Bulletin d'adhésion

Bulletin d'adhésion 2018
Association L'Arche de Ploum
24 rue du Four à Chaux
25320 TORPES

Je soussigné(e) : ❏ Mme

❏ M.

Nom : ….................................................. Prénom : …......................................
Adresse : ….....................................................................................................
Code Postal : ….......................... Ville : …....................................................

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@: …................................................................................................................
Je souhaite
❏ adhérer (25€/an)
❏ être famille d'accueil

❏ renouveler mon adhésion
❏ Don libre de …................€

❏ Je joins à ma cotisation annuelle un don afin d'aider l'association
dans ses actions (soins vétérinaires, achat de nourriture ou
matériel...) d'un montant de …... €
❏ Je souhaite recevoir un reçu fiscal pour bénéficier de la déduction
fiscale sur l'impôt
Fait à …........................ , le

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Signature de l'adhérent,
précédée de la mention « lu et approuvé »

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Chéque à remplir à l'ordre de « Association L'Arche de Ploum »