2017 fiche d'inscription stage

Fiche d’inscription Stage d’été 2017
Du 24 au 28 Juillet

Kayak
Vélo

….pour les 7-14 ans…
MATERIEL :

Vélo, casque et gilet jaune
Repas du midi tiré du sac (à confier à votre enfant le matin)
Vêtements de rechange, chaussons ou vieilles tennis, goûter.
N’OUBLIEZ PAS LA CREME SOLAIRE et l’anti-moustiques

REGLEMENT DU STAGE

Le ou les jeunes inscrits au stage s’engagent à respecter les moniteurs et monitrices et le
matériel de prêt.
S’ils dérogent à cette règle l’équipe encadrante se verra dans l’obligation de ne plus accepter
l’élément ou les perturbateurs sans remboursement de son stage.

--------------------------------------------------------------------------NOM : ..........................................

PRENOM : ...........................................

ADRESSE : ......................................................................................................................
TELEPHONE : ...................................

PORTABLE : .......................................

MAIL : ..............................................................................................................................
AUTORISATION PARENTALE (par un représentant de l’autorité parentale)

Je soussigné ....................................................
O Père
O Mère
O Tuteur
Autorise les représentants du Club à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’accident
qui pourrait arriver à mon enfant.
o Reconnais que l’enfant dont je suis responsable est apte à s’immerger et à nager au moins 25
m sans reprendre pied et que son état de santé ne contre-indique pas la pratique du sport choisi
o Autorise la diffusion des photographies prises dans le cadre des activités du Club
Date et signature :
o

Siège social : Quai de la Seine – Mairie de MARCILLY SUR SEINE (51260)
(Correspondance à adresser à Marie-Françoise PERRIN –9 bis rue du vallon
51260 MARCILLY SUR SEINE)
TEL : 03.26.42.84.46