Bulletin d'engagement 1H PERI KART .pdf


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BULLETIN D’ENGAGEMENT

1 H PERI’KART – Dimanche 29
septembre 2019
« Course d’endurance de karting »

1 pilote / Kart
Karting modèle rx8 Sodi 13cv 390cc 4T 2018

Lieu de l’épreuve :

Programme :

Circuit des Renardières (87),
Le Puy - Pageas, 87230 CHALUS.

9 h 10 - Café d'accueil (viennoiseries & café)
9 h 30 Briefing et équipements pilotes (casques prêtés)
9 h 40 à 10 h 30 Séance d'essais libres (10min)
10 h 40 à 11 h 30 Séance d'essais chronos (10min)
12 h 00 à 13 h 50 Pause Déjeuner - Repas : 20 €
14 h 00 à 15 h 20 Course 1 (20min)
15 h 40 à 17 h 00 Course 2 (20min)
17 h10 Podium, Remise des prix.
+ Des cadeaux à gagner sur place !

Nom de l'équipe *:......................................................................
NB de karts réservés * :…….(obligatoire) *1 kart par pilote.
Si plusieurs
Pilote n°1 : ………………………………………………………………………
Pilote n°2 : ………………………………………………………………………
Pilote n°3 : ………………………………………………………………………
Pilote n°4 : ………………………………………………………………………
Information de facturation :

 

1  

Nom de la société ou du particulier * :
…………………………………………………………………………………….
Adresse : ...................................................................................................
Code postal*: ......................... Ville* : ......................................................
Tél *: .................................................(obligatoire)
Email *:.................................................................................(obligatoire)
Nb de repas :..... X 20 € ttc (entrée, plat, dessert, café, vin)
Prix du Kart : 115 € ttc
Montant total :……. ttc
* Challenge ouvert à tous niveaux de pilotage, à partir de 15 ans sur
karting RX8 13 CV.

TTC

Je joins un chèque d'inscription de

+ prix des repas à
l'ordre de « Julie Peyssard Motorsports » avant le 20 Septembre 2019.
Le bulletin est à nous retourner à l’adresse suivante :
JULIE PEYSSARD MOTORSPORTS, 39 rue Parmentier, 24 000 PERIGUEUX
Toutes les réservations ne seront validées qu'après réception du chèque.
Encaissement du chèque après la course.
Chèque de réservation, possibilité de payer en espèces le jour de la course.
Possibilité d’avoir une facture au nom de votre société.
CB non acceptée le jour de la course.
RGPD :
Les informations accompagnées d’un Astérix et portées sur ce formulaire sont
obligatoires. Elles font l’objet d’un traitement informatisé destiné à vous tenir informer
sur nos évènements. Le destinataire des données est la société : Julie Peyssard
Motorsports.
Depuis la loi “informatique et libertés” du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez
d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous
souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous
concernant, veuillez vous adresser à notre dirigeante Julie Peyssard par mail à :
direction@juliepeyssardmotorsports.fr

 

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