demande de mise à disposition d éducateur saison 2018 2019

Office Territorial des Sports
et des Jeunes des 7 Vallées
32 rue Jean Mermoz – 62990 Beaurainville
DEMANDE DE MISE A DISPOSITION D’EDUCATEUR SPORTIF
Tarif 2018-2019 :
34 €/heure gym, 37 € hors 7 Vallées Comm, pour le public adultes
200 €/heure/an pour le public jeunes et 125 € par heure suivante par an
TAP : 25€ par heure
Ecole : 32€ par heure

(à retourner avant le samedi 14 juillet 2018)
Toute demande reçue après cette date ne sera pas prioritaire
dans l’attribution des créneaux
Saison 2018-2019
STRUCTURE ADHÉRENTE :
Merci de compléter intégralement le document
Cocher la case correspondante

 Association Sportive

 Collectivité Territoriale

 École

Autre ........................................................................
COMMUNE : ..............................................................................................................................
Nom de la structure ........................................................................................................................
Affiliation ..................................................................................................................
Agrément Jeunesse et Sport

 oui n°......................

date...........................  non

Education Populaire

 oui n°.....................

date...........................  non

Personne responsable
Correspondant et responsable du groupe d’encadrement
Nom – Prénom ............................................................................................................................
Fonction ......................................................................................................................................
Adresse ........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Tél fixe ............................................................. portable.............................................................
Email (obligatoire) ......................................................................................................................

Signature

.../...

ENCADREMENT SPORTIF :
*ACTIVITÉ(S) ET DISCIPLINE(S) ENCADRÉES EN STRUCTURE JEUNES
 Ecole de sports
 Autres activités:………………………...........................................................................................

*ACTIVITÉ ET DISCIPLINE ENCADRÉES EN ADULTES :…………………………………………………
*Temps d’Activité Péri scolaire (TAP)
 maternelle
 primaire
Jour

*Intervention scolaire
 maternelle
 primaire

activité

Nombre de
participants
prévu

Catégorie/âge/classe

Le niveau pédagogique sera vu avec les dirigeants et l’éducateur sportif en fonction des objectifs de la structure (loisir, compétition, activités
d’entretien ...)

DEMANDE SOUHAITÉE POUR LA SAISON 2018-2019
Pour une meilleure planification des interventions, veuillez indiquer 3 choix au minimum en les classant de 1 à 3 en fonction de vos priorités.

Choix
n°

9h
10h 11h 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h 20h 21h
10h 11h 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h 20h 21h et +
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi

Remarques :............................................................................................................................................
ADRESSE ET LIEU D’ACTIVITÉ :
Nom de l’équipement (salle des fêtes, de sport, terrain...) .....................................................................
Rue .........................................................................................................................................................
Commune ......................................................... Tél ..............................................................................