moto anciennes 2018 clecy

CLECY MOTO CLUB
Bulletin d'Engagement
MOTO ANCIENNES

N° souhaité :

…………….

Date : 2 SEPTEMBRE 2018
Lieu:

PRAIRIE LA CHAISE

Ligue représentée:
Club participant:

…………………………………………………………………………………………………..

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Nom: ……………………………………………….. Prénom: ………………………………………………..
Adresse ……………………………………………………………………………………………………
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Téléphone: …………………………………………….
Date de naissance: ……………………………………………Lieu: …………………………………………….
N° de permis: (ou de CASM): …………………………………………………….
Délivré le: …………………………
Lieu: …………………………………………….
N° de licence: ………………………… Code:………………
Marque de la moto: …………………………………………………….. Cylindrée: …………………………
Types …………………………
Année …………………………
Moteur 2T ou 4T
Nombre d amortisseurs arrière

1 ou

2

Freins à tambour obligatoires

Clôture des engagements : le 15/08/18
Ce bulletin est à retourner impérativement dans les délais impartis, accompagné d'un chèque de
37 €uros (y compris transpondeur) à l'ordre du Clécy moto club et d'une enveloppe timbrée à
votre nom et a retourner à :
GOUDIER NICOLAS
LA CHAISE
14570 CLECY
O608638000
La signature du présent bulletin implique pour le signataire la parfaite connaissance du règlement
particulier et son acceptation totale.
Fait à: ………………………………………………..le………………………..
Signature