Fiche de candidature Futsal SSS Voltaire Ligue

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
SECTION SPORTIVE FUTSAL
(à renvoyer impérativement avant le MARDI 17 AVRIL 2018)
ÉTAT CIVIL :
NOM : .......................................................... Prénom : ...................................................... Date de naissance : …../....../.........
Nationalité : .................................. Adresse : ....................................................................................................................................
Code postal : ………………………… Ville : ...................................................................... Tél. parents : ..................................................
Téléphone portable : .............................................. Adresse mail : .............................................................................................
RENSEIGNEMENTS SPORTIFS :

Saison

Club

Catégorie

2016-2017

U

2017-2018

U

Niveau de pratique

Postes : entourez par un cercle le poste principal, soulignez le poste secondaire :
1 – Gardien
5 – Défenseur
7 – Milieu Droit

10 – Milieu Gauche
9 - Attaquant
RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES :

Année

Classe

Etablissement

2016-2017
2017-2018
AUTORISATION PARENTALE :
Je soussigné(e) Mme, M. .............................................. autorise mon enfant …...………………………....................... à se présenter
à la détection Futsal du Lycée Voltaire.
En cas d’accident nécessitant une intervention immédiate, j’autorise le Lycée Voltaire à faire effectuer cette
intervention par les services compétents.

Fait à ............................................... le ...../...../.............

Signature des parents :

AUTORISATION DU CLUB :
Je soussigné(e) Mme, M. .............................................., en qualité de .............................................. autorise le
joueur …...………………………....................... à se présenter à la détection Futsal du Lycée Voltaire.

Fait à ............................................... le ...../...../.............

Signature et cachet du club :

 Tout renseignement sur : futsal.ligue.uso@gmail.com