CLECY MOTO CLUB engagement PRAIRIE 2018

CLECY MOTO CLUB
Bulletin d’Engagement
COURSE SUR PRAIRIE 1 ET 2 SEPTEMBRE 2018
NATIONAL B SAMEDI 1 septembre

NATIONAL A et B DIMANCHE 2 septembre
Ligue représentée ……………………..………………………………………………… N° souhaité
Club participant ………………………
Nom ……………………………………. Prénom …………………………
Adresse………………………………………………………………………………………………
Téléphone……………………………………….Email…………………………………………………
Date de naissance…………………………………….. Lieu ………………………………….
N° de permis (ou de CASM) …………………………………………………………………………
Délivré le …………………………Lieu………………………………………………………………….
N° de licence ……………………………………………..…… Code ………………
Marque de la moto ………………………………………….……… Cylindrée ……………
Ce bulletin est à retourner impérativement avant le 15/08/2018 dernier délai, merci
d’accompagner un chèque de 37€ (y compris transpondeur) à l’ordre du Clécy Moto Club et
d’une enveloppe timbrée à votre nom, retour à cette adresse :

AUTO ECOLE
47 rue du Général Leclerc
14420 POTIGNY
Contact Romain DUPONT 06.14.50.07.08 – romain14dupont@gmail.com
La signature du présent bulletin implique pour le signataire la parfaite connaissance du règlement
particulier et son acceptation totale.
Fait à …………............................................ Le ………………………Signature du pilote