ADHESION Aprés 2018

FICHE D'ADHESION POUR LA SAISON 2018/2019

LLIIC
CE
EN
NC
CE
E IInnddiivviidduueelllee :: 6600 €€ ((IIR
RA
A))
Si Abonnement au magazine de la FFR

Passion Rando : ajouter

8€

OUI / NON

NOM ____________________________________________________________________________________
PRENOM ______________________ Date de naissance _____ _____/______/________________________
ADRESSE ________________________________________________________________________________

Votre adresse e- mail : _________________________________________________

Téléphones domicile _________________mobile(s) _____________________
1ère inscription

ou

réinscription

Autre activité pratiquée au sein de BRLG_______________________
La F.F.R.P., Fédération française de la randonnée pédestre impose à ses associations (dispositions de
la loi n°84-610 du 16 juillet 1984) d'assurer, leur propre responsabilité civile, celle des pratiquants de
leur activité, et leurs adhérents contre les accidents corporels.
En conséquence je souscris
Option 1 – une licence IRA à 60 € qui inclus la prime d'assurance couvrant ces besoins
(Responsabilité Civile et Accidents Corporels).
Pour tous les nouveaux adhérents, l’inscription sera accompagnée du certificat médical. Pour un
renouvellement la réinscription par la présente fiche d'inscription dûment complétée avec
l'attestation de réponse au questionnaire de santé ou un certificat médical si vous n'avez pas
répondu OUI à toutes les questions . Ce questionnaire de santé est a conservé chez vous seule
l'attestation est à joindre.
En outre, vous vous engagez, conformément à notre règlement intérieur, à être convenablement
équipés pour les activités auxquelles vous participerez, et à respecter les consignes données par
les animateurs lors des randonnées.
J’autorise l’éventuelle parution (journaux, plaquettes, site internet) sur lesquels je pourrais figurer dans
le cadre de mes activités à BRLG

Merci pour votre compréhension
A………………………………………Le………………………
(Mention manuscrite: lu et approuvé) :
………………………………………
Signature :

Règlement ……. € par chèque …….n°………….. à l'ordre de :
A faire parvenir à l’adresse du responsable citée ci-dessous

Balade Rando Liberté Gironde
3 bis chemin du Puits
33480 AVENSAN
BALADE RANDO LIBERTE GIRONDE 3 BIS CHEMIN DU PUITS 33480 AVENSAN
N° de Création : W334002059 du 29 Mai2016
N° affiliation Fédération Française de Randonnée Pédestre : 10088

FICHE D'ADHESION POUR LA SAISON 2018/2019

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miilliiaallee ::

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OUI/NON

NOM _____________________________________________________________________________________
PRENOM ______________________ Date de naissance ___________ _____/______/___________________
ADRESSE __________________________________________________________

Votre adresse e- mail : _________________________________________________

Téléphones domicile _________________mobile(s) _________________________
1ère inscription

ou

réinscription

Autre activité pratiquée au sein de BRLG________________________________
Prénoms rattachés

Qualité (conjoint, enfant….)

Date naissance

La F.F.R.P., Fédération française de la randonnée pédestre impose à ses associations (dispositions de
la loi n°84-610 du 16 juillet 1984) d'assurer, leur propre responsabilité civile, celle des pratiquants de
leur activité, et leurs adhérents contre les accidents corporels.
En conséquence je souscris
Option 1 – une licence FRA à 112 € qui inclus la prime d'assurance couvrant ces besoins
(Responsabilité Civile et Accidents Corporels).
.
Pour tous les nouveaux adhérents, l’inscription sera accompagnée du certificat médical. Pour un
renouvellement la réinscription par la présente fiche d'inscription dûment complétée avec
l'attestation de réponse au questionnaire de santé ou un certificat médical si vous n'avez pas
répondu OUI à toutes les questions . Ce questionnaire de santé est a conservé chez vous seule
l'attestation est à joindre
En outre, vous vous engagez, conformément à notre règlement intérieur, à être convenablement
équipés pour les activités auxquelles vous participerez, et à respecter les consignes données par
les animateurs lors des randonnées.
J’autorise l’éventuelle parution (journaux, plaquettes, site internet) sur lesquels je pourrais figurer dans le cadre de
mes activités à BRLG

Merci pour votre compréhension
A………………………………………Le………………………
(Mention manuscrite: lu et approuvé) :

………………………………………
Signature :

BALADE RANDO LIBERTE GIRONDE 3 BIS CHEMIN DU PUITS 33480 AVENSAN
N° de Création : W334002059 du 29 Mai2016
N° affiliation Fédération Française de Randonnée Pédestre : 10088