INSCRIPTION 2016 2017 PAGE 1

INSCRIPTION
L I C E N C E
2016 - 2 0 1 7

Présidence:
Patrick DEMARCQ , 11, rue du 8 mai 1945, 59118 Wambrechies
Tel: 03 61 07 42 36 / 06 82 67 37 51

Nom ................................................................................................
Prénom : .........................................................................................
Date et lieu de naissance : .............................................................
Profession : ..............................................;......................................
Adresse : .........................................................................................
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Téléphone(s) : .................................................................................
@ : ..................................................................................................
Signature :

L I C E N C E
2016 - 2017

AUTORISATIONPARENTALE

Je, soussigné(e),.......................................................................,
père, mère du jeune ........................................................................
l’autorise à la pratique de l’athlétisme en compétition à l’Athlétique
Club de Wambrechies.
Signature(s) :

www.acw.athle.com
acwambrechies59118@gmail.com
www.facebook.com/ACWambrechies