20200717 Quest indiv AVANT RETOUR À LUNITÉ COVID19

COVID-19

Version du
17 juillet 2020

Questionnaire individuel AVANT RETOUR À L’UNITÉ
Nom :

Prénom :

Date de naissance :

/

Sexe :

M

F

/

Unité d’affectation :
Code Postal :

Commune :

Antenne médicale de rattachement :

Téléphone :

14ème antenne de médecine de prévention

Mail : cma09-amp014.contact.fct@intradef.gouv.fr

Lieu de résidence habituelle / domicile :
Commune :

Code Postal / Pays :

Au cours des 14 derniers jours, avez-vous présenté les signes suivants ?
signes suivants ?

Au cours des 14 derniers jours, avez-vous présenté les

Fièvre ou sensation de fièvre :

OUI

NON

Toux :

OUI

NON

Sensation de fatigue anormale :

OUI

NON

Gorge douloureuse ou irritée :

OUI

NON

Gène ou difficultés respiratoires :

OUI

NON

Perte du goût ou des odeurs :

OUI

NON

Gène ou douleurs thoraciques :

OUI

NON

Mal de tête :

OUI

NON

Gène ou douleurs abdominales :

OUI

NON

Courbatures inhabituelles :

OUI

NON

Diarrhée et/ou vomissements :

OUI

NON

Autres :

Gorge douloureuse ou irritée :

OUI

NON

Au cours des 14 derniers jours, avez-vous été en contact avec une personne (y compris votre entourage) présentant un ou
plusieurs des signes ci-dessus ou diagnostiquée COVID-19 (Coronavirus) ?
OUI

NON

Si oui, préciser le lieu et la date :

J’ai compris l’ensemble des questions qui m’étaient posées ?

OUI

NON

J’ai des questions ou des informations par rapport à ce questionnaire ?

OUI

NON

J’ai compris que le contrôle de la diffusion du virus, dans mon unité et mon entourage, comme la réalisation des missions à venir dépend de :
L’exactitude de mes réponses ?

OUI

NON

Le respect strict des mesures barrières et des consignes de prévention ?

OUI

NON

Je m’engage, en cas de réponse OUI à une ou plusieurs question(s) concernant la présentation de signe(s) clinique(s) ou d’un contact avec une
personne COVID-19, à contacter mon antenne médicale de rattachement AVANT mon retour à l’unité.
Je m’engage à adresser, par mail ou en le déposant directement à l’antenne médicale au plus tard à mon arrivée à l’unité, le présent questionnaire renseigné.

Le présent questionnaire vise à réaliser un recueil de données à caractère personnel destiné à
alimenter le traitement Axone. Ce traitement répond aux exigences du RGPD et est
régulièrement inscrit au registre des activités de traitement du SSA.

Date et signature (si impression)