Fiches inscript enfants 2017 18

ROCK’N DANCE 2017-2018

Réservé association

Réservé association

Cours N° :

NOM :

5

26240 BEAUSEMBLANT

6
14

7

8

9

15

……………………………...
Paiement :

……………………€
Certif médical :

☐

Dossier complet :

☐

FICHE INSCRIPTION ENFANT / ADOS
NOM : ……………………………………..Prénom : …………………………………….
Date de naissance : ……………………… Age : ……… Nombre d’années à RND : ………
Adresse postale : ……………………………………………………….
Ville : …………………………………………
Adresse mail (obligatoire et lisible)……………………………………….….…@……………………
Tél portable parents: ……………………………………..
Nom Prénom du responsable de l’enfant: ……………………………………
Tél portable : ……..……………….………………
Chèques vacances ANCV, coupons sport ANCV, chèques collégiens, bons CAF, acceptés
jusqu'au 30 octobre 2016.
Cotisation enfant : 108 € à l’année ou 3X 36 € (tarif dégressif si plusieurs enfants de la même famille )

AUTORISATION DE SORTIE / REGLEMENT INTERIEUR / DROIT A L’IMAGE
Je soussigné(e) : NOM…………………………………...parents ou responsable légal.

☐J’autorise mon enfant à partir seul à la fin du cours, je dégage l’association de toute responsabilité.
☐Je n’autorise pas mon enfant à partir seul et je m’engage à le (ou faire) récupérer à la fin du cours.
- J’ai bien noté que l’association n’est pas responsable des élèves en dehors des séances.
- Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et j’en accepte les conditions.
- Droits à l’image :
J’autorise l’association Rock N Dance à prendre des photos ou vidéo durant les cours, répétitions, manifestations et
à les exploiter (expositions, presse.. dvd.) pour les besoins de l’association.

Date et signature précédée de la mention « lu et approuvé ».