Bulletin inscription 790 DUKE CUP .pdf


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BON D’INSCRIPTION - 790 DUKE CUP 2019
PILOTE
Nom / Prénom :

/

Date de naissance :

/

Situation :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Portable :
Adresse e-mail :
N° de licence :
Palmarès

2018:
2017 :
2016 :
DISTRIBUTEUR

Nom :

Cachet et signature :

CHOIX DU MODELE
Modèle 790 Duke MY18 neuve + pack paddock
(achetée pour la 790 Duke Cup 2019)
Déjà possesseur d’une 790 Duke

8 672€ TTC*
182€ TTC*

Autres (précisez) :
Bulletin à renvoyer par mail à : ktm.info@orange.fr
Je soussigné(e)

; déclare par la présente m’engager pour la saison 2019 à la 790 Duke Cup.

Signature pilote :



Pour les personnes mineures

Autorisation parentale ou tutélaire :
Je soussigné(e) :
Agissant en qualité de père/mère/tuteur**
Autorise (nom et prénom) :
A participer à la 790 Duke Cup 2019
Fait à :
Le :
Signature :
*Tarif TTC Client Cup conseillé
**Rayer les mentions inutiles
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