Bulletin formulaire inscription 2016 2017 (1)

Generationdanse30660@gmail.com
https://www.facebook.com/generationdanse30660
Tel secrétaire de l’association : 06 11 76 18 16

BULLETIN D’ADHESION 2016/2017 Association Génération Danse

Renseignements ENFANTS ou ADHERENTS ADULTES
Nom : .............................................Prénom : ...................................... Date de naissance : .....................
Adresse : ...................................................................................................................................................
Code postal : ..................................... Ville : ...............................................................................................
Téléphone (s) : .................................................... E-mail : ........................................................................

Discipline(s) choisies :
Eveil (enfants de 4/ 5 ans 1ère année)
Initiation (Enfant 5/6 ans 2nd année)
Modern’ Jazz ( Enfants/Adolescents)
Afro - Jazz (Ado - Adultes)
Danse Africaine (Ado - Adultes)

Danse contemporaine/ Moderne Adultes
Barre au sol
Hip Hop (enfants/Ados)

Renseignements PARENTS
Nom et Prénom de la Mère : .....................................................................................................................
Téléphone : ................................................................................................................................................
Nom et Prénom du Père: ..........................................................................................................................
Téléphone (s) : ......................................................... E-mail : ...................................................................
Nom du médecin référent : ......................................................................................................................
En cas d’accidents, nous autorisez-vous à conduire votre enfant chez le médecin ou à l’Hôpital le
plus proche ? Oui
Non
Droit à l’image
J’autorise l’association Génération Danse à diffuser des photos prises dans le cadre de
l’activité sportive (cours, répétitions, spectacles), y compris sur la page facebook de
l’association.

Grille tarifaire et Modalités de règlement
Le prix comprend l'adhésion, l'assurance et les costumes du gala de fin de d'année.

1
2 adhérents/famille 3 adhérents/famille 4 adhérents/famille
adhérent/
2 activités
200€
330€
370€
525€
650€
Inscription de plusieurs personnes par famille : merci de remplir une fiche par personne et de les
agrafer.
*Parrainage : en parrainant un nouveau membre vous bénéficierez d’une réduction de 10%
1 adhérent
/famille

Modalités de règlement :
Possibilité de régler en plusieurs fois. Les chèques devront être tous transmis avant les vacances de
la Toussaint et seront ensuite présentés en fonction du mois demandé, aux alentours du 10 de
chaque mois (inscrire le mois souhaité au dos et ne pas antidater). Remettre la fiche d’inscription
ainsi qu’un certificat médical (obligatoire) de moins de six mois. Les chèques CAF ainsi que les
coupons sport ANCV sont acceptés. Les coupons vacances ANCV ne sont pas acceptés.