2018 04 07 Carto HENNEVEUX Fiche Inscription Edition 01

RANDONNEE CAPTOGRAPHIQUE AUTOMOBILE D' HENNEVEUX

5AMEDI 7 AVRIL 2OT8
SALLE DEs

fÊres (Derrière /'Eglise)

FICHE D'INSCRIPTION
à retourner avec votre règlement qvant le MERCREDI 4 AVRIL 2078 pour raison d'intendqnce ù Monsieur MOIJCHON JeanM a r i e,

-

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*

Portable : 06 80 03 74 35

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Choisissez votre catégorie

bernadette.mouchon@wanadoo.fr

AMATEUR

CONFIRME

:

N" du concurrenl (réservé

:

à

(Rayer lo mention inutile)

t'organisoteurl:

CONDUCTEUR:
NOM:
Date et lieu de naissance
Adresse

Prénom

:

Localité

:

:

:

Code Postal

:

Adresse mail

:

NAVIGATEUR
NOM:
Date et lieu de naissance
Adresse

Prénom

:

Localité

:

:

:

Code Postal

:

ATTESTATION
participant à la randonnée cartographique automobile, organisée par
sotrssigné(e), (Conducteur)
l'Association des Amis d'Henneveux, déclare "s'engager sur l'honneur à respecter le règlement de l'épret:e ainsi que de strivre
les prescriptions du Code de la Route ; être titulaire du permis de conduire ; être tinlaire d'ttne carte verte d'assurance en
cours de validité pottr le véhicule participant à l'épreuve ; prendre la route sot$ mon entière responsabilité.

Emargentent précédé de la ntention "Lu et approuvé" :

IL EST FORTEMENT CONSEILLE DE VOT]S

MTTNIR D'UN ECLATRAGE INTERIEUR, DE
STYLOS, PLANCHE, PUNAISES .....

Ci-joint un chèque de 60 € représentant les frais d'engagement et les 2 repas du pilote et du navigateur
(Couscotts) plus la somnxe de 20 € pour chaque accontpagnant suppléntentaire, le libellé du chèque portera la
ntention "Association des Amis d'Henneveux"

ATTENTION

!

L'heure du briefing estft-rée à I9 heures pour les ilmateurs et conJirmés : votre présence est
obligatoire. Le déport du ler équipage en ciltégorie AMATEUR ET CONFIRME est prévu ù 19h15