Dossier Voyage à Bruxelles du 7 au 10 avril 2017

Voyage à Bruxelles du 7 avril au 10 avril 2017
(2 jours/2 nuits)
Organisé par l’APESH
Informations personnelles :
Nom : ___________________________________________________________
Prénom :_________________________________________________________
Numéro d’étudiant : _______________________________________________
Numéro de sécurité sociale : _________________________________________
Date de naissance : ___/___/________
Adresse :_________________________________________________________
________________________________________________________________
Numéro de téléphone : _____________________________________________
Adresse e-mail : ___________________________________________________

Particularité (régime alimentaire, état de santé, etc.) :
Avez-vous des allergies alimentaires / Suivez-vous un régime alimentaire
particulier ?
□ Oui
□ Non
Si oui, précisez : ___________________________________________________
_________________________________________________________________

Personnes à prévenir en cas d’urgence :
Nom : ___________________________________________________________
Prénom : _________________________________________________________
Numéros de téléphone : ____________________________________________
Adresse : _________________________________________________________
_________________________________________________________________
Commentaires : ___________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
1

Les tarifs :

Tarif adhérent

125€

Tarif non-adhérent/exté

130€

Tarif de groupe (5 personnes)
limité dans le temps

120€/pers

Vous pouvez, si vous le souhaitez, contracter une assurance auprès de l’Agence
de voyage, en nous remettant un chèque supplémentaire de :
- Assurance annulation :
18 €
- Assistance-rapatriement/bagages : 17 €
- Assurance tout compris :
32 €

Je certifie l’exactitude des informations fournies :
Fait à : ________________________________ Le : ______________________
Signature :

Documents à fournir :
(*A fournir obligatoirement)

□
□
□
□
□

Les pages 1, 2 et 3 de ce dossier dument complétées*
Copie recto/verso de la carte d’identité (ou passeport, titre de séjour)*
Copie de la carte étudiante (pour les étudiants de l’UPEC)*
Chèque(s) à l’ordre de : Association pour les Etudiants en Sciences Humaines*
Une caution de 10€ en espèce (qui vous sera rendue au retour du voyage)*

□ Copie de la carte européenne de sécurité sociale (vous pouvez l’obtenir en
faisant la demande auprès de votre centre de sécurité sociale)
□ Attestation d’assurance de Responsabilité Civile
Vos renseignements ne seront utilisés que dans le cadre associatif et ne feront l’objet
d’aucune transmission à titre gratuit ou onéreux. Vous bénéficiez par ailleurs d’un droit
d’accès et de rectification. Vous pourrez bien entendu récupérer vos documents personnels
après le séjour.
L’organisation se réserve le droit de refuser tout dossier sans fournir d’explication.

2

Attestation sur l’honneur :
Cette attestation doit être remplie entièrement de manière lisible, datée et
signée de la main de son auteur.
Je soussigné(e) (nom, prénom) : ______________________________________
_________________________________________________________________
Né(e) le : _____/_____/________
Numéro étudiant (le cas échéant) : ____________________________________
Demeurant : ______________________________________________________
_________________________________________________________________
Certifie et déclare sur l’honneur, participer au voyage à Bruxelles et ses environs
du 7 au 10 avril 2017 inclus en respectant tous les critères de sécurité, et d’avoir
un comportement respectant les autres participants du voyage, toute personne
présente sur le site de la manifestation, l’ensemble des installations, du matériel
et des agencements mis à disposition, ainsi que les biens publics ou privés.
Je suis informé(e) que la responsabilité de l’Association Pour les Etudiants en
Sciences Humaines (APESH) ne pourra pas être engagée en cas de vol commis
par le participant ou à l’encontre des affaires personnelles de celui-ci.
Je suis informé(e) du fait qu’en cas de comportement anormal ou de tout acte
volontaire d’agression ou de dégradation, je m’expose à des poursuites tant
pénales que pécuniaires ; que le groupement se réserve de faire appliquer par
l’intermédiaire de son avocat, la mise en application éventuelle de mon
assurance responsabilité civile.
Fait à ____________________________________________________________
Le _____/______ /_______

Signature du participant précédent la mention « lu et approuvé » :

3

Informations sur le voyage :
***Le prix du voyage comprend :
- Le voyage en bus vers Bruxelles au départ de Créteil, parvis
du Campus centre de l’UPEC (61 avenue du général de Gaulle,
94 000 – Créteil)
- Le voyage en bus de retour au départ de Bruxelles vers Créteil
(même site que pour le départ).
- L’hébergement pour 2 jours et 2 nuits en auberge de jeunesse
réputée
- 2 petits déjeuners à l’auberge de jeunesse
- Une soirée dans un bar belge réservé pour l’occasion
Diverses autres activités facultatives sont prévues aux frais des participants
(sorties, etc.) !

Réservations et Annulations :
Afin de réserver (bloquer) sa place il est nécessaire de fournir un acompte de
minimum 60€, NON REMBOURSABLE qui servira d’avance. Le reste de la somme
devra être réglée au maximum 4 semaines avant le voyage (semaines du 27
février).

***Annulations***
En cas d’annulation la somme conservée par l’APESH :
J-40 à J-30 du départ :
60€
J-29 à J-15 du départ :
75€
J-14 à la date du départ :
110€

Contacts des responsables du voyage :
Béatrice : 06 43 16 09 66
Sharone : 06 28 25 21 47
Elodie : 06 67 76 47 33
Corentin : 06 42 71 92 63
Yacine : 06 63 89 95 84

4

Le déroulement du voyage :
Départ : Le départ aura lieu le vendredi 7 avril à 22h00 à l’UPEC, au niveau du
parvis devant les escaliers monumentaux du Campus Centre (61 avenue du
Général de Gaulle, 94000 Créteil). Merci de vous présenter 30 min avant l’heure
du départ. L’arrivée est prévue pour 3h00 directement devant l’auberge à
Bruxelles.
Retour : Le retour de Bruxelles (départ de la ville le dimanche à 23h30) est prévu
avec une arrivée à Créteil (parvis du Campus centre) le lundi 3 avril à 4h30.
NB : l’horaire du retour est susceptible d’être modifier si la majorité des
participants souhaitent rentrer à Créteil plus tôt (modification bloquée à 1 mois
avant le départ).

L’hébergement :
Le Generation Europe Youth Hostel nous accueil pour le weekend ! 
« L'Auberge de Jeunesse Génération Europe est située à Bruxelles, à 20
minutes à pied de la Grand-Place et du Manneken Pis. Vous bénéficierez d'une
connexion Wi-Fi gratuite, d'un restaurant-buffet, d'un bar, d'une terrasse dans
le jardin et de spectacles gratuits en soirée.
À l'Auberge de Jeunesse Génération Europe, vous disposerez d'une
réception ouverte 24h/24 et d'un barbecue gratuit dans le jardin. Vous pourrez
savourer un petit-déjeuner bio tous les matins pour bien commencer la journée.
Vous pourrez également profiter d'une cuisine et d'un salon communs,
ainsi que d'une laverie.»
Adresse : Rue de l'Eléphant, 4, Molenbeek-Saint-Jean, 1080 Bruxelles, Belgique
Adresse du site internet : http://www.booking.com/hotel/be/auberge-dejeunesse-ga-c-na-c-ration-europe.fr.html

5