Raveleau Sebastien

CENTRE GESTION RÈGLEMENTS MALADIE
Service Professionnels de Santé - TSA 81004 - 59952 DUNKERQUE CEDEX 1
Tél. : 03 28 21 06 00 - Fax : 03 28 63 05 10 - www.cgrm.fr

Monsieur RAVELEAU SEBASTIEN
11 RUE ROMAIN ROLLAND
85180 CHATEAU D OLONNE
Service : Professionnels de Santé
Votre contact : Mélina KASPRZYK
Téléphone : 03.28.21.06.00
Mail : professionnels-de-sante@cgrm.fr

Dunkerque, le 04/05/2016

Votre code adhérent : 2797401
Monsieur,
Suite à votre demande, nous vous prions de trouver ci-dessous le détail du devis de RAVELEAU SEBASTIEN
:
Devis n° 20160570513 du 04/05/2016
N° de
la Dent

Cotation

Code
regroupement

Honoraires

Base
SS *

Remboursement Autre
Remboursement A la charge
SS
Mutuelle
CGRM
de l'assuré(e)

PROTHESE AMOVIBLE DEFINITIVE METALLIQUE
1300,00 €
1300,00 €
2600,00 €

225,75 €
225,75 €
451,50 €

158,03 €
158,03 €
316,06 €

0,00 €
0,00 €
0,00 €

744,97 €
744,97 €
1489,94 €

397,00 €
397,00 €
794,00 €

330,00 €
330,00 €
330,00 €
330,00 €
1320,00 €

107,50 €
107,50 €
107,50 €
107,50 €
430,00 €

75,25 €
75,25 €
75,25 €
75,25 €
301,00 €

0,00 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €

254,75 €
254,75 €
254,75 €
254,75 €
1019,00 €

0,00 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €

TOTAL GENERAL
3920,00 €
881,50 €
Commentaires : Les couronnes transitoires ne sont pas garantis

617,06 €

0,00 €

2508,94 €

794,00 €

34
24

HBLD474
HBLD474

PAM
PAM

TOTAL ACTE
PROTHESE DENTAIRE FIXE METALLIQUE
45
44
16
27

HBLD038
HBLD038
HBLD038
HBLD038

TOTAL ACTE

PFM
PFM
PFM
PFM

Sous réserve que les garanties actuelles soient en vigueur ou n'aient pas été modifiées d'ici la date des soins.
Merci de joindre à chaque facturation, le double de notre exemplaire.
Nous vous informons que tout règlement s'effectuera après intervention de la Sécurité Sociale.
Nous restons à votre disposition pour tous renseignements complémentaires.
Nous vous prions d'agréer, Monsieur, l'expression de nos sentiments distingués.

Ce devis est valable 3 mois.

DENTISTE :

* La base SS peut avoir une différence d'environ plus ou moins 0.01 €.
** Garantie complémentaire

CGRM - Siège Social : 377 Rue du Luxembourg - 59640 DUNKERQUE
S.A.S. Au capital de 457 347,05 Euros - 332 713 361 R.C.S. Dunkerque
N° FR 333 327 13 361 - Intermédiaire immatriculé à l'ORIAS sous le n° 07 000 503
Sous le contrôle de l'ACPR, autorité de contrôle prudentiel et de résolution, 61 rue Taitbout 75009 PARIS