Fiche dinscription au concours poésie

ASSOCIATION CULTURELLE ‘’ASSIREM UMAZIGH ‘’ DE BOUMELAL
Siège : Foyer de jeunes ‘’Chahid kafi arab’’
Village Boumelal, Commune Chemini
N° d’agrément : 085/2006
0
Adresse : BP N 41 Chemini-Poste, Bejaia 06022
Email : assirem.umazigh2966@gmail.com

Timzizelt tis 01 n tmedyezt tamaziɣt tajmilt
I Mass MESSOUCI Boualem
Le 02 avril 2016
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Nekwa / Nom : ……………………………………………..

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Isem / Prenom : ……………………………………………..

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Tawsit / Genre :

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Azemz n tlallit / Date de naissance : …………………………………………………

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Adeg n tlallit / Lieu de naissance

Mass / M

Massa / Mme

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: …………………………………………………

- Tansa takemmalit / Adresse complète :
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Pièce d’identité : …………………….

N° : ……………………………………..…

Délivrée le : …… / ……. / ……….

Par : …………….…………………………

- Fonction : …………………………………………………………………………………
- Tansa taliktrunit / Email : ………………………………………………………………
- uṭṭun n usiwel / Téléphone mobile : …………………………………………………
- Titre poème 1 : ………………………………………………..…………………………
- Titre poème 2 : …………………………………………………………………..………
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Code secret pour garantir l’anonymat :……………………..………….

Important : Veuillez Remplir cette fiche et Joindre vos (02) poèmes accompagnées d'une fiche d’inscription sur
Email : assirem.umazigh2966@gmail.com

DATE LIMITE D’ENVOI : 26 mars 2016
Signature de l’intéressé(e)

Secrétariat général