PDF fiche de renseignement 2019 pdf dynamique modifiable
Texte de la première page
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
L’enfant
Nom et prénom(s) : .............................................................................................................
Date et lieu de naissance : .................................. À ....................................................................
Nationalité 1 : ................................................. Nationalité 2 : .................................................
L’enfant a-t-il déjà été scolarisé dans un autre établissement ?
OUI
NON
Si oui, précisez lequel : ...............................................................................................................
Merci d’ajouter
une photo récente
de votre enfant
Les parents
PERE
MERE
Nom et prénom : ...............................................................................................
Nom et prénom : ...............................................................................................
Adresse :
Adresse :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Profession : .......................................................................................................
Profession : .......................................................................................................
Employeur : .......................................................................................................
Employeur : .......................................................................................................
Téléphone domicile : ........................................................................................
Téléphone domicile : ........................................................................................
Téléphone du lieu de travail : ...........................................................................
Téléphone du lieu de travail : ...........................................................................
Mail : .................................................................................................................
Mail : .................................................................................................................
Les frères et sœurs
Prénom
Date de naissance
Lieu de scolarisation
Les contacts
Nom et prénom de la ou les personnes responsables qui viendront chercher l’enfant : ......................................................................................................................
Coordonnées téléphoniques : .................................................................................................................................................................................................................
Informations médicales
Nom du médecin traitant à contacter en cas d’urgence : ........................................................................................... Tél : ...................................................................
L’enfant est-il totalement à jour de ses vaccinations ?
OUI
NON
Si non, précisez : ..........................................................................................
L’enfant présente-t-il des allergies connues à ce jour ?
OUI
NON
Si oui, précisez : ...........................................................................................
Autres renseignements médicaux à préciser : .......................................................................................................................................................................................
DATE ET SIGNATURE DES REPRESENTANTS LEGAUX
ETABLISSEMENT SCOLAIRE LES ECRIVAINS
Bamako, Mali Dravela Bolibana - Téléphone : 77.00.37.00 – 74.09.90.60 – 70.00.64.00
Site : http://www.ecolelesecrivains.com/ - Mail : contact@lesecrivains.fr
Suivez-nous sur Facebook : https://www.facebook.com/ecolelesecrivains/
L’enfant
Nom et prénom(s) : .............................................................................................................
Date et lieu de naissance : .................................. À ....................................................................
Nationalité 1 : ................................................. Nationalité 2 : .................................................
L’enfant a-t-il déjà été scolarisé dans un autre établissement ?
OUI
NON
Si oui, précisez lequel : ...............................................................................................................
Merci d’ajouter
une photo récente
de votre enfant
Les parents
PERE
MERE
Nom et prénom : ...............................................................................................
Nom et prénom : ...............................................................................................
Adresse :
Adresse :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
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Profession : .......................................................................................................
Profession : .......................................................................................................
Employeur : .......................................................................................................
Employeur : .......................................................................................................
Téléphone domicile : ........................................................................................
Téléphone domicile : ........................................................................................
Téléphone du lieu de travail : ...........................................................................
Téléphone du lieu de travail : ...........................................................................
Mail : .................................................................................................................
Mail : .................................................................................................................
Les frères et sœurs
Prénom
Date de naissance
Lieu de scolarisation
Les contacts
Nom et prénom de la ou les personnes responsables qui viendront chercher l’enfant : ......................................................................................................................
Coordonnées téléphoniques : .................................................................................................................................................................................................................
Informations médicales
Nom du médecin traitant à contacter en cas d’urgence : ........................................................................................... Tél : ...................................................................
L’enfant est-il totalement à jour de ses vaccinations ?
OUI
NON
Si non, précisez : ..........................................................................................
L’enfant présente-t-il des allergies connues à ce jour ?
OUI
NON
Si oui, précisez : ...........................................................................................
Autres renseignements médicaux à préciser : .......................................................................................................................................................................................
DATE ET SIGNATURE DES REPRESENTANTS LEGAUX
ETABLISSEMENT SCOLAIRE LES ECRIVAINS
Bamako, Mali Dravela Bolibana - Téléphone : 77.00.37.00 – 74.09.90.60 – 70.00.64.00
Site : http://www.ecolelesecrivains.com/ - Mail : contact@lesecrivains.fr
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