 cette pratique simplifiée fût abandonnée au profit

d›une procédure plus formelle introduite par la circulaire n°
4702 A.G. du 16 Octobre 1923 relative à l’assistance médicale
gratuite (AMG), révisée le 1er juillet 1950.
2.2. Approche de la notion d’indigence:
2.2.1. Procédure de reconnaissance de l’indigent
Cette circulaire avait pour objet de :

• Déterminer les personnes pouvant être admises au
bénéfice de l›AMG ;
• Arrêter la procédure à suivre pour la délivrance des
certificats d›indigence ;
• Fixer les règles suivant lesquelles les municipalités
et l’Etat contribueront au paiement des dépenses de
l’AMG.
Elle définissait aussi la notion d’indigence ainsi que les

règles de reconnaissance de cette qualité en distinguant entre
les européens indigents et les marocains indigents qu’elle
qualifiait d’«indigènes».
22

Selon la circulaire de 1923, toute personne privée de ressources
pouvait être considérée comme indigente aux fins de prise en
charge dans le cadre de l’AMG. Il y était précisé notamment
que « l’expression privé de ressources » ne doit pas impliquer
l›absence totale de ressources mais seulement le manque de
ressources jugées nécessaires pour acquitter les dépenses
prévues pour l›assistance envisagée, soit, en l›espèce les frais
d›hospitalisation.
Aux termes de cette circulaire, la privation de ressources était

relative et devait être appréciée, pour chaque postulant, par
rapport à ses charges de famille. « C›est la situation précaire
d›une personne qui, pouvant se passer de l›assistance, en
temps ordinaire, se trouvera dans l›impossibilité le jour où elle
est atteinte par la maladie, de payer des journées d›hôpital ».
La privation de ressources était également entendue de la

situation individuelle de la personne concernée. L›existence
de parents ou d›enfants tenus à la dette alimentaire et capables
de pourvoir aux frais de soins et d›hospitalisation d›une
personne de leur famille, privée de ressources, ne devait pas
s›opposer à l’inscription de celle-ci sur la liste d›assistance
médicale. Toutefois, la collectivité ayant supporté les frais de
l’AMG bénéficiait d›un droit de recours contre les parents qui
n›accomplissaient pas spontanément leur devoir familial.
La circulaire précitée du 16 Octobre 1923 avait institué une

présomption d’indigence pour tous les marocains. Ces derniers
devaient en principe être dirigés en cas d›hospitalisation
vers les hôpitaux ou les infirmeries dites « indigènes » qui
leur étaient réservés et dans lesquels ils recevaient les soins
gratuitement. Les indigènes marocains étant présumés
indigents, la procédure instituée par la circulaire du 16

23

Octobre 1923 ne leur était pas applicable. Les marocains
pouvaient être exceptionnellement admis dans les hôpitaux
sans obligation de fournir le certificat d›indigence dans les cas
suivants :
• lorsque leur état nécessitait des soins spéciaux ne
pouvant être prodigués dans les établissements
sanitaires indigènes ;
• lorsqu›ils se trouvaient dans des postes dépourvus
d›hôpitaux ou d›infirmeries indigènes ;
• lorsque des raisons politiques militaient en faveur du
traitement de notables marocains dans les hôpitaux
européens.
Les hôpitaux destinés aux « indigènes » étaient gérés en régie,

alors que les établissements sanitaires fixes avaient le statut
d’hôpitaux autonomes.

Bien que la circulaire de 1923 ait prévu un droit de recours

contre ceux des malades marocains qui seraient en mesure
de supporter la dépense afférente à leur traitement, cette
faculté laissée à l›administration n›avait fait l›objet d›aucune
application en raison de l›absence de tout critère officiel
permettant d’apprécier le degré d›indigence des marocains.
Pour les européens, la reconnaissance de la qualité d›indigent

à une personne démunie de ressources suffisantes devait être
prononcée selon une procédure et des règles précises .
Dans chaque ville érigée en municipalité, une commission
d›assistance était instituée et avait pour mission de dresser
la liste des personnes qui, résidant dans une localité depuis
un an au moins devaient être, en cas de maladie, admises au
bénéfice de l›AMG.
La commission se réunissait au moins une fois au cours du

24

premier mois de chaque trimestre. Elle établissait la liste dans
sa réunion du mois de janvier (1er trimestre) et procédait à sa
révision au cours de chacune des trois autres sessions.
Il n›était pas nécessaire de formuler une demande écrite
d›inscription sur la liste d›assistance. L›inscription comme la
radiation pouvait intervenir à la suite d›une simple indication.
Toutefois, la liste d›assistance n›était pas considérée comme

une liste d›indigents. C›était une liste de personnes dont
on pouvait penser raisonnablement que, si elles tombaient
malades au courant d›un trimestre, elles auraient besoin, en
tout ou en partie de l›assistance médicale gratuite. En d›autres
termes, l›indigence était appréhendée par rapport à la capacité
d›une personne malade de supporter les frais afférents aux
soins qui lui sont prodigués. A ce titre, la commission disposait
de larges pouvoirs d›investigations en vue d›apprécier la
situation des intéressés .
La liste d›assistance médicale gratuite était nominative.

Pouvaient même y être inscrites les personnes faisant partie
d›une même famille si la commission en juge ainsi. Une
fois établie, la liste était affichée par les soins de l›autorité
régionale et adressée au directeur de la santé publique et de la
famille. Des réclamations pouvaient être introduites, au cours
du mois suivant l›affichage, devant une commission centrale
dont le directeur de la santé publique et de la famille assurait
la présidence. Cette commission statuait dans un délai de deux
mois sur les réclamations en inscription ou en radiation.
La décision de la commission centrale était portée à la

connaissance du chef des services municipaux qui y apportait
les correctifs décidés, le cas échéant, par la commission
centrale. II arrêtait définitivement la liste et en adressait un
exemplaire à l›hôpital de la ville ou à celui de la localité de
rattachement.
25

Lorsqu›un cas survenait entre les sessions ordinaires de la
commission d›assistance et s›il était impossible de réunir celleci, le chef des services municipaux était habilité à admettre
provisoirement à l›assistance un malade non inscrit sur la
liste à charge pour lui d›en informer l›autorité de contrôle
supérieure et la direction de la santé et de la famille (service
de l›assistance). Le cas devait être soumis à la ratification de
la commission dans sa prochaine session.
Les décisions d›inscription sur la liste ou de refus d›inscription

étaient notifiées aux intéressés par écrit. Lorsque la personne
quitte la localité, son inscription continuait à courir pendant
un an jusqu›à ce qu›il ait réuni la durée nécessaire pour son
inscription sur la liste de la collectivité d›accueil.
En dehors des villes érigées en municipalités, c’étaient les

autorités locales qui prononçaient l’admission à l’AMG
des malades indigents au moyen d›un certificat d›indigence
qu›ils délivraient aux intéressés. Toutefois les décisions de
ces autorités pouvaient être déférées à la commission centrale
d›assistance dans les mêmes conditions que les décisions
des commissions d›assistance municipale. Dans tous les cas,
l›autorité locale était tenue, lorsqu›elle admettait un malade
au titre de l’AMG, d›en informer :

• La direction de la santé publique et de la famille (service
de l›assistance) en joignant tous les renseignements
utiles ;
• La formation sanitaire où le malade était hospitalisé.

26

2.2.2. Arrêté viziriel du 4 novembre 1953 fixant la
participation des municipalités aux dépenses occasionnées
par l›hospitalisation des marocains admis au bénéfice de
l’AMG
Cet arrêté maintenait la procédure pour les indigents européens

dont les frais de soins continueront à être pris en charge par les
municipalités et introduisait la nouvelle procédure applicable
aux marocains indigents.
Compte-tenu de la création de nouveaux hôpitaux et de la

charge qu›ils entraînaient pour les finances de l›Etat, il avait
été décidé d›apporter des atténuations au principe de la
gratuité des soins et de l›hospitalisation pour les marocains.
Désormais, le principe de la présomption d›indigence pour les
marocains était abandonné.
L’arrêté précise, en effet, en son article 2 que « les municipalités

participeront aux dépenses occasionnées par l’hospitalisation
des marocains admis au bénéfice de l’AMG ».
Pour la fixation de la dépense annuelle supportée par
l’ensemble des municipalités, ces dernières étaient classées
en catégories.
La circulaire n° 839/SGP du 2 décembre 1953 indiquait que

désormais :

• Les marocains soignés sur leur demande en chambre
particulière devaient payer à plein tarif les prix
de journée de la première catégorie quel que soit
lݎtablissement qui les recevait ;
• Les marocains soignés en salle commune n›étaient
traités gratuitement dans les formations en régie ou
pris en charge par l›Etat dans les hôpitaux autonomes
que s›ils se trouvaient dans l›impossibilité de payer les
prix de journée avec une réduction de 50 %.
27

Toutefois, pour des raisons d›ordre social, il avait été admis
que, dans un premier temps, la gratuité des soins dispensés
aux marocains demeurerait la règle :
• Pour toutes les consultations externes : cette gratuité
était toutefois limitée à l›acte médical, les cessions de
médicaments ou de produits de pansement pouvaient
être payantes ;
• Pour l›hospitalisation dans les infirmeries : le paiement
n›était exigé que pour les formations hospitalières dont
l›importance et l›équipement justifiaient la qualification
d›hôpital et uniquement pour les hôpitaux désignés par
le directeur de la santé publique et de la famille.
Il n’y avait plus de présomption d’indigence, la procédure

applicable pour l’identification des marocains était devenue
identique à celle appliquée aux européens en vertu de la
circulaire de 1923.
Une commission financière était instituée au niveau de chaque

hôpital . Elle décidait des facultés contributives du malade
sur la base des avis formulés, après enquête effectuée à la
demande du directeur de l›hôpital. L›autorité municipale ou
locale devait en être informée. Les décisions de la commission
financière locale étaient toutefois susceptibles de recours en
dernier ressort devant une commission régionale présidée par
le médecin-chef de région. Les décisions de cette commission
étaient exécutoires d›office.
Le système de la participation des municipalités aux frais

de soins et d›hospitalisation de leurs ressortissants avait été
reconduit. Il avait, de surcroît, été consacré dans un texte
de premier rang, en l›occurrence le dahir n° 1.59.315 du 29
Hija 1379 (23 juin 1960) relatif à l›organisation communale.

28

Ce texte avait constitué jusqu›en 1976, le fondement de la
responsabilité des municipalités dans la prise en charge des
frais d›hospitalisation des indigents relevant de leur ressort.
En effet, l›existence dans ce texte de dispositions particulières

relatives à la prise en charge des indigents combinées avec
celle d›un arrêté viziriel relatif à la tarification de la journée
d›hospitalisation et des actes rendus par les hôpitaux,
témoignait du maintien du principe général retenu depuis
1912 selon lequel les services et prestations hospitaliers sont
payants.
2.2.3. Malades soignés aux frais des municipalités
Parmi les dépenses obligatoires des municipalités, figure «La

contribution au budget de l›Etat pour frais d›hospitalisation
des indigents » .
En application de cette disposition, le décret n° 2.61.256 du

20 rejeb 1381 (28 décembre 1961) a fixé la participation des
municipalités aux dépenses occasionnées par l›hospitalisation
des marocains admis au bénéfice de l›assistance médicale
gratuite. Ce décret maintient le classement des municipalités
en trois catégories selon le nombre d›habitants :
• Villes de plus de 100.000 habitants
• Villes de 25.000 à 100.000 habitants
• Villes de moins de 25.000 habitants.
Il habilitait le ministre de l’intérieur à fixer par arrêté, pris

sur l›avis conforme du ministre de l›économie nationale et
des finances et du ministre de la santé publique, la dépense
annuelle supportée par l›ensemble des municipalités au titre
des frais d›hospitalisation. Ce même arrêté devait déterminer :

29

• Le taux par tête d’habitant marocain pour chaque
catégorie, et
• La quotte part de chaque municipalité .
Les arrêtés (non publiés) pris par le ministre de l’intérieur

de 1960 à 1973 avaient fixé comme suit le taux par habitant
supporté par les municipalités à titre de contribution aux
dépenses occasionnées par l’hospitalisation des marocains
admis au titre de l’AMG :
Année
Catégorie
ère
1 catégorie
ème
2 catégorie
ème
3 catégorie

De 1960 à 1972
(DH)
1.60
1.00
0.50

1973
(DH)
0.85
0.56
0.45

En vérité, le système de prise en charge instauré reposait sur

un simple jeu d’écriture puisque le décret du 28 décembre
1961 précisait que la dépense mise à la charge de chaque
municipalité sera prise en charge en recette au budget général
de l’Etat .
Pour l’application de ce système les municipalités devaient

octroyer à leurs ressortissants un certificat d’indigence.
Toutefois, aucun texte n’avait été édicté pour réglementer
la procédure nouvelle de délivrance de ce certificat.
L’appréciation de la capacité de la personne à financer ses
soins était laissée à la discrétion de l’autorité qui délivrait ledit
certificat. Ce pouvoir discrétionnaire avait pour corollaire la
responsabilisation dans le financement des soins.
La coordination entre services de santé et municipalités ou

autorités locales avait été progressivement abandonnée. Il n’y
avait plus d’échange d’informations entre services prestataires
de soins et services producteurs du certificat d’indigence.

30

A partir 1973, la participation des municipalités avait
été progressivement abandonnée. De surcroît, la charte
communale du 30 septembre 1976 était venue sceller cette
décision de renoncement à la contribution des collectivités
locales aux frais d’hospitalisation de leurs habilitants. Cette
contribution ne figurait plus parmi les dépenses obligatoires
des collectivités locales.
Désormais, tous les malades se prétendant indigents quel que

soit le lieu de leur résidence (municipalité ou autre) et quelle
que soit la formation hospitalière qui les reçoit (autonome
ou en régie) bénéficiaient de l’assistance médicale gratuite
et étaient soignés aux frais de l’Etat, au vu d’un certificat
d’indigence délivré par les autorités locales.
En 1976, la nouvelle charte communale marquait un tournant

vis-à-vis du mécanisme de contribution mis en place par
la charte communale de 1960 pour assurer le financement
des soins hospitaliers aux indigents. L’obligation pour les
municipalités de participer à la prise en charge de leurs
ressortissants indigents avait été abandonnée. L’objectif
recherché par la charte communale de 1976 était d’alléger le
fardeau des dépenses supportées par les collectivités locales
en supprimant les dépenses qui les grevaient au profit de
celles de développement et de promotion économique de la
collectivité.
Mais, bien que l’assise juridique ait été abrogée, la pratique

de délivrance des certificats d’indigence par les collectivités
locales n’avait pas pour autant été abandonnée.
A partir de cette date, et sans que cela soit prévu dans aucun

texte, tous les malades se présentant comme indigents, quel
que soit leur lieu de résidence et quel que soit le type d’hôpital

31

qui les recevait (autonome ou en régie), bénéficiaient de
l’assistance médicale gratuite et étaient soignés gratuitement
sur présentation d’un certificat d’indigence délivré par
l’autorité locale.
2.2.4. Malades indigents soignés aux frais de l’Etat
Les malades ne relevant pas des municipalités étaient soignés

aux frais de l’Etat . Pour les hôpitaux érigés en établissements
publics, cette prise en charge par l’Etat faisait l’objet de
convention entre le ministère de la santé et le directeur de
l’hôpital concerné. Cette pratique avait prévalu jusqu’en
1975, date de la dernière convention à la suite de laquelle le
ministère des finances avait suggéré d’inscrire directement au
budget du ministère de la santé publique les crédits prévus
au titre de cette rubrique sans recourir à la procédure de la
convention.
En raison de l’inexistence d’un système d’assurance maladie

garanti par l’Etat, d’autres catégories de malades avaient
bénéficié, au fil des années, de la gratuité des soins à la charge
de l’Etat, soit en vertu d’une loi, soit tout simplement en vertu
d’une circulaire et sans accompagnement financier conséquent
pour les hôpitaux publics .
Un étranger indigent pouvait également bénéficier de l’AMG

à la charge de l’Etat en cas d’existence de convention de
réciprocité liant le Maroc à son pays .

32

2.3. Evaluation de l’AMG à la veille de la réforme du
financement de la santé et effets sur les hôpitaux publics
2.3.1. Evaluation du mode de ciblage
Toutes les évaluations avaient conduit à la conclusion

que cette pratique était devenue obsolète. Ce mécanisme
d’identification, comportait de multiples dysfonctionnements
et inadaptations, ce qui affectait sa pertinence et son efficacité:
• Les critères d’éligibilité à l’AMG et la procédure
n’étant ni transparents, ni objectifs et obéissant à
des appréciations subjectives (le sort d’une personne
indigente était devenu entre les mains d’un ou de deux
responsables locaux) ;
• Un mécanisme stigmatisant pour les citoyens indigents
(trop bureaucratique sans résultat efficient) ;
• il était source à la fois d’iniquité et d’abus ;
• le certificat obtenu ne peut servir qu’une seule fois. Si
le bénéficiaire a besoin de services de santé dans deux
structures séparées, il doit faire prévaloir à chaque
fois son éligibilité à la prise en charge gratuite par un
certificat d’indigence ;
• Une même famille doit solliciter autant de certificat
d’indigence que de personnes la composant et à chaque
épisode ;
2.3.2. Effets sur les hôpitaux publics
La règle selon laquelle le paiement des prestations rendues

par les hôpitaux constituait le principe et la gratuité l’exception
avait été inversée au fil des années eu-égard à la fragilité du
mécanisme en vigueur, à la situation socio-économique de
la majorité des marocains et à l’inexistence d’un système

33

d’assurance médicale généralisé et enfin, à la faiblesse de la
part du budget du Ministère de la Santé alloué aux hôpitaux
et à la modicité des tarifs des prestations qui n’avaient pas
évolué depuis les années 50.
L’administration qui délivrait les certificats, qui sont en fait des

autorisations de soins, n’était pas responsable du financement
de ces soins pour lesquelles elle faisait office d’ordonnateur
de dépenses à la charge d’un autre département.
L’AMG avait pu fonctionner pendant quelques décades, parce

que la population marocaine était réduite, le coût des soins
limité et les ressources économiques relativement disponibles.
A partir des années 80, ces trois facteurs avaient évolué en
sens inverse : taux d’accroissement démographique élevé,
augmentation du coût des soins liés à une technologie en pleine
expansion et à une diminution des ressources budgétaires ;
sans compter la réforme des soins de santé de base dans
laquelle s’était engagé le Maroc dès le début du plan 1981-85.
Pour les hôpitaux publics, il n’y avait pas de budget dédié

spécifiquement à la prise en charge des soins des indigents,
il était compris dans l’enveloppe globale allouée pour le
fonctionnement de l’hôpital. Par conséquent, l’hôpital devant
garantir des prestations de soins au tout venant, faisait office
par la même occasion d’institution d’assistance sans les
moyens financiers adéquats pour le faire et sans qu’on lui
reconnaissait cette fonction.
Eu-égard au nombre important de malades admis dans les

hôpitaux publics, et compte tenu des limites budgétaires,
s’étaient développées des pratiques informelles de contribution
des malades aux frais de leur hospitalisation par l’achat de

34

médicaments et de dispositifs médicaux nécessaires à leur
prise en charge. Ces pratiques tolérées, avaient fini par
déprécier la qualité de prise en charge des malades et nuire à
l’image du service public hospitalier et à son personnel.
Cet état de fait constituait un réel obstacle à tout objectif

d’amélioration de l’accès équitable aux soins et à la
concrétisation graduelle du droit à la santé.
Cette situation appelait au changement à travers la recherche de

solutions de nature à transformer le statut du citoyen indigent
de personne assistée à personne couverte contre tous risques
maladie ou accident à travers un système public financé au
moyen de la solidarité nationale.
3. REFORME DU FINANCEMENT
Vers la fin des années quatre-vingt fut déclenché le processus

de la réforme du financement de la santé qui ne s’est achevé
qu’à la fin de l’année 2002 par l’adoption de la loi sur le code
de la couverture médicale de base (CCMB) qui constitue un
système garantissant à la fois la couverture des personnes
capables de souscrire un régime contributif obligatoire que
celle des personnes dites économiquement démunies.
Dès le début, la réforme du financement de la santé se voulait

globale s’articulant autour des objectifs principaux suivants :

• Renforcer les programmes de promotion de la santé, de
prévention et de lutte contre les maladies ;
• Améliorer la couverture sanitaire par l’offre de soins et
corriger les iniquités régionales et provinciales ;
• Mettre en place un système de financement à
travers l’extension de l’assurance maladie et un
mécanisme institutionnel pour la prise en charge des
économiquement faibles (RAMEF) ;
35

• Mettre en œuvre la réforme de la gestion hospitalière
comme vecteur de la politique de maîtrise des coûts, de
mobilisation et de rationalisation des ressources ;
• Appliquer une politique du médicament socialement
efficiente ;
• Mettre en place les directions régionales des services
de santé et procéder au redéploiement des ressources ;
• Valoriser et remobiliser les ressources humaines.
Dans cette stratégie, les travaux de préparation de l’assurance

maladie obligatoire et du RAMEF devaient être conduits et
réalisés en même temps en raison des effets réciproques des
régimes préconisés.
3.1. Principales étapes de la réforme de financement
3.1.1. Période 1988-1997
C’est dans le cadre du plan quinquennal 1988-1992 que fût

encore posée, en termes clairs, la problématique du financement
de la santé. Depuis, toutes les équipes ministérielles qui se sont
succédées à la tête du Ministère de Santé, avaient planché sur
ce dossier, essayant de trouver les options appropriées pour le
financement de la santé qui puissent émaner d’un consensus
entre l’ensemble des partenaires. Le tableau ci-dessous
synthétise les actions clés menées entre 1980 et 1997, période
au cours de laquelle le projet relatif au Fonds d’Assistance
Médicale constituait le noyau de la réforme de l’AMG et une
forte préoccupation du Ministère de Santé.

36

Evolution chronologique des actions clés
Date
Plan 1981-85
Milieu 80’s

Actions
Lancement de la réforme des soins de santé de base suite à la souscripon du Maroc à la
déclaraon d’Alma-Ata de 1978 relave aux soins de santé primaires
Aggravaon du problème du financement due en pare au programme d’ajustement structurel
(PAS), marqué par le gel du budget du Ministère de la Santé et l’arrêt des recrutements du
personnel.

Plan 1988-92

Définion des objecfs de la réforme de financement du secteur (parmi les objecfs retenus)

1989-90

Réalisaon de la première étude sur le financement de la santé au Maroc Organisaon de
séminaires naonaux sur le financement de la santé sur la base des résultats de cette étude et
d’autres études réalisées sur les hôpitaux

1990-92

Réalisaon d’études préliminaires sur le ciblage des indigents
Plusieurs avant-projets de loi relafs à l’obligaon de l’assurance maladie sont élaborés et discutés
avec les partenaires.

1993

Annonce par SM le Roi Hassan II, dans le discours du trône des principes de la couverture médicale
de base,
« …l’assurance maladie sera généralisée progressivement à toutes les couches sociales et ser
fondée sur le principe qui consiste à bénéficier des institutions de prévoyance existantes…
»
Cee décision a été suivie d’un ensemble d’études effectuées par la Banque Mondiale et le
Bureau Internaonal du Travail (OIT).
Expérimentaon des critères de ciblage des personnes indigentes
Projet de prise en charge des indigents à travers la créaon du fonds naonal d’assistance
médicale (FNAM) - (voir fiche en annexe 2)

1993-95

1995

Approbaon par le Gouvernement d’un projet de loi instaurant l’assurance maladie obligatoire
(AMO).
Des travaux préparatoires internes pour l’idenficaon des économiquement faibles

1996-97

Le projet de loi qui a été approuvé par le Conseil du Gouvernement en juillet 1995 est resté en
stand by en raison des désidératas des partenaires sociaux qui fait suite à la création de la
Commission du Dialogue Social et à la signature du communiqué commun avec les syndicats et le
patronat. Une sous-commission a été créée auprès du Ministre de la Santé afin de rediscuter du
projet déjà approuvé. Toutefois, compte tenu des changements intervenus au niveau
gouvernemental en raison du démarrage du processus électoral, la sous-commission a
provisoirement suspendu ses travaux au début de l’année 1997.

3.1.1.1. Essais de ciblage
Si l’instauration de l’AMO emportait l’accord de principe

de l’ensemble des acteurs et partenaires, la réponse des
acteurs publics quant à l’institutionnalisation de l’AMG était
circonspecte et prudente, vu l’inexistence d’informations
actuarielles probantes sur la population concernée, son
évolution, ses besoins et la croissance de sa consommation
médicale. Aussi, le Ministère de la Santé a été amené, au cours

37

de cette période , à réaliser une série de travaux internes et de
consultations pour persuader ses partenaires de la nécessité de
cette réforme et des risques pour l’équité aux soins et pour les
hôpitaux publics.
Dans ce cadre, il avait réalisé avec le concours de ses

partenaires, une première étude interne sur le ciblage dans
laquelle un certain nombre de critères étaient proposés . Grâce
à l’implication du ministère de l’intérieur et à la sensibilisation
des gouverneurs, ces critères avaient été testés quant à
leur pertinence auprès des malades hospitalisés à l’hôpital
Avicenne de Rabat, ayant fourni un certificat d’indigence et
quant à leur faisabilité pratique dans trois provinces : Kénitra,
Khémisset et Larache. L’évaluation de ces tests était probante
et positive.
Pendant la même période, le Ministère de la Santé avait

également lancé un questionnaire auprès de ses représentants
locaux et des gouverneurs des provinces et préfectures pour
approcher l’ampleur réelle de la problématique et recueillir
leurs propositions.
Il s’était dégagé de ces consultations que tous les responsables

s’accordaient sur la nécessité de mettre en place un mode
d’AMG moderne qui garantirait l’accès aux soins aux plus
démunis et préserverait leur dignité. La plupart des gouverneurs
avaient retenu le classement des indigents en deux catégories
et avaient recommandé qu’une attention particulière soit
accordée aux indigents absolus, aux SDF et à ceux qui sont
pris en charge dans des établissements de l’action sociale. Ils
avaient émis quelques propositions dans le but d’améliorer la
méthode d’identification.

38

3.1.1.2. Premier projet de loi RAMEF et le Fonds
d’Assistance Médicale
Parallèlement aux travaux concernant l’AMO, le Ministère de

la Santé s’était penché sur la préparation d’un dossier relatif
aux indigents comprenant un plaidoyer et des projets de textes.
Ce dossier constituait le premier projet complet dont l’objectif
principal était d’instaurer un mécanisme institutionnel de
prise en charge médicale des malades économiquement
faibles reposant sur des sources de financement distinctes
qui garantissent sa pérennité. Il comprenait un projet de loi
portant institution d’un régime d’assistance médicale aux
économiquement faibles (RAMEF), soutenu par le projet de
création d’un compte d’affectation spécial et un second projet,
appelé initialement FNAM (Fonds National d’Assistance
Médicale). La création du FNAM avait aussi pour but de
renflouer la trésorerie des hôpitaux publics et par voie de
conséquence d’engendrer un impact positif sur le processus de
leur autonomie financière, la qualité des soins et la réallocation
des ressources au profit des soins de base et de la prévention.
Le Projet RAMEF avait proposé :
• une identification des économiquement faibles sur la
base de critères socio-économiques objectifs (train de
vie, patrimoine, présence de maladie chronique…).
• L’octroi d’une carte RAMEF d’une durée minimale de
3 années afin de bénéficier des prestations hospitalières
élargies dans les hôpitaux publics. Les soins de santé
de base demeurent bien évidemment gratuits.
• Un financement adéquat de cette prise en charge dans
le respect du principe de séparation entre le (ou les)
financeur (s) et les prestataires (la somme accordée par
le RAMEF à l’hôpital doit être établie en fonction des
services rendus à la population éligible et non plus sous
39

forme de menues subventions aux hôpitaux publics
dont la taille varie au gré de la conjoncture sans lien
direct avec les besoins des patients traités comme c’est
le cas actuellement).
Le financement du RAMEF devait coûter entre 1 et 2 milliards

dhs qui proviendraient potentielles:
•
•
•
•

Du budget du ministère de la santé alloué aux hôpitaux;
D’une vignette de solidarité sur les médicaments ;
De la contribution des collectivités locales ;
Et d’autres ressources sanctionnant les comportements
à risque (taxe sur le tabac et l’alcool).

Sources de financement envisageables
- Une pare du budget de fonconnement des hôpitaux publics
- Parcipaon des économiquement faibles relafs
- Autres ressources à mobiliser :
- Collecvités Locales
- Une pare des fonds de la Caisse de Compensaon
- Budget de l’Etat
TOTAL

0,5 milliards de DH
0,4 mds DH
Entre 0,1 et 1,1 mds DH

Entre 1 et 2 mds de DH

La commission technique siégeant au ministère de la
santé a proposé un mode d’identification des personnes
économiquement faibles susceptibles d’être éligibles au
RAMEF. Ce mode se base sur un dossier de demande
d’assistance médicale admettant des critères socioéconomiques qui a été testé quant à sa pertinence et sa faisabilité
dans 3 provinces pilotes. Le lancement de l’opération de
généralisation de l’application des critères corrigés et de la
procédure proposée est prévu pour le 6 septembre 1999. A
cette fin, deux journées de formation des cadres provinciaux et
préfectoraux du ministère de l’intérieur et de celui de la santé
ont été organisées conjointement par les deux départements
les 28 et 29 juillet 1999.

40

Il était proposé que la gestion de ce fonds soit assurée par la
direction des hôpitaux et des soins ambulatoires (DHSA) du
Ministère de la Santé qui serait chargée de :
• Allouer une dotation globale aux hôpitaux en fonction
de critères préétablis ;
• Contrôler et vérifier les prestations délivrées aux
bénéficiaires du fonds ;
• Assurer le suivi des dépenses du compte ;
• Tenir un fichier central des bénéficiaires de l’assistance
médicale.
Le projet FNAM n’avait pas été soumis au Gouvernement

à cause des réserves émises par le Ministère des Finances,
sous-tendues par les incertitudes liées à l’identification des
indigents et à leur prise en charge et ce, malgré les réunions
marathoniennes avec les hauts responsables des différents
départements concernés.
Par ailleurs, des commissions de décision au niveau des

municipalités ou des cercles avaient été constituées. Elles
étaient chargées de statuer sur la délivrance du certificat
d’indigence à partir d’un dossier comprenant:
• Une fiche de renseignement délivré par l’autorité
locale ;
• Un certificat d’imposition ;
• Un certificat de vie collective ;
• une attestation de travail ou de salaire ;
• Une photocopie de la carte d’identité nationale et une
quittance de loyer.
• Par contre, le volet technique sur l’identification
des indigents (questionnaire) a été retenu (sous la
supervision d’une commission interministérielle,
Santé-Intérieur).
41

3.1.2. Période 1998- 2002
Le gouvernement d’alternance avait réitéré son engagement

à poursuivre l’objectif de mise en place de la réforme de
financement.
3.1.2.1. Chronologie de l’évolution du dossier de la réforme
de financement et du RAMED
1998-1999
Juillet 1998

Reprise des travaux par le ministère de la santé sur le dossier de la couverture médicale dans le cadre
32
du projet d’invesssement et de geson du secteur de la santé (PFGSS)
Un groupe de travail interne a complété l’étude de ce projet et préparé un document résumant la
problémaque et étayant des scénarios portant sur l’idenficaon de la population éligible, le
financement de sa prise en charge et le mode de geson du RAMED. Ce document essaie, d’une part,
de dépasser les inconvénients de la notaon du projet inial, en intégrant des données sanitaires
(maladies chroniques), ainsi que la difficulté d’appréciaon du revenu dans le monde rural énoncés en
pare par les walis, gouverneurs du Ministère de l'Intérieur et les délégués du MS, et d’autre part, de
rendre le projet plus consistant en proposant des opons de financement et de geson plus élargies
et plus réalistes.

Mars 1999

Publicaon du décret n2°-99-80 du 12 hija 30) 1419 mars 1999) fixant les modalités de rémunéraon
des services et prestaons rendus par les hôpitaux et services relevant du ministère chargé de la
33
santé .

Juin 1999

Organisaon par le ministère de la santé et la Banque mondiale d’un séminaire naonal sur le
financement de la santé auquel ont pris part tous les partenaires concernés (publics et privés).

Octobre
1999

Généralisaon des tests d’idenficaon des indigents au niveau naonal par l e ministère de
34
l’Intérieur .

Février 2000

Une Commission Interministérielle Permanente de Suivi, placée sous la responsabilité du Premier
Ministre, a été créée pour l’élaboraon des projets de réforme de la couverture médicale.
Désignaon d’un groupe ad hoc d’experts par le Premier Ministre avec mission de faire des
proposions sur l’approche à adopter pour la finalisaon du dossier relaf à la couverture médicale.

Mars 2000

Octobre
2000

Remise du rapport des experts au Premier Ministre et validaon par la commission interministérielle
(Ministre de la Santé, Ministre de l’Économie et des Finances, Ministre de l’Emploi)

Mai 2001

Préparaon des premiers projets de lois (AMO et RAMED) et leur soumission au SGG.
Réacon du SGG et acheminement vers la réalisaon d’un code de la couverture médicale de base par
la commission élargie (experts et cadres du Ministère de la Santé, du Secrétariat Général du
Gouvernement, du Ministère de l’Économie et des Finances, Ministère de l’Emploi)

Juillet 2001
Octobre
2001

Annonce dans le discours du Trône de la couverture médicale de base
finalisaon du projet du CCMB par la commission élargie

Décembre
2001
Septembre
2002

Présentaon et discussion du projet de CCMB en conseil de gouvernement et approbaon.

Octobre
2002

Promulgaon de la loi 65-00 par Dahir n1°-02-296 du 25 rejeb 3) 1423 octobre 2002) et publicaon au
bullen officiel n° 5058 du 21 novembre 2002, page 1333

Adopon du projet de loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base par le parlement

42

3.1.2.2. Publication du décret fixant les modalités de
rémunération des services et prestations rendus par les
hôpitaux et services relevant du ministère chargé de la
santé.
Ce décret rappelle le principe selon lequel les prestations
rendues par les hôpitaux ne sont pas gratuites et consacre
pour la première fois le droit de certaines personnes à être
dispensées du paiement des frais de soins. Il prévoit dans son
article 2 que « sont exonérées totalement ou partiellement du
paiement des tarifs précités :
• les personnes dont les capacités contributives ne leur
permettent pas de supporter la totalité ou une partie des
prestations visées au chapitre II ci-dessous.
• Les critères et les procédures d’identification des
personnes visées par l’alinéa précédent seront fixés
par arrêté conjoint du ministre chargé de la santé, du
ministre chargé de l’intérieur et du ministre chargé des
finances ;
• les personnes bénéficiant de la gratuité des soins et de
l’hospitalisation en vertu d’une disposition légale;
• peuvent donner également lieu à exonération, les
maladies faisant l’objet de programmes sanitaires
et figurant sur une liste établie par arrêté du ministre
chargé de la santé. »
3.1.2.3. Généralisation des tests d’identification des
indigents au niveau national par le ministère de l’Intérieur.
Pour la mise en œuvre des dispositions du décret précité, le

Ministère de la Santé a proposé au ministère de l’intérieur
(MI) la généralisation, à titre transitoire, de l’application des

43

critères d’éligibilité sur la base du modèle de dossier défini par
la commission interne au Ministère de la Santé. A cette fin, les
deux départements ont organisés conjointement des journées
de formation des agents locaux du MI et des assistantes
sociales.
En application de cette nouvelle procédure, une attestation

d’indigence pour une période de six mois devait être délivrée
aux personnes retenues. Cette tentative a permis de confirmer
le rôle important des assistantes sociales et leurs positions
d’intermédiaire entre la population et l’administration.
3.1.2.4. Rapport du comité d’experts désigné par le
Premier Ministre pour faire des propositions sur la
couverture médicale de base et d’auditionner toutes les
parties prenantes date
Dans son rapport, le comité a avisé les pouvoirs publics sur

les conséquences d’une application partielle de la réforme du
financement de la santé en retenant l’AMO sans le Régime
d’assistance médicale. Il y est ainsi précisé que la mise en place
d’une couverture médicale obligatoire sans institutionnaliser
la prise en charge médicale des économiquement faibles
pourrait avoir des conséquences très lourdes sur la société et
sur le système national de santé, à savoir :
• Aggraver les iniquités au détriment d’une population
vulnérable, dont les problèmes de santé ne pourront
que s’accentuer, et creuser les disparités entre les
classes. Ceci ne manquera pas de tirer le Maroc encore
davantage vers le bas en matière de développement
humain ;

44

• Accroître la désaffection de la population solvable de
l’hôpital public et inhiber la portée des actions incluses
dans la réforme hospitalière quelle qu’en soit la
pertinence. En corollaire, l’hôpital public, qui demeure
une composante fondamentale du système national de
santé connaîtra une dégradation inéluctable.
Ce rapport ayant été validé sans réserve, le dossier RAMED

a alors été élevé au niveau de la commission constituée
par le Premier Ministre pour la préparation du montage
institutionnel de la couverture médicale de base. Cette
commission regroupait les membres du comité d’experts et
les représentants du ministère de la santé, du ministère des
finances et du ministère de l’emploi et du Secrétariat Général du
Gouvernement. A cette commission s’adjoignait, en fonction
des besoins, d’autres personnes ressources, notamment les
représentants de la CNOPS et de la CNSS. Présidée par
un des conseillers du Premier Ministre, cette commission a
travaillé suivant un rythme très soutenu. Ses travaux étaient
régulièrement présentés au comité restreint de ministres
pour validation. Plusieurs versions de lois ont été élaborées,
passant de deux lois spécifiques à une loi-cadre définissant les
orientations générales uniquement pour aboutir à une seule
loi qui deviendra la loi 65-00 portant code de la couverture
médicale de base qui constitue désormais le fondement du
financement des soins de santé à travers ses deux piliers AMO
de base et RAMED.
Cette phase était marquée par une forte mobilisation sociale.

La discussion autour de ce projet avait occupé l’espace public
et suscité un grand intérêt des médias, des professionnels des
assurances, des professionnels de la santé, des économistes,

45

des politiciens, des syndicats, des entrepreneurs et, de manière
générale, de toutes les composantes de la société civile.
Plusieurs séminaires et tables rondes avaient été organisés
dans lesquels l’AMO occupait la part du lion.
3.2. Loi 65-00 portant code de la couverture médicale de
base, projet sociétal
Dans l’hémicycle du parlement, le projet de loi a suscité le

même intérêt de la part des représentants de la Nation. A la
suite de longs débats et de réunions marathoniennes pendant
tout l’été 2002, le projet fut enrichi par des amendements et
adopté le 3 octobre 2002 puis promulgué par Dahir et publié
dans le délai constitutionnel.
Ce texte marque un tournant dans l’histoire du système de

santé marocain et vient consolider l’édifice de la protection
sociale au Maroc.
Le préambule qui l’accompagne témoigne de la volonté

du législateur de décliner la vision de l’Etat en matière
de financement de la santé pour les années à venir, dans la
perspective de la couverture universelle. Il marque un fort
engagement politique et d’institutionnaliser la solidarité qui
constitue la qualité première du marocain. Il y est également
souligné que l’instauration de l’AMO ne veut pas dire
désengagement de l’Etat de ses responsabilités, en particulier
en ce qui concerne la prévention et la promotion de la santé
et la garantie de l’équité d’accès aux soins pour les citoyens
démunis.

46

4. Mise en œuvre des dispositions du code de la couverture
médicale de base
4.1. Mise en œuvre de l’assurance maladie obligatoire
Quoique la loi 65-00 ait été publiée le 21 novembre 2002,

il a fallu attendre le mois de janvier 2005 pour que soit
scellé l’engagement du gouvernement et des partenaires
économiques et sociaux à mettre en œuvre l’AMO de base dans
des conditions qui tiennent compte des enjeux économiques et
sociaux du Pays. Entre 2003 et 2005, le gouvernement s’est
donc attelé :

• d’une part, à conduire le processus de concertation avec
les représentants du patronat, les syndicats des assurés et
ceux des producteurs de soins pour définir le niveau de
financement et les éléments techniques devant servir à
l’élaboration des textes d’application de la loi et ;
• d’autre part, à mettre en place l’Agence Nationale
de l’Assurance Maladie (ANAM) et à veiller à
l’assainissement des comptes et à la mise à niveau des
organismes gestionnaires (CNOPS et CNSS) et à leur
préparation à leurs nouvelles fonctions en adéquation avec
la loi.
Ce processus a abouti à l’élaboration d’une charte de mise en

œuvre du CCMB qui a été signée le 4 janvier 2005 à Agadir, en
présence de SM le Roi Mohammed VI, par le gouvernement,
les principales centrales syndicales et le patronat. Cette charte
comporte l’engagement du gouvernement pour la mise en
place du RAMED.
Les négociations de la charte se sont basées sur des études

actuarielles et sur des projections financières précises, en vue
d’arriver à une meilleure conception garantissant une plus
large couverture et une viabilité à long terme. Le Premier
47

Ministre avait fait remarquer qu’un consensus est intervenu
autour de la nécessité de l’application progressive de ce régime
de façon à garantir sa pérennité et à permettre l’élargissement
de la base des assurés et de l’assiette des prestations, tout en
préservant les équilibres financiers.
Huit commissions médico-techniques étaient constituées

pour la préparation des mesures d’application de la loi; la
commission 8 était réservée au RAMED.

4.2. Mise en œuvre du régime d’assistance médicale
(RAMED)
L’accès aux soins est un élément essentiel du droit fondamental

à la santé. Le Maroc, aspire à travers ce régime (RAMED)
à concrétiser le droit à la santé, comme annoncé dans les
conventions internationales.

Le RAMED constitue une composante fondamentale du

CCMB. Les dispositions y afférentes sont décrites dans le
livre III de la loi 65-00 (voir extrait en annexe 3)
La charte de mise en œuvre de la CMB précisait dans son

article 5, consacré au RAMED , ce qui suit :

« Le RAMED constitue une composante essentielle parmi les

composantes du CCMB, du fait qu’il fournit une assurance
santé aux citoyens à faibles revenus.
Compte tenu de l’important rôle social attendu de ce régime

et qu’ont souligné l’ensemble des parties, consacrant les
principes d’égalité, d’équité et de solidarité, le gouvernement
s’engage d’entamer l’application de ce projet à partir de
l’année 2006.

48

Pour atteindre cet objectif, une commission ministérielle sera

créée avec mandat de:

• terminer les études actuarielles ;
• maitriser les caractéristiques relatives aux bénéficiaires
de ce régime et les données spécifiques aux types de
services et de soins ainsi que les conditions pour en
bénéficier ;
• estimer le coût global du régime ;
• définir les modalités de gestion et de financement ;
• et ce avant la fin de l’année 2005. Les consultations à
ce propos seront effectuées.
Le gouvernement s’engage, en attendant l’application effective

du RAMED, de garantir la gratuité effective dans l’ensemble
des hôpitaux publics; au profit des démunis et ce à partir de
2005.» La version originale en arabe de cet article 5 figure en
annexe 4.
4.2.1. Principales dispositions fixées par le décret portant
application des dispositions du livre III de la loi n° 65-00
relatives au régime d’assistance médicale
Les citoyens ne disposant pas de moyens et de ressources

financières peuvent, accéder aux soins offerts par les
hôpitaux publics, les centres de santé et les services sanitaires
relevant de l’État aussi bien en cas d’urgence que lors
d’une hospitalisation. Les soins pris en charge portent sur
l’hospitalisation, y compris l’accouchement, les consultations
spécialisées externes et de médecine d’urgence, les analyses
de biologie et l’imagerie médicale, auxquels s’ajoutent
les prestations relatives à l’exploration fonctionnelle, les
évacuations sanitaires inter-hospitalières par ambulance en
cas d’urgence, ainsi que les actes de rééducation fonctionnelle,
sans oublier les soins dentaires.
49

Dispositifs réglementaires de mise en œuvre du RAMED
• Décret n° 2-08-177 du 28 ramadan 1429 (29 septembre
2008) portant application des dispositions du livre III
de la loi n° 65-00 relatives au régime d’assistance
médicale tel qu’il a été modifié et complété par le
décret n° 2-11-199 du 07 chaoual 1432 (06 septembre
2011) (annexe 5).
• Arrêté conjoint du ministre de l’intérieur, du ministre
de l’économie et des finances, de la ministre de la santé
et du ministre de l’agriculture et de la pêche maritime
n° 836-08 du 28 ramadan 1429 (29 septembre 2008)
fixant les variables liées aux conditions de vie, les
coefficients de pondération du revenu déclaré, les
indices de calcul du score patrimonial, les indices de
calcul des scores des conditions socioéconomiques
ainsi que la méthode de calcul desdits scores pour le
bénéfice du régime d’assistance médicale.
• L’arrêté conjoint du ministre de l’intérieur, du ministre
de l’économie et des finances, de la ministre de la santé
n° 5911 du 24 janvier 2011 relatif à la généralisation
du RAMED.
• Arrêté conjoint du ministre de l’intérieur, du ministre
de l’économie et des finances, de la ministre de la santé
et du ministre de l’agriculture et de la pêche maritime
n° 1513.11 du 30 mai 2011.définissant le modèle
du formulaire de demande du bénéfice du régime
d’assistance médicale.
Critères d’éligibilité au RAMED
En vertu de l’article 2 du décret n° 2-08-177 du 29 septembre
2008 (annexe 4) tel qu’il a été modifié et complété par le
décret n° 32-11-199 du 26 septembre 2011, pour bénéficier

50