Psychopatho de l'adulte

2009

Psychopathologie
de l’Adulte
Cours de Mastère Professionnel
en Psychologie Clinique et Psychopathologie
Appliquées

Pr/ Mohamed Fadhel M’rad
Hôpital Psychiatrique Razi
2009

Faculté des Sciences Humaines et Sociales de Tunis
Département de Psychologie

Hôpital Psychiatrique Razi
Service Ebn’Aljazzar

Cours introductif
La Psyché
Comportements

Système thymique

Cognition

Aspects psychomoteurs

L’ensemble des idées

Emotions

Affects

Les éprouvés affectifs
(passagers)

Durables, persistants

 L’amour ?
L’amour (affect) viendrait de la répétition des expériences émotionnelles positives.


Au-delà du principe du plaisir (Freud S.)



Question de présence – absence ; raisonnement par étayage (Bowlby)

 La conscience ?
C’est la conscience du soi et du monde ; conscience de l’existence d’une réalité
interne et d’une réalité externe. Elle est englobée dans la psyché. C’est une
particularité de l’être humain. Elle diffère de la conscience surmoïque et de la
conscience végétative (par opposition à l’état comateux).

 La psychopathologie ?
C’est une réflexion (un essai d’épistémologie, de compréhension) sur ce qui se passe
dans la psyché humaine.

Cours de Psychopathologie de l’Adulte

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Pr Mohamed Fadhel M’rad

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L’entretien psychologique
 L’entretien ?

 Outil d’investigation
 Rencontre entre deux subjectivités ; transfert & contre transfert
 Relation

asymétrique ; un demandeur face à quelqu’un qui est censé savoir :

Le psychologue détient un savoir clinique, nosographique, un savoir faire et un
savoir être (intrication entre l’histoire personnelle et l’expérience professionnelle).

 Peut être à visée psychopathologique, diagnostique ou thérapeutique.
 La

durée du premier entretien est de 35 à 45 minutes, puis ça dure environ

25 minutes.

 Peut

être directif (ex. avec les psychotiques), semi-directif (lancer un sujet et

laisser la personne s’exprimer. Si elle déborde, on interviendra pour relancer) ou non
directif (association libre).

 Face à un mutisme, une agitation,… on peut être obligé de différer l’entretien.
Tout dépend du cadre qui lui-même dépend du type de la demande.
 La demande ? Il existe trois types de demandes :

 Demande exprimée par le sujet lui-même (conscience de sa souffrance).
 Demande formulée par un tiers où le sujet fait souffrir quelqu’un d’autre.
 Demande suite à un désordre publique.
 Le cadre ? peut être physique, matériel (où l’espace ne doit pas comporter de
barrières physiques à savoir des personnes, du bruit, etc. Il doit disposer à la
communication.

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Le développement psychoaffectif
INTRODUCTION
L’histoire de chaque individu constitue un ensemble de points d’ancrage structuraux
faisant l’architecture de sa personnalité (structure de personnalité). Cette structure
serait en relation avec la pathologie psychologique éventuellement développée (suite
à la décompensation).

 L’homme est un être sexué, sociable et doué de parole.
On peut approcher le développement psychoaffectif de plusieurs manières :
 D’où venons-nous ? Religion, mythe, etc.
 Que faisons-nous ? Mission ? Satisfaire nos désirs ? etc.
 Où allons-nous ? « Nous sommes mortels » (Réalité commune) + une vie ultérieure ;

paradis ou enfer ? (Religion)

I. LA QUESTION DU DESIR

 Constat psychologique : L’homme est un être manquant (≠ parfait).
 J. Lacan : C’est parce qu’il est désirant ; le désir naît du manque.
 Vécu de la grossesse :
La femme enceinte serait prise par le fantasme que la vie qu’elle porte serait quelque
chose qui viendrait à combler le manque. Ainsi, elle serait le contenant du désir.
Si l’enfant est désiré et qu’il vienne combler le manque de la mère, il se présentifiait
l’objet phallique ; il serait objet de désir de la mère.

 Phallus : ce qui vient à se miroiter comme faisant plaisir lorsqu’on en a besoin,
et ce normalement dans la finitude (≠ la psychose).

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 Psychose

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symbiotique : l’enfant serait objet de désir phallique de la mère ; il

serait ainsi dans le champ de l’objet (≠ sujet désirant).
 La vie fœtale :
A 4 mois, le fœtus serait capable de percevoir un rythme (B1 B2) ; c'est-à-dire qu’il y a
un début et une fin et qu’il y a une répétition. Le fœtus ressent tout ceci et ressent
ainsi l’absence génératrice du désir.

Présence – absence  Manque  Désir : Saisir la notion d’incomplétude
La première question serait « Qui suis-je ? » : Si je ne suis pas objet du désir et
que je suis sujet du désir, où est alors l’objet du désir ?

 L’objet du désir (phallus) serait le pénis, car ce qui est « creux » ne se prêtre pas à
être phallique.
Ainsi, la question devient « Qu’ai-je ? »

 Celui qui a le phallus serait celui qui détient la loi (= le rythme de la vie) ; c’est ce
que Lacan appelle « le nom du père ».
 L’accouchement :
C’est « le traumatisme de la naissance » ; un bombardement de stimulations associé à
une immaturation neuro-anatomique !

 La mère est susceptible de jouer un rôle pare-excitation.
Les fonctions maternelles selon Winnicott :
 Fonction nourrissante (handling)
 Fonction de soutien (holding) : rassurer, apaiser l’angoisse, etc.
 Présence-Absence : instaurer une rythmicité

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II. LES STADES DU DEVELOPPEMENT PSYCHOAFFECTIF
II.1 SIGMUND FREUD
 Le stade oral (la première année) :
Le stade oral n’est pas le stade « buccal ». La zone buccale (zone érogène) ne saurait
que le support de la question pulsionnelle. Il s’agit de la première rencontre du
plaisir étayé ; la succion serait la première fonction d’étayage du plaisir.

 Le

stade oral = la réception des expériences : « l’oral » n’arrête pas de

demander ; il veut qu’on lui donne sans donner au retour. C’est une dépendance
associée à une avidité de demande.

 La fonction maternelle doit exister, être contenante (la notion d’enveloppe
psychique) et pare-excitante.

 Il faut qu’il y ait un décalage entre le désire et la satisfaction des besoins.
 Il faut connaître « le bon » et le garder quelque part pour que ça fasse le « je suis » ;
rencontrer une expérience de satisfaction temporaire et renouvelable et en garder
« une trace ».

 Le stade anal (1 à 3 ans) :
Il faut ressentir que c’est bon, que c’est mauvais pour y aller ou pas. En outre, il faut
avoir une autre chose de l’ordre du « Non ! » ; donner / garder pour soi.
 Avoir le plaisir de garder « le bon » pour soi ; c’est une question de volonté, de
commandement, de force, de pouvoir, etc.
 L’analité serait possible du moment où le contrôle des muscles striés (via des
connexions cortico- sous corticales) sera établi, et ce suite à une maturation
neurologique ayant lieu vers l’âge de 1 à 2 ans.

 Le stade anal = le dressage à contrôler ; la musculature volontaire va trouver son
maximum via le dressage. On se rend alors compte qu’on peut garder le plaisir
et qu’on a du pouvoir sur l’Autre.

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Dans l’analité, il y a deux mouvements :
Expulsion = « cadeau » : faire plaisir à maman.
Bon objet

Constipation = « garder pour soi » : être égoïste.
Expulsion = « j’agresse » ; « je punis »…
Mauvais objet

Constipation = dépression.

 Articulation entre le dedans et la dehors qui donne naissance au narcissisme
primaire (c’est à moi / ce n’est pas à moi) qui passe par la découverte de l’exercice du
pouvoir (je le donne / je le garde).

 Le stade phallique, l’Œdipe et l’accès à la génitalité
L’accès à la génitalité passe par deux lois :
 Admettre que l’Autre est sexué ; il serait pourvoyeur de plaisir (découvrir la
différence des sexes) : c’est le stade phallique.
 Adhérer à la castration ; « Papa non ! » ou « Maman non ! » et procéder à
l’identification au parent de même sexe : c’est l’Oedipe.

 La génitalité = capacité à donner du plaisir ; une prétention à faire jouir l’autre.
 La résolution de l’Œdipe se traduit par l’attitude face à la castration :
Active : identification au parent de l’autre sexe.
Attitude
Passive : inaccessibilité à l’autre sexe (frigidité), fidélité au premier amour.

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Oral

Recevoir du plaisir

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Anal

Génital

Exercer le pouvoir
de garder/donner
le plaisir (maîtrise)

Rentrer dans
la compétition en vue
d’une reconnaissance
)

« Je prends
du plaisir »

« Je suis capable
de te donner
du plaisir »

« Je te possède »

 La phase de latence (5 à 12 ans)
Lors de cette phase, il y aurait refoulement concernant les questions non résolues au
stade œdipien.

 Refoulement = grader les traces de nos expériences à l’intérieur de nous (Ics) :
 Primaire (1 à 3 ans)
 Secondaire (au fur et à mesure)
 L’adolescence (puberté)
 Transformations corporelles : l’image de soi (psychologique) se remet de
nouveau en question.
 La sexualité devient possible : la problématique des limites.
 La vie en groupe et la vie en bande.

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II.2 KARL ABRAHAM

 Les objets d’amour sont des objets d’ambivalence.
Stade oral – sadique (1ère dentition vers le 6ème mois)

Sein maternel présent mais non satisfaisant
Plaisir

frustration

Ambivalence
envers le sein maternel
Clivage de l’objet
sein « bon »
Première dentition

sein « mauvais »

Mordre le sein
Le garder présent = introjecter le bon objet.

 Sadisme oral = expérience d’ambivalence envers l’objet d’amour
 Mère dépressive  Mauvaise expérience (non intégration des bonnes expériences)
 Refus de la mère.

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II.3 MELANIE KLEIN
 La position schizoparanoïde
Monde externe chaotique, inidentifiable = persécuteur !
 Les objets seraient vécus sur deux modes opposés ; Bons objets Vs Mauvais objets
 Clivage de l’objet.
 La position dépressive
Atténuation puis disparition des phénomènes de clivage ainsi que les angoisses
persécutrices. COMMENT ?
Dans la vie fantasmatique de l’enfant, l’objet (la mère) devient total ; le même
objet serait vécu à la fois comme étant possiblement bon et mauvais.
 Développement de fantasmes agressifs envers l’objet maternel.
 Angoisse dépressive (d’avoir perdu l’objet de son propre fait).

 Psychose : ne pas pouvoir aborder la position dépressive = fixation à la position
schizoparanoïde = persistance du clivage des objets.

 Etats

limites : aborder la position dépressive sans pouvoir la résoudre

 rester « plongé » dans l’angoisse d’abandon et de vide interne par défaut

d’intériorisation de bons objets.
La position dépressive consiste en une phase de séparation de la mère ; Moi ≠
Maman  Clivage de l’enfant par rapport à sa mère ; mettre fin à la fusion
= C’est désormais dialectique et non plus symbiotique.

 Narcissisme primaire = expériences introductives que nous avons pu garder.
 Relations d’incorporation primaires + Coupure radicale entre Moi et l’Autre
(qui est en nous et méconnu par nous) = L’identification primordiale (sinon, délire)

 Délire : continuité entre le dedans et le dehors (quelque chose venant de soi et
qu’on croit venant du dehors, de l’Autre).

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II.4 RENE A. SPITZ
 Phase autistique, physiologique (stade préobjectal)
Le monde externe est un chao et la seule nécessité est la satisfaction des besoins
instinctuels internes.
 Phase de reconnaissance des visages humains (le sourire – réponse)
C’est l’ébauche de la première identification possible ; l’appartenance à l’espèce
humaine. Le sourire (vers le 3ème mois) va d’abord concerner la mère, puis il va être
de plus en plus différencié (sélectif).
 L’angoisse de l’étranger (du 8ème mois)
Cette angoisse exprime la reconnaissance de la mère comme étant différente de
toutes les autres personnes.

 Opération de projection ; projeter « la mauvaise mère » en dehors :
 Avoir un ou plusieurs « mauvais objets » dont le premier serait le père.
 Avoir une image maternelle homogène (La bonne mère).

 La mère va introduire le père comme un « bon objet ». Ainsi, le père va rentrer
dans le même imago que la mère (l’imago parental). Sinon, il y aurait clivage des
imagos.
 Le « Non ! »
La première position du « Je » (affirmation de soi) ; une démarcation par rapport à
l’Autres. C’est la volonté en faveur de l’analité.

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Le Normal et le Pathologique
I. LA NOTION DU « NORMAL »
I.1. LA NORME ?

 La norme consensuelle : une personne fortement « pathologique » est facilement
repérable, alors que le normal se fond dans la masse, le consensuel. La norme serait,
ainsi, la manière habituelle de se comporter selon les coutumes culturelles.

 La norme statistique (Courbe de Gausse) : est restrictive ; elle peut écarter,
exclure, marginaliser… des personnes un peu particulières (rebelles, artistes, génies,
etc.) sans pour autant être pathologiques.

 La normalité normalisante ou idéale : où un petit groupe dicte les normes ; des
courants régissant la pensée collective (ex. communisme), adopter l’idéal comme
norme (ex. les religions)… Or, la norme ne se dicte pas ! La norme dictée est
temporelle !

 La norme adaptative : actuellement, il y a consensus autour de la norme
adaptative - qui permet à la personne de s’adapter à son environnement.
I.2. LA PERSONNALITE « NORMALE » ?

 La

continuité entre la personnalité et la pathologie : type de décompensation

(Shneider Kurt).

 Dans

la personnalité « normale », il y a intégration de plusieurs points

d’organisation solides, mais aussi assez souples pour pouvoir mobiliser des
mécanismes de défenses adaptatifs :
(1) Connaissance
(2) Maîtrise
(3) Reconnaissance.

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 Personnalité « normale » 
 Suffisamment sexuée et érotisée
 A connu l’amour (bon et mauvais objet)
 L’a gardé quelque part (intérioriser le bon et le mauvais objet)
 Sait qu’il y a désir pour l’autre et peut lui donner l’amour

(du plaisir) = La génitalité

 Préserver son intégrité psychique
 Ne pas occasionner de la souffrance pour autrui

 Le désir doit être soumis à l’interdit  Respect des règles du jeu pour pouvoir
s’adapter.

II. L’EDIFICE DE LA PERSONNALITE
La personnalité serait une structure faisant l’ossature d’une personne donnée ;
mosaïque de notre intérieur en interaction avec le milieu adaptatif. C’est un
concept qui ne s’aborde que par les traits de personnalité ; on peut décrire une
personne, mais pas une personnalité  Le sujet ne peut pas afficher sa réalité
interne.

 La

personnalité est le résultat de l’intégration des diverses composantes

pulsionnelles, émotionnelles et cognitives qui vont donner une coloration particulière
à chaque sujet (LEMPERIERE)

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 La personnalité est un travail vers l’unification et la distinction ; l’ensemble des
opérations, des actes petits ou grands qui servent à l’individu pour se construire et se
perfectionner : Stabilité – Constance ; Individuation – Distinction (JANET)

 Le caractère se définit comme l’ensemble des dispositions et des aptitudes qui
commandent la manière d’être et de réagir d’un sujet dans ses rapports avec le
monde extérieur et lui-même (LAGACHE)

 Le caractère a, donc, une valeur différentielle, puisqu’il marque ce qui permet
d’identifier et de reconnaître un individu.

 Il y a des caractères conscients et d’autres inconscients ; validés par le sujet ou
non ; synergiques ou antagonistes…

III. NORMAL & PATHOLOGIQUE : CONTINUITE & DISCONTINUITE
III.1. DU NORMAL AU PATHOLOGIQUE ?
Avant d’être dans la pathologie, on a été dans la normalité. Puis,
 Le sujet ressent une souffrance et se dit « pathologique » ;
 Les autres étiquettent le sujet de « pathologique », car il provoque de la souffrance
chez eux.
III.2. DU PATHOLOGIQUE AU NORMAL ?

 Y a-t-il une rémission possible ? Est-ce que c’est définitif ?
 Empiriquement, il y a :
 Des malades extrêmement guérissables.
 Des patients « améliorés » dans leur maladie.
 Des pathologies guérissables : cela dépend des moyens utilisés, l’observance du
traitement, …

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 La prédictivité dépend de :
 L’observation sérieuse et objective des symptômes à un niveau syntonique (Ici et
maintenant) = Diagnostic.
 L’examen diachronique (cheminement dans le temps) = Biographie.

 Certains facteurs diachroniques sont accessibles à l’action du psy (édification de
la personnalité du sujet, environnement du sujet (stress, frustration, etc.)), d’autres ne
le sont pas, car ne dépendant ni du sujet, ni du psy (substratum constitutionnel,
anatomique, génétique du sujet (troubles néonataux, conditions d’accouchement,
consanguinité des parents, origine chromosomique des pathologies, etc.).

 L’évolution et la rémission de la pathologie dépendent des aspects syntoniques
et diachroniques : Diagnostic + Biographie = Pronostic.

Qu’est-ce qui nous régit ?
Angoisse de :
 Morcellement
 Perte d’objet
 Castration

Culpabilité

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L a P s y c h o se
Psychose = Trouble fondamental du rapport du sujet au réel - qui dure dans le temps1.
Le réel = ce qui est existant, au-delà de notre perception.
La réalité = un compromis entre les aspects perceptifs et existants (réels) ;
il y a d’abord intériorisation, puis extériorisation per objectivation2

 L’objectivation

de la réalité nécessite une coupure radicale entre l’intérieur

et l’extérieur du sujet : si la coupure entre l’intérieur et l’extérieur n’ait pas lieu,
ça mènerait à « prendre ses désirs pour de la réalité » qui ne serait que « la folie » !
Ce processus ne peut avoir lieu que s’il a été déjà adopté dans la petite enfance.

 Le

mode extérieur du psychotique est transformé de manière radicale : la

psychose engendre un remaniement de l’identité, dans le sentiment d’appartenance,
dans le sentiment de mêmeté (être soi-même), …

 Cette expérience est s’accompagne souvent d’un délire qui serait un processus
touchant le système de croyance du sujet :

Délire = une croyance erronée (parce que non partagée par le milieu socioculturel du
sujet) de laquelle le sujet serait totalement adhéré et convaincu (pas de distance
objective). Cette idée (croyance) ne se soumet pas à la preuve, encore moins à la
discussion.

1

Selon le DSM-IV, une durée supérieur ou égale à 6 mois.

2

Objectiver : jeter devant soi
Hallucination : projection sans objet.

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 ETIOPATHOGENIE DES PSYCHOSES
 La psychose était toujours reliée à la faute, à la culpabilité d’avoir fait quelque
chose qui avait contrarié les dieux…

 Pinel (1789) : libération des aliénés
 Loi régissant les internements 3 (La France en 1838) : nécessité de créer des
hôpitaux dans tous les départements

 Prise en charge de la maladie mentale par la médecine.
 Il fallait sortir des théories constitutionnalistes ; « On naît malade »
 Les théories sociales de la psychose - l’approche systémique de Palo-Alto qui a
présenté la théorie de « double bind » : Le malade appartient au système social qu’il
rejette ; ça voudrait dire que son système n’est pas équilibrant pour lui.

 De là est né le courant antipsychiatrique (anti-asilaire) : comme la société est
« coupable », elle doit régler le problème elle-même !

 Avènement de la psychanalyse et étude de l’hystérie (1880) :
Freud S., dans « Pour introduire le narcissisme », a parlé de l’hallucination
primaire ; si l’absence du sein maternel perdure, l’enfant peut l’halluciner.

 Genèse de l’hallucination à travers le manque de l’objet.
 On n’est plus dans une frustration, mais dans une privation. Il faudrait, alors,
instaurer un rythme – fait de présence - absence, afin qu’elle soit solitaire.

 La

rythmicité instaure quelque chose de l’ordre d’une loi : « Si elle part, elle

reviendra sûrement ». C’est là que le père prend sa place. On passera, alors, d’une
dualité à une triangulation.

3

En Tunisie, la loi est créée en 2002

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Dans la psychose, la relation est toujours dyadique :
La loi
(le père)

Relation
dyadique
Moi
(le bébé)

L’extérieur
(la mère)

 Le lait - objet phallique deviendra, ainsi,

imaginable ; le bébé se coupe avec la

réalité et s’imagine (hallucine) la scène de tété : réalisation fantasmatique du désir
(mentalisation).

Le « fou » n’accepte plus de retourner avec l’insatisfaction - « passe à l’autre côté
du miroir ». L’objet n’est pas représentable, et c’est pourquoi il est représenté par
le délire.

 « Folie raisonnante » = Paranoïa
 « Folie du doute » = Obsession
 « Folie circulaire » = TBP

Esquirol

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Les psychoses aigües
 Les épisodes psychotiques aigus

Forme d’entrée dans une psychose.
Emaillent une psychose chronique.

I. TERMINOLOGIE

 L’école française : « Bouffée délirante aigüe »
 L’école anglo-saxonne : « Schizophrénie aigüe »
 DSM-IV : « Episode schizophréniforme »

 Terminologie Consensuelle : « Episode Psychotique Aigu »
II. SEMIOLOGIE
II.1. Mode de début
Le début est souvent brutal, avec ou un non un évènement déclencheur - prétendu
« causal » par la famille. On note :
 Trouble du comportement : agitation, instabilité,…
 Insomnie.
 Trouble des conduites alimentaires, pouvant être sous-tendu par un délire
d’ensorcellement.
 Troubles ésotériques : préoccupations par l’astronomie, l’astrophysique, la
religion,… qui s’installent soudainement !
 Caractère insolite du rapport du sujet à la réalité :
J’étais dans la rue … J’étais perdu
Je cherchais qu’on me parle … Qu’on me donne de mes nouvelles

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II.2. Phase d’état
 Trouble de la conscience (insight) 4 : déréalisation (le monde est perçu, vécu
d’une manière bouleversée5)  dépersonnalisation (un distinguo par rapport à la
ressemblance aux humains ; sentiment d’étrangeté).

Déréalisation



Dépersonnalisation

 Expérience délirante polymorphe (ensorcellement, envoûtement, mysticisme,
possession, grandeur, ruine, etc.), avec la persécution comme thème classique.

Délire polymorphe



Caractère d’incohérence

Mécanismes sous-tendant le délire :
 Hallucination : perception sans objet existant dans la réalité.
 Illusion : distorsion perceptive, souvent visuelle ou auditive ;
perception érronée d’une réalité existante.
 Intuition : « J’ai compris parce que j’ai compris ! » ; par insight.
 Interprétation : lecture personnelle des faits de la réalité.
 Imagination (délirante).
Délire = distorsion ou exagération d’un mécanisme que nous avons tous.
 Trouble de l’humeur : touche la vie affective du sujet. Il est considéré comme un
signe de bon pronostic, quand il fait partie du tableau de la BDA.
 Trouble du comportement : Sédation  Sidération Etat catatonique. Avec des
tentatives de suicide (TS) faites de manière « bisarre ».

4

Ce n’est pas la conscience temporo-spatiale

5

Exemple : « La télé me parle ! »

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III. PSYCHOPATHOLOGIE
La BDA est marquée par une transformation du rapport du sujet à la réalité.
Il s’agit d’une véritable expérience de transformation radicale du vécu du sujet,
de la conscience de soi et du monde : état d’anéantissement du sujet.

 Le

délire serait une tentative de donner une explication au vécu, de combler

la béance (vide) : un mécanisme de défense qui permet au sujet d’« exister ».

IV. MOYEN THERAPEUTIQUES
Hospitalisation « contenante » et chimiothérapie (amélioration rapide de l’épisode
psychotique ; sans traitement, ça dure, généralement, 6 à 8 semaines).

V. PRONOSTIQUE
D’après une étude menée par Gueffi et al. (2000) :

 40% des BDA auront une guérison totale 
 45% auront une évolution intermittente ;

2/3 évoluent en TBP et 1/3 non

stabilisées.

 15% évoluent vers une psychose chronique (schizophrénie, paranoïa, PHC…).
Les éléments du bon pronostic sont :

 Personnalité prémorbide sans éléments majeurs de pathologie
 Caractère bruyant de l’épisode
 Existence d’un trouble de l’humeur
 Existence d’un trouble confusionnel
 Absence d’un syndrome dissociatif
 Critique de l’épisode

 On parle d’une amélioration au bout d’un mois et demi, mais le traitement doit
durer un an et demi (p
prévention).

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Les psychoses chroniques
I. TERMINOLOGIE

 Kraepelin (1905 - 1907) avait décrit et classé les maladies mentales :
 Maladie périodique (cyclique) : TBP
 Paranoïa
 Démences précoces, caractérisées par des signes de détérioration de
l’intelligence (au sens du non usage de l’intelligence) apparaissant à un âge
relativement jeune.

 Bleuler (1911) a créé le mot « schizophrénie »
Coupure

Pensée

II. EPIDEMIOLOGIE
 La schizophrénie touche 0,5 à 1% de la population générale (sexe ratio = 1).
75% des cas sont atteints entre l’âge de 15 et 35 ans.

III. SEMIOLOGIE CLINIQUE
III.1. Mode de début (A l’âge adulte : 20 - 30 ans)
Début brutal

Début progressif

 Etat Psychotique Aigu (EPA)

 Névrose (TOC, hystérie, phobie)
qui va évoluer et voir émerger des
signes atypiques: diffluence verbale,
délire, bizarreries du comportement…

 Troubles de l’humeur : EDM,
mélancolie
atypique,
accès
maniaque avec asyntonie6
 Début monosymptomatique :
actes auto-agressifs (TS bizarres)
ou hétéro-agressifs (meurtre,
parricide, viol, pédophilie,…)
graves.

6

 Personnalité schizotypique ou
schizoïde évoluant en une structure
schizophrénique sous-tendue par
un délire de persécution installé
insidieusement.

Discordance avec la réalité.

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Signes évocateurs
Cognition

Système thymique

Comportement

 Affaiblissement

 Ambivalence

 Repli sur soi

intellectuel

 Froideur

 Incurie

+ Absence de toute

 Troubles

(sans raison !)
 Moments

relation affective.

instinctuels

délirants installés

 Fugues…

progressivement

Balance affective
Amour

Amour

Haine

Haine

Froideur affective

Amour fusionnel

III.2. Période d’état

 Syndrome dissociatif ou discordant : témoigne de la coupure fondamentale de
la psyché sur les 3 registres :
 Intellectuel : discours diffluent (discontinu, des sauts du coq-à-l’âne) qui va jusqu’à
un fading mental, absence de frontières dans la psyché, bizarreries de la pensée,
détachement, réticence, impénétrabilité, …
 Affectif : bizarreries affectives, froideur, ambivalence, chaos dans la vie affective,
désirs incestueux, émoussement affectif, …
 Comportemental : bizarreries, incurie, apragmatisme total avec refus de la main
tendu, catatonie, troubles de la communication interpersonnelle,…

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Ambivalence
Détachement

Hermétisme

La discordance schizophrénique
Bizarrerie

 Délire paranoïde : mal systématisé. Parfois, il s’agit d’un automatisme mental.
 Autisme : repli sur soi ; s’enfermer dans un monde imaginaire (autistique).
L’autisme schizophrénique se développe avec l’âge.

 EVOLUTION : La schizophrénie peut être stabilisée, récurrente (avec rechutes)
ou résistante.

IV. PSYCHOPATHOLOGIE

 Dans

la trame du significatif chez l’être humain, il y aurait une locution

manquante qui touche le schizophrène. Cette perte est très précoce.

 On pense que le délire viendrait remplacer cette locution qui fait défaut.

 COMMENT ?
La triangulation ne peut se faire à défaut de la présence d’une loi qui :
 Régit la relation objectale (sinon, Relation dyadique)
 Permet un ancrage à la réalité externe : La loi = La réalité = « Le nom du père »
 Béance au niveau de l’Œdipe :
 Incapacité à gérer les stimulations extérieures
 Déni de l’existence du problème en soi (laisser une place vacante)
 Projection vers le dehors



Délire = Construction d’une néo-réalité + perte partielle de la réalité.

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Psychoses paranoïaques ou Etats délirants
 Délire paranoïaque (≠ délire paranoïde) : systématisé (impression de cohérence en clinique). Le sujet est, alors, fonctionnel et socialement intégré (plus ou moins).
L’évolution se fait sans état déficitaire.

I. CLINIQUE
Emergence d’un système délirant qui a le caractère d’être construit dans la
cohérence, l’ordre et la clarté - classiquement, à l’âge adulte (vers la 40aine).

I.1. Mode de début
Le début est souvent brutal par rapport à son émergence, mais progressif par rapport
à son installation.

Le délire paranoïaque est à mécanisme interprétatif (essentiellement), intuitif,
mais rarement hallucinatoire. Sa thématique principale est la persécution.
 Qu’est-ce qui se passe chez un paranoïaque ?
Avoir une nouvelle lecture du monde  Découverte d’une nouvelle réalité.
Tout prend un sens particulier par rapport au sujet ; recentrage du monde par
rapport au sujet, et ce à partir d’un postulat fondamental7 qui serait une conviction
venant par intuition et devenant indiscutable, inébranlable (plus de place au doute).
Puis, toute la vie du paranoïaque consistera à renforcer ce postulat ; d’où le délire
d’interprétation.

Perception intuitive



Conviction totale



Délire d’interprétation

 Le type de personnalité prémorbide n’est pas anodin. En effet, 60 à 80% ont une
personnalité paranoïde !

7

Conviction soudaine à propos de quelque chose, et ce par intuition! (De Clérambault)

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I.2. Formes cliniques
La paranoïa classique est essentiellement masculine, en apparence en réseau (ce n’est,
en fait, que des ramifications du thème principal), mais elle est ramenée ver un seul
thème ; la persécution.

 Délire d’interprétation et de persécution : s’enrichit avec le temps et altère la vie
sociale du sujet en alourdissant sa psyché. Il se développe en réseau. Le persécuteur
n’est pas forcément désigné.

 Délires passionnels : se développent en secteur (sectorisés) et sont bien
systématisés autour d’une logique implacable (claire). Ils s’installent sur la base d’un
postulat fondamental (intuitif) consolidé par le délire d’interprétation.
_1_ Délire de jalousie8 : où le fondement de base serait la tromperie, puis rien n’est
laissé au hasard ; tout est interprété pour le confirmé. Le sujet ne passe pas par les 3
phases de l’érotomanie, mais il déprime ; il serait abattu moralement.
_2_ Délire érotomaniaque : surtout chez les femmes, qui vont aimer un homme ayant
un statut supérieur. Elles passeraient par 3 phases :
 Phase d’espoir : « Il m’aime ! » 
 Phase de dépit (dépression) : « Il m’a abandonnée ! » 
 Phase de rancune : avec le risque de passage à l’acte meurtrie !
_3_ Délire de revendication : chez des sujets se sentant souillés et auxquels on aurait
pris quelque chose ; un vécu d’injustice. Ce sont des gens procéduriers.

 Paranoïa sensitive de Kretschmer : se développe chez des personnes ayant des
traits obsessionnels avec le statut de souffre douleur ; esprit de sacrifice et d’extrême
bonté, qui « éclatent » suite à un élément déclencheur qui « fait débordé le vase » !
Cette forme peut faire l’objet d’un délire de pallier (voisin persécuteur, par exemple)
et se traite, généralement, en 10 à 15 jours.

8

La jalousie « normale » = appoint narcissique + distance par rapport à l’objet d’amour

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II. PSYCHOPATHOLOGIE

 Postulat fondamental du paranoïaque : « On m’a prit mon objet ! »
Objet d’amour narcissique
 La paranoïa serait une
organisation
prégénitale

Partie du Moi

psychotique
(besoin

Motion homosexuelle

de

qui va être inversée :

reconnaissance immédiate).

« Je l’aime ! »  « Je ne l’aime pas ! »

 C’est une organisation
qui se situerait dans les

« Je le hais ! »

franges du stade anale.

Puis, projetée vers l’extérieur :
« Il me hait ! »
La persécution
 Conception de Sigmund Freud :
(1) Homosexualité inconsciente : « Je l’aime ! »
(2) Aménagement inconscient :
 Négation de l’affect : « Je ne l’aime pas ! »
 Retournement de la pulsion (déni d’un objet partiel) : « Je le hais ! »
 Projection : « Il me hait ! »
Place béante à l’intérieur de soi (vide laissé par l’élément projeté)
Délire = néo-réalité venant à combler ce vide interne.

(3) Aménagement conscient : « Puisqu’il me hait, je le hais ».

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Exemple : Passage à l’acte criminel dans le cadre du délire de jalousie (le cas d’un homme)
Postulat : Sa femme aime un homme « mieux que lui »
 Il pourrait être tenté d’aimer cet homme… et de l’aimer passivement !
 Il tue sa femme, puisque l’homme est idéalisé.

 Conception de Karl Abraham :
 Les paranoïaques sont des homosexuels qui ne peuvent adhérer à l’idée de l’être :
Intolérance à l’idée d’être « pénétré » par les idées, les affects d’autrui :

La réception du bloc idéo-affectif de l’autre = La passivité homosexuelle.
 Conception de Jacques-Marie Lacan :
 Le plaisir oral devrait être ponctué de présence - absence (sinon, l’enfant devient
le prolongement de sa mère) ; présence accompagnée de joie et absence accompagnée
de colère, de haine (non encore maîtrisée par le Moi) dans une dynamique duelle
mère - enfant.

 Si l’enfant acquiert une rythmicité qui lui fait croire, en l’absence de sa mère,
qu’elle reviendra, il va y avoir naissance d’une loi régulatrice des choses ; « le nom
du père » : La mère donne l’alphabet et le père fait la grammaire9

La mère du paranoïaque est décrite comme sévère : elle engendre en lui un père
tyrannique (idéal du Moi trop fort) qu’il choisit d’abandonner (la forclusion du nom du
père) et de faire un retournement en adoptant une position passive.

9

Et le conjoint fait la conjugaison ! :p

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Les états dépressifs
I. CLINIQUE DE LA DEPRESSION
 Tristesse10 psychologique :
 Vécu de douleur, âme en peine
 Vision pessimiste du futur
 Idées de dépréciation de soi, de culpabilité
(+) Intensité : on parle de douleur morale ou d’auto-dépréciation pouvant
mener à des idées de damnation, d’incurabilité, d’auto-châtiment, des
conduites suicidaires voire des tentatives de suicides (TS).

 Inhibition psychologique :
 Bradypsychie
 Ruminations négatives
 Troubles de la concentration
 Troubles de la mémoire
 Rétrécissement de l’imaginaire

 Inhibition motrice11 :
 Mimique figée
 Expression algique
 Démarche ralentie, asthénie
 Clinophilie
 Asociabilité.
10

Humeur : tonalité de notre disposition affective, variant entre la tristesse et l’euphorie

11

Dans la dépression agitée, on assiste à une agitation motrice : anxiété ++  levée de l’inhibition.

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 Signes associés
 Anxiété (une peur sans objet) : nécessaire pour un passage à l’acte (levée de
l’inhibition).
 Troubles instinctuels :
 Troubles du sommeil :
 Insomnie d’endormissement,
 Réveil matinal précoce (souvent avec TS)
 Réveils nocturnes multiples (Faut-il éliminer un diagnostic organique)
 Troubles alimentaires :
 Manque d’appétit, anorexie, perte de poids
 Parfois, une boulimie de compensation
 Troubles sexuels :
 Frigidité ou baisse de la libido chez la femme,
 Asthénie, impuissance chez l’homme.

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II. PSYCHOPATHOLOGIE

 Karl Abraham (1912)
 Postulat du déprimé : « Je ne suis pas digne de l’amour de l’autre !  »
 Une dynamique anale non résolue
 Un problème au niveau du refoulement de son sadisme :
Donner se fait dans un mouvement sadique (mordiller le sein maternel)
Retour de son sadisme sur lui-même
 La dépréciation vient de sa capacité à faire mal à autrui
Le déprimé est en déficit d’amour, parce qu’il ne s’aime pas.
Blessure narcissique
 La dépression serait la pathologie de l’amour.
 Une fixation au stade anal : ambivalence par rapport aux objets d’amour.
 Sigmund Freud
Dans « Deuil et mélancolie », Freud a distingué :
 Le deuil de la dépression réactionnelle : la limite serait liée aux rites socialement
et culturellement admis. Il note, par ailleurs, qu’il existe des deuils pathologiques
(rires, agitation, …).
 Le postulat du paranoïaque du postulat du déprimé :
« On m’a pris mon objet »

« J’ai perdu mon objet »

« Ils sont mauvais »

« Je suis mauvais »

«a»
Déplacement

«b»

 L’amour objectal où l’objet est différent du sujet, et donc substituable, de l’amour
narcissique (de la prime enfance ; constitutif du Moi) où l’objet serait investi par le
narcissisme objectal du sujet « Je l’aime parce que c’est lui, parce que c’est moi ! ».

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 S’agissant d’un amour narcissique, en cas de perte de l’objet d’amour, il y aurait
le processus suivant :

 Amour narcissique + Abandon = Faille narcissique
Le Moi se clive en 2
Une partie reste

Une partie part avec ♥ (perdue)

Parie « bonne »

« Partie mauvaise »

Amour ambivalent
 POURQUOI ?
_1_ Amour libidinal ambivalent marqué de narcissisme (développement normal)

(+) Expérience de perte précoce (Fixation  Trace mnésique) :
 Sadisme envers l’objet d’amour
 Moi constitutionnellement clivé
_2_ Amour narcissique + Perte :

 S’accuser de la perte de l’objet : « Retour de l’ombre de l’objet sur le Moi » (Freud)

Surmoi

S’auto-culpabiliser ++

Culpabiliser ++

Moi
Ce qui le garde en vie

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Bon

Mauvais

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Responsable de la perte

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Les manifestations hystériques
I. CONCEPTIONS THEORIQUES

 Hippocrate : Suffocation due à la migration de la matrice12 vers le haut du corps
entraînant la compression des autres organes. L’absence de rapports sexuels serait à
l’origine des manifestations hystériques.

 C. Lepois & T. Willis : Une lésion cérébrale (localisation cérébrale).
 T. Sydenham : Une maladie « pas comme les autres », dans la mesure où elle les
imite toutes.

 Charcot : L’expression d’un dysfonctionnement du système nerveux ayant des
conséquences psychologiques (≠ lésion cérébrale).

 Janet : Une lésion cérébrale à l’origine du rétrécissement du champ de la
conscience, d’où la distractivité et les automatismes psychiques (≈ hypnotisée).

 Babinski : L’hystérie = « pithiatisme » (persuasion guérissable) ; il s’agit d’une
pure simulation.

 S. Freud13 : L’hystérie = « une névrose caractérisée par l’hyper-expressivité somatique
des idées, des images et des affects inconscients » (E. Ey) = Les manifestations de la
conversion somatique.

 Classifications nosographiques :
 Selon les classifications empiriques traditionnelles, la névrose hystérique =
symptômes de conversion + personnalité hystérique.
 Selon les classifications critériologiques (DSM-IV), la névrose hystérique =
troubles somatoformes14 + troubles dissociatifs.

12

L’utérus étant un organisme analogue à un animal, doué d’une certaine autonomie.

13

In. « Les études sur l’hystérie »

14

En l’absence de signes neurologiques objectifs.

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II. APPROCHE CLINIQUE
II.1. Symptômes de conversion somatique ou troubles somatoformes

 Symptômes durables
 L’asthénie (conversion générale) exprimée par des métaphores dramatisantes.
 Les paralysies motrices avec absence de systématisation des signes.
 L’astasie - abasie (démarche ataxique chancelante) sans chute, accompagnée
de mouvements saccadés, irréguliers et grossiers du tronc.
 Les contractures.
 Les troubles de la phonation (y compris un mutisme).
 Les troubles sensitifs : anesthésies dites avec des métaphores vestimentaires…
 Les troubles sensoriels, surtout de la vue ; le déplacement dans tous les sens
est évocateur ; la surdité serait liée à un choc sonore …
 Les troubles du système neurovégétatif : des spasmes digestifs, respiratoires,
urogénitaux (dysurie, vaginisme, …), …
 Les algies : la tête et le cou, le thorax et les membres supérieurs, le tronc
et le dos, la région pelvienne, … Les algies constituent le support projectif de
l’incapacité à communiquer, à travailler …
 Les troubles alimentaires, surtout anorexiques sans maigreur marquée, ni
aménorrhée, avec des vomissements.
 Les troubles psychosexuels : perte de la libido, frigidité, impuissance,…
contrastant avec une vie imaginaire consciente active.

 Symptômes paroxystiques
 Les crises excitomotrices, réalisant rarement la grande attaque de Charcot.
 Les crises mineures.
 Les crises pseudo-neurologiques, accentuées par le regard d’autrui.

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II.2. Symptômes d’expression psychique ou troubles dissociatifs
 Inhibition intellectuelle : incapacité à effectuer un effort intellectuel avec un
désinvestissement de la vie psychique et relationnelle.
 Amnésie dissociative : concerne une période définie de la mémoire épisodique
(évènement stressant ou traumatique). Elle est réversible.
 Fugue 15 dissociative : un ou plusieurs épisodes associés à une incapacité à se
rappeler de son propre passé et son identité personnelle. Rarement, une nouvelle
identité serait prise.
 Trouble dissociatif de l’identité ou personnalité multiples : souvent disparates,
voire opposées (une peut être dominante). L’apparition de la première (ou deuxième)
serait en relation avec un évènement précipitant. La transition d’une personnalité à
une autre est souvent soudaine. Chaque personnalité étant définie per un ensemble
d’attitudes comportementales et relationnelles pleinement intégrées. Si la conscience
des autres personnalités est conservée, elles seront des amies ou des adversaires.
 Etats crépusculaires et léthargiques16 : les états crépusculaires17 réalisent un état
second similaire à l’absence temporale, durant quelques jours. Les états léthargiques
sont à distinguer des comas et des attaques de narcolepsie.
 Stupeur dissociative : un état d’immobilisme avec une réduction de la motricité
volontaire et du langage et la conservation de la réactivité par le regard.
 Etat dissociatif de transe et de possession : la transe dissociative réalise une
altération transitoire de la conscience avec conservation de la perception du
monde extérieur. Les mouvements accomplis sont simples (écoulement soudain,
immobilisation, étourdissement, cris perçants, etc.). L’état de possession se traduit
par l’impression de remplacement d’une identité par une nouvelle identité attribuée
à un esprit, un ancêtre, un pouvoir ou une autre personne.
15

Voyage soudain inattendu réfléchit loin du domicile.

16

Rares, ne sont pas intégrés dans le DSM-IV.

Syndrome de Ganser (variété des états crépusculaires) : altération de la mémoire avec des
réponses à côté ou absurdes.
17

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III. DIAGNOSTIQUE POSITIF

 La survenue des symptômes (précités), notamment suite à un évènement
particulièrement traumatisant ou d’un conflit relationnel.

 L’existence éventuelle d’éépisode(s) conversif(s) antérieur(s)
 Les symptômes relevés ne respectent ni la systématisation neurologique, ni les
descriptions classiques de la pathologie.

 L’existence d’un examen clinique général normal.
 L’évolution variable, capricieuse, inhabituelle et surprenante des troubles, la
sensibilité à la suggestion et à la réassurance et l’a
aggravation par des affects négatifs.

 L’absence d’anxiété vis-à-vis de la symptomatologie vécue dans une « belle
indifférence » ou anosodiaphorie.

 L’existence d’un handicap familial et/ou socioprofessionnel très important.
 La personnalité du sujet en question : histrionique, passive - agressive.
IV. SIGNES ASSOCIES

 Etat Dépressif Majeur (EDM)
 Troubles anxieux, surtout l’agoraphobie chez les femmes et le trouble panique
chez les hommes.

 Abus d’alcool et toxicomanie.
 Tentatives de suicide (TS)18.
 Problèmes socioprofessionnels (conjugopathie, absentéisme, …).

Les TS des hystériques auraient une double fonction : appel + fuite  Penser à l’acte comble
le vide et nourrit l’illusion de puissance.
18

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V. FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES

 Personnalité histrionique ou dépendante.
 Stress psychosocial important.
 Antécédent de maladie physique pouvant servir de « modèle » pour les
symptômes.

 Mise en contact avec des sujets présentant d’authentiques symptômes physiques
ou conversifs.

VI. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 Affection organique.
 Simulation.
 Spasmophilie.
 Maladie et organisation psychosomatique : existence d’une lésion au niveau
tissulaire.

 Anxiété généralisée : absence d’histrionisme.
 Hypocondrie névrotique : style de plainte qui stigmatise la peur d’une maladie,
interprète les sensations physiques et le diagnostic, avec une tonalité variablement
anxieuse et convictionnelle, un langage médicalisé ; l’hypocondriaque n’est jamais
histrionique, suggestible.

 Etat dépressif avec somatisation (anxiété élevée)
 Forme pseudo-hystérique de la schizophrénie (troubles dissociatifs importants)

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VII. PSYCHOPATHOLOGIE

 La problématique hystérique ?
Echec de la résolution du complexe d’Œdipe
Forme particulière de l’aménagement de l’angoisse de castration
liée au caractère incestueux des désirs sexuels.

Alimentés du dedans

Réactivés du dehors

(Conflit intrapsychique)

(Moi Vs Réalité)

Les éléments refoulés tendent à réapparaître au niveau conscient

Le symptôme corporel se substitue à la représentation, entraînant
la diminution, voire l’annulation de l’angoisse née des conflits internes :
« La belle indifférence » hystérique.
 Le « choix » de l’organe objet de conversion ?

 Les parties du corps choisies pour exprimer un tel fantasme seraient dotées d’un
pouvoir métaphorique qui les prédisposerait à :
 être une préfiguration de la fonction phallique
 représenter, per déplacement, d’autres parties du corps vécues sur un mode

conflictuel.

 Mise « hors service » de la partie du corps qui aurait pu servir à la satisfaction du
désir = Symbole de castration : Représentation du phallus perdu.

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