Fiche d'inscription CLTO BADMINTON EVENT

Fiche d’inscription
CLTO BADMINTON EVENT
Saison 2017-2018 :
METTRE UNE
PHOTO

☐ NOUVELLE ADHESION / ☐ RENOUVELLEMENT
DATE DE L’INSCRIPTION :
Informations personnelles :
CLUB / NOM DE L’ENTREPRISE :
CIVILITE :

NOM :

PRENOM :

SEXE : ☐ HOMME / ☐ FEMME
DATE DE NAISSANCE :

/

/

ADRESSE POSTALE :
CODE POSTAL :

VILLE :

PAYS :

TELEPHONE FIXE :
TELEPHONE PORTABLE :
ADRESSE MAIL :

Adhésion CLTO BADMINTON EVENT :
☐ Personne physique : 20 euros
☐ Club de badminton affilié à la FFBAD : 50 euros
☐ Entreprise : 500 euros

Type de Paiement :
Chèque* :

Euros

Virement** :

Euros

*Chèque à l’ordre : CLTO BADMINTON EVENT
** IBAN : FR76 3004 7146 7000 0216 0860 129
BIC : CMCIFRPP

Siège social : CLTO BADMINTON EVENT 1 boulevard de Québec – 45000 ORLEANS
Tél :02.45.48.21.62
E-mail contact@cltobadminton.fr
Internet : http://www.orleansinternational.fr