Préparation du modèle pour pilier personnalisé 9

Voici un cas Anthogyr AXIOM®REG®/PX®Unique 152-27 que j’ai documenté. La
restauration nécessite un pilier personnalisé. Pour traiter ce cas, les solutions cfao sont
multiples : la plus simple, c’est l’envoi du modèle chez simeda , 2 jours pour que le modèle
arrive au Luxembourg, un jour pour recevoir le projet en pdf 3d, pour le faire modifier et
l’améliorer prenez 1 heure de votre temps au téléphone, puis 2 jours pour recevoir le PPI au
labo. Les cfao 3shape, dentalwings, Exocad, proposent toutes le module implant en option.
Dans le labo j’ai 3Shape (29 211€)avec le scanner laser D700 sans module, le devis que j'ai eu
pour le module implant Bar et bridge s'eleve à 5400€ et Exocad (4000€) avec module barre
(460 €) et implant (460 €), mais sans scanner. Formule atypique mais très économique ! Chez
3shape toutes les bibliothèques implantaires ne sont pas gratuites, et les Màj et licences
suivant le distributeur sont payantes annuellement (licence annuelle 2149€). Sous exocad
(licence permanente ) distribuée par la CTD (http://cooptechnodent.fr/) via 3ds
(http://3dds.fr/) les bibliothèques implantaires sont gratuites, faciles à ajouter, et la licence est
permanente.
La connectique AXIOM®REG®/PX®Unique 152-27 est propriétaire. Donc le seul centre
d’usinage qui possède la bibliothèque d’usinage et les scanbodies c’est Simeda. L’usinage
sera fait chez Simeda. Le cas sera traité avec la bibliothèque Simeda, leur scanbody est en
peek, et passe au scanner laser sans poudrage.

Photo du patient et proposition numérique

Les propositions numériques VEP vu sur les publications des  Hélène et Didier  Crescenzo ou
les dsd dental smile design, peuvent être réalisées avec les logiciels gratuits sous pc comme
photofiltre (http://photofiltre.free.fr/). Bonne approche didactique qui permet d’obtenir
l’agrément du patient et sa confiance. Quelques clics et en 2 mn un résultat qui met un but
impossible à atteindre ! Mais c’est une piste pour nous, afin de réaliser un wax up physique.

Le bord libre de la copie symétrique de la 21 est calé sur le bord libre de la provisoire

Encore un effet pour adoucir la transition et voilà une image prospective de son sourire que
l’on peut présenter au patient.

Préparation du modèle physique, préalable au scannage

Pour valider les projections numériques, je passe systématiquement par un montage
esthétique. Pourquoi ? La photo est prise sous un angle que l’on ne peut matérialiser avec les
projections photographiques et donc impossible de reproduire dans le monde physique les
repères qui guideront le montage. Une erreur de parallaxe et la coiffe sera modelée trop
projetée en vestibulaire, ou un mouvement de latéralité peut avoir une incidence sur la
morphologie et la position buccale de la reconstruction, ce qui n’est pas visible sur la prise de
vue statique.
Le nid de l’émergence est agrandi par grattage

avec de la résine photo pour PE, je façonne une couronne

je prends une clé de la gencive avant de retirer l’anneau gingival

Deux traits de disque pour faire apparaître
l’implant, le modèle gencive en plâtre est plus

faciles à gérer lors de l’élaboration des phases
céramique, (pas d’effet de rebond)

Mise en place de la balise
de scannage (simeda)
Prêt pour la phase scannage

Phase scannage
Equipé de scanner 3shape D700, sans module implant voici mon bon de commande pour
pouvoir faire la passerelle vers exocad qui possède le module implant.
Option « non sectionné »
Pour avoir un modèle propre de la balise de scannage,
Option « pré-préparation »
Pour avoir l’image du projet esthétique (qui peut être un modèle d’un alginate de situation par
ex, d’un wax up, ou comme pour ce cas d’un montage esthetique en résine)
Option « antagoniste »
Pour avoir l’image de la gencive séparée

image du scan de situation

image du scan de la balise de scannage

de la gencive

Alignement des deux modèles pour les positionner sur les mêmes plans de référence. 3shape
ne propose cette fonction que pour le scan « pré-préparation » et le scan « antagonistes » !
Rien pour tous les autres scans des autres fonctions …D’où mon utilisation de la commande
« pré-préparation » puis « antagoniste » pour avoir mes scans 3 alignés : modèle, gencive et
scanbodie.

Modèles prêts à être exportés dans exocad

L’exportation est prévue dans le 3shape, suffit de mettre le dossier sur une clé

exocad demande le modèle de préparation, puis de situation, puis la gencive, suffit de lui
indiquer les stl de 3shape correspondants à ses demandes. Facile ! Un clic et suivant.

Modèles stl importées et correctement alignés

dans le menu déroulant je choisis la référence de l'implant

En appuyant sur ctrl et couplage bestfit, le code couleur
donne la précision du montage des 2 images (du stl du
scanbodie de la bibliothèque d’exocad et du stl de mon
scan de mon modèle avec le scanbodie vissé dessus). Sur
ce cas le vert et le bleu se mélange, je dois être à quelques
0.02 mm de précision. Conforme à la précision de mon
scanner D700. La position de l'implant est alors calculée
par exocad, (il se sert de la position du scanbodie pour
accrocher la connectique sous le scanbodie).

Chez Simeda la connectique sera cachée, (c’est le
principe des bibliothèques fermées ! Aucune connectique
ne sera visible lors de l’élaboration de la pièce
implantaire !) Le service de simeda lors de la réception de
nos fichiers, réalise un mesching (collage numérique) de
sa connectique sous le cône visible. Sa connectique
possède les caractéristiques du parcours d'outil de leur
machine outil, et est donc validée pour chaque référence
de sa base de donnée qui nous est fournie avec sa
bibliothèque

Autre cas de passerelle sur PB non résolvable sous 3shape
Un bridge transvissé arrive sur ma table. Je cherche dans ma boi-boite à balises de
scannage….qu'un seul scanbodie xvive 3,8 ! Taf pour dans 3 jours, pas le temps d’en
commander un autre ! Faut trouver une solution que 3shape n’a pas prévue dans sa procédure
de scannage !
Scan «  pré-préparation » avec la balise de scannage sur la 36

Puis scan « préparation » avec la balise de scannage sur la 37 ! Ces deux scans ne sont pas
gênés par l’ombre de 2 balises de scannage côte à côte, et sont donc très propres et lisibles !

et 3shape m'aligne les 2 scans
mais c'est pas encore gagné, il me sort 2 stl ….

je rentre ça dans exocad avec mon bon de commande et je charge les 2 premiers stl qu'il me
demande, et je clique sur « annule » pour tous les suivants ( il demande gencive, préparation,
wax up etc.)

et là exocad me permet d'aligner les 2 scans le vert et le beige ….

y a plus qu'a enregistrer les scans visibles et le tour et joué ! Les limites de 3 shape et
l’absence d’un deuxième scanbodie sont contournées.

et voilà je re-ouvre exocad
et j'appelle le scan obtenu précédemment , tout propre et précis au micron près !!!

le modelage numérique commence par un set up numérique

Le fichier est envoyé le mardi à 14h30, chez Alkom, réception vendredi 9h par UPS et
céramisation pour la pose à 16h. Le repositionnement de la balise de scannage se fait à 35
microns, mon D700 est poussif sur ce cas ! Mais l’erreur est circulaire donc pas de
déplacement possible, et en occlusale, l’erreur est la même sur les 2 balises, donc même
positionnement pour les 2 implants dans le plan vertical et le  Test de Sheffield (une vis
seulement dans un puit et serrage, si l’armature ne se soulève pas , on recommence sur le
pilier suivant et si rien ne bouge, c’est validé !) me donne la certification de la passivité. Je
le complète par le test Brånemark : je visse une vis jusqu’au contact de siège du puit, ensuite
je tourne l’autre vis idem jusqu’au contact du siège du puit, je reviens sur la première vis et
avec mon tournevis je ne dois pas faire plus de ¼ à ½ tour avec une force de 10 N (c'est-àdire avec une grande force si vous n’avez que vos petits doigts)

Autre cas de passerelle sur PB non résolvable sous 3shape
Autre cas ou il me manque le compte de scanbodies, je ne peux que faire qu’un scan d’un
bridge à la fois. Ce qui m’obligerait à faire deux serie de scans pour ce même travail. Le plus
fastidieux c’est bien de mettre en place les wax-up, de visser les balises de scannage, de
mettre puis d’enlever les fausses gencives. Un scan complet avec toutes les précautions
prends 1/2 h minimum. Le chalenge est de faire une série complète de scans puis de juste faire
un scan supplémentaire pour le deuxième bridge ! 30 secondes …et place au modelage.
La commande change sur ce cas :
Option « pré-préparation »
Pour avoir l’image de la gencive séparée (unique pour les 2 cotés)
Option « non sectionné »
Pour avoir un modèle propre des 2 balises de scannage,coté gauche, scan que je recommence
ensuite coté droit
Option « antagoniste »
Pour avoir l’image du projet esthétique en seule fois du montage esthétique en résine (unique
pour les 2 cotés)
Je clique au hasard sur une dent de l’arcade, pour initialiser la commande

et le scan se lance pour la gencive

vient ensuite les balises de scannage. Xvive 3.4 et 3.8. Le serrage identique pour les deux
balises, est effectué avec force et. L’usage d’une clé dynamométrique est idéal. Puis le
poudrage et necessaire car mes balises sont en titane, réfléchissant pour mon laser !
vient ensuite les balises de scannage. Xvive 3.4 et 3.8. Le serrage identique pour les deux
balises, est effectué avec force et. L’usage d’une clé dynamométrique est idéal. Puis le
poudrage et necessaire car mes balises sont en titane, réfléchissant pour mon laser !
voici mon nuage blanc , poudrage parfait de 10 microns pour un coup de rien ! Une pipette,

un vieux flacon avec un pinceau, et de la poudre de titane, et le liquide vita.

et voilà le résultat ! scan parfait

puis l’alignement de la gencive sur le modèle de travail

vient ensuite le scan antagoniste pour le wax up réalisé en résine PE

Comment faconner un bridge en résine PE
Je place en premier un boudin de résine dans les puits des implants, je le photo polymérise

sur cette base solide je pose ma première boulette en forme de dent, si, si ! La pâte à modeler
de la maternelle ça sert ici ! ensuite, je ferme l’articulateur, ce qui solidarise ma dent avec la
travée initiale

puis la deuxième prémo

et le montage continue, et hop une boulette de molaire !

et voici le premier bridge , puis quelques 5 mn plus tard le volume des 2 bridge est figé

le vomule et le remplissage de la joue et l’oreintation des axes des dents des bridges et bien
plus individuel que si j’avais pris des de,ts du commerce

et voici les bridges désinsérés, ils seront stables sur le modèle grace aux insertions dans les
puit des implants ; et pourront être meulés à la pierre.

suffit alors de faire l’occlusion statique et dynamique, un coup de disque pour individualiser
les formes et un coup de meulette pour donner les formes et le volume de mon montage
cohérant aux implants ;

on voit bien ici le sur contour et les embrasures qui tombent toujours mal pour les bridges sur
implant, comme j’ai une matière dur je peux améliorer le débord de mes couronnes face à la

gencive

Et voici le résultat scanné de mon montage directeur pour les 2 bridges sur implant
puis leur alignement .

Il suffit juste de renommer le fichier concernant les 2 scans des balises coté gauche et de le
mettre à l’abri .

Ensuite je retourne sur mon bon de commande et demande «  renumériser » je serre les deux
balises de scannage xvive sur le coté droit et cette série me demandera qu’un seul scan !

Il suffit de charger tous les scans déjà fait et quand on arrive au scan de l’arcade il suffit de
cliquer « non » et hop ça scanne le coté droit, qui sera aligner à nouveau sur les wax up

puis sur les fenêtres suivantes , il suffit juste d’aligner le nouveau scan sur les anciens ! C’est
tout ! Aucun temps d’attente du scanner, tous les fichiers sont chargés instantanément

et là je retrouve mon montage directeur sur mes scanbodies du coté droit

et ce fichier sera exporté sur ma clé avec le premier que j’ai mis à l’abri

retour sous exocad
voici mon bon de commande

et voici le travail sur un seul modèle , suffit juste de choisir le bon implant

qu

je choisis de mettre l’indexation hexagonale pour le traitement ultérieur par alkom

voici le fichier traité par Alkom, je lui demande de rallonger l’engagement cylindrique

et voici la correction obtenue en gris

Comment se démmerder quand y a pas ?

Dans ma boi-boite pas de balise de scannage pour un implant Thommen qui m’arrive dans la
matinée, (ni d’ailleurs de bibliothèque dans ma base exocad ) ! Un coup de forum, réponse
dans la ½ h et réception par un membre qui est sous ZZ de sa bibliothèque. Y a plus qu’à faire
le scanmarker ZZ à ma façon ! Sur le bon de travail , je choisi waxup, j’importe mon stl de
balise ZZ Atomique en modèle et en waxup, fait suivant encore et reclic il est 11h,et j’envoie
la bête à l’usinage , (laboratoire Flajolet). Le coursier me ramène ma balise de scannage,
réplique du scanmarker ZZ, à 14h.

Je l’ai choisi en PPMA, l’insertion sera facile sur la réplique d’implant. Et comme je ne
travaille pas avec de la gencive amovible, un coup de fraise pour affiner le col qui touche la
gencive en plâtre, sur cette balise de scannage à 2€ ça va ! Sur un scan marker titane ZZ à 60
€ plus 10€ de frais de port, là t’hésites avant de meuler le métal !

20-25 microns pour la précision du repositionnement du scanmarker sur ma balise de
scannage en PPMA. La pièce usinée en PPMA tient son rôle !

et le modelage du PPI sur la copie du wax up que j’ai fait en résine à PE

envoie du fichier le jeudi 15h réception le lundi 9 h par UPS

Validation numérique et wax up virtuel sur photo prospective

Exocad permet l’importation d’image, je choisis l’image du wax up virtuel faite par
photofiltre. Le réalignement se fait en calant les incisives centrales sur l’image, le reste de
l’arcade sera donc en arrière du plan de la photo…. (C’est con l’image 2d, ça n’a pas de
volume, mon souhait est d’avoir un vrai scan du visage du patient.)
Ces outils pour la visualisation de la transformation que l’on va appliquer au sourire du
patient, sont à leurs balbutiements, les DSD, VEP ouvrent enfin la voie et seront demain le
quotidien de nos pratiques. L’image du wax up (en vert sous exocad) permet de valider la
longueur de la 11, le bord libre se cale sur le bord libre défini par la provisoire, retravailler en
flip de la 21 sur le wax up virtuel. Donc jusqu’ici le projet est validé numériquement sur
photo.

Validation numérique et wax up virtuel sur scan du visage
Je poste la vidéo des prises de vue nécessaires. J’ai mon apn qui fait les prises en rafales. Je
monte et descends mon appareil puis me déplace en cercle le long du fauteuil. Le patient
prononce  « sourira ! » et reste coincé sur le « ra !» pendant 20 s grand max. Les fichiers .obj
ou le .stl sont obtenus par 123D Catch en 30 mn.
Le calage du visage 3d en .obj
peut se faire sous geo magic en
important un scan de la
mâchoire. Sous exocad, seul le
stl est supporté ! Dommage, il
manque tellement
d’information sur le .stl par
rapport au .obj. C’est une
déception de cette dernière mise
à jour d’exocad, de juillet
dernier. Même windows 10 lit
nativement les .obj et les
propose même à l’impression. Monsieur exocad si vous me lisez …. Et juste prévoir
une mise à l’echelle du .obj pour le caler sur la vraie dimension des scans des
mâchoires, et une copie de la couleur des dents car le bleu c’est Stroumpfs !
.
le calage du scan du wax up se fait dans les 3 plans en cherchant la meilleur position qui se
superpose au mieux sur la photo en 3d .obj ; toutes les positions sont auscultées de face ,
profil etc.

.
le calage du scan du wax up se fait dans les 3 plans en cherchant la meilleur position qui se
superpose au mieux sur la photo en 3d .obj ; toutes les positions sont auscultées de face ,

profil etc.

J’espère que vous êtes conquis par cette technique 3d mise en lumière par ce cas, un scan du
visage, et le modelage des dents est enfin explicite et réaliste. Imaginer cette technique pour
une restauration de grande étendue, voici la dernière vidéo postée le 28 octobre 2015
https://youtu.be/zcQ1YQbQvsU fini le choix du milieu par rapport à la papille bunoïde !
Enfin une aide réaliste en 3d, la ligne du sourire sera guidée par les plan bi pupillaire, Camper
et sagittal et avec le dessin de la lèvre en sourire. Ce n’est plus fait au feeling, mais de
l’empirique sur l’observation réelle du patient !

Validation numérique et wax up virtuel sur exocad
Copie sous exocad de la dent en symétrie et calage sur le visage 3d et enfin un boulot qui
risque d’aller en one shoot ! Enfin le prothésiste sort de sa cave sans lumière et aveugle,
condition qui nous a été imposé par l’absence de contact direct avec le patient. Nos
reconstructions vont enfin être plus réalistes et nos travaux moins critiquables (enfin ça c’est
pas sûr ).

Modelage du pilier sous exocad
Pour le pilier personnalisé
je descends de 1.2 mm la ligne d’enfouissement

Exocad propose la copie exacte
du wax up que je peux réduire à volonté

Réalisation du Pilier implantaire personnalisé
en préservant 1.7mm
d’espace avec la forme de la couronne

Vérification le la place disponible
pour la coiffe qui sera réalisée après réception
du PPI

Sur le coin des captures on peut relever l’heure de Windows : 10h 54 le premier scan et 11h 
23 le PPI et la coiffe réalisés. Soit 29 mn de travail cfao pour réaliser un pilier personnalisé
implantaire. Et encore, j’ai fait les captures d’écran ! Et chiadé le taf que je vous présente.

Reception du PPi
Conforme aux captures d’écran, respectant l’enveloppe de la dent

Après la vérification numérique, la vérification physique par la clé permet de vérifier
de visu la place disponible.

Il ne reste plus qu’à numériser ce pilier, le bon de commande est comme pour une préparation
d’une dent unitaire.

Numérisation dans 3shape

Puis exportation sur la clé

Faire en une seule modélisation, coiffe et PPI est hasardeuse, il y a toujours un angle, une
profondeur d’épaulement à rectifier ou simplement de faire la vérification de chaque phase et
de la valider visuellement et une façon raisonnée de travailler

Importation dans exocad

il suffit de réaligner les scans

et modélisation de la coiffe

Réception de la coiffe et mise en place de la coiffe

prise teinte couronne et gencive

Petit jeu avant de passer à la page suivante, qu’est ce qui cloche, va foirer ou aurait pu être
mieux ?
Pour moi en regardant les lignes de transitions, elles sera trop large, trop courte et l’angle
distale trop émoussé.

et quand on passe au noir et blanc , c’est évident elle est trop grise, manque de la luminosité

Une détail de forme de teinte n’est pas entièrement perceptible sur le plâtre, sérieux c’est qui
qui l’a vu aussi raté cette dent sur la photo sur plâtre ? Mais là on est tous d’accord, faut
passer à la correction. Ce métier de prothésiste est un métier d’aveugle, maintenant pour la
correction, à nouveau je n’ai que mon plâtre, la photo avec les balances de blanc du dentiste,
mais ce n’est pas le même résultat sur mon propre appareil,

après une séance de photofiltre et autre bidouille que j’ai sous la main, permet de se faire une
idée des corrections à apporter sur le biscuit et de la gestion de la papille qui est plus dégradée
que sur la dent naturelle, un croissant de fausse gencive est proposé au patient pour diminuer
la longueur de la couronne

en comparaison du projet esthétique initial

après rectification

le contour de la dent naturelle 21 est reproduit en miroir sur la céram. La forme est identique
au volume à quelques écarts en distal.