CLM 2018 BULLETIN INSCRIPTION REGISTRATION FORM

Carentan Liberty March 2018
BULLETIN D'INSCRIPTION
Registration form
NOM :
Name

PRENOM :
First Name

ADRESSE :
Adress

DATE DE NAISSANCE :
Date of birth

N° TELEPHONE :
Phone number

NATIONALITE :
Nationality
ADRESSE EMAIL :
Email adress
UNITE REPRESENTEE :
Represented unit
Ci-joint, chèque d'inscription de 15€ à l'ordre de Carentan Liberty Group. (Français)
Only for French Citizen.
Ci-joint paiement d'inscription de 15€ en espèces.
Enclosing my due of 15€ cash.
Règlement par virement bancaire d'un montant de 15€ (merci de joindre une copie de votre ordre de virement)
Payment by bank transfer an amount of 15€. (Thank you to attach a copy of your transfer order)

Bulletin à remplir et à envoyer, accompagné de
votre règlement, à l'adresse ci-dessous :
Please, fill this form and return to :

Carentan Liberty Group Association
Madame Patricia Flamme
Inscription Marche 2018
399 avenue Jean Jaurès
59920 QUIEVRECHAIN

Carentan Liberty Group – Association Loi 1901
Inscription Marche 2018
Madame Patricia Flamme
399 avenue Jean Jaurès
59920 QUIEVRECHAIN

Email : carentanlibertymarch@outlook.com

Page 1/1