20200717 Quest indiv AVANT RETOUR À LUNITÉ COVID19 .pdf

---

Ce document au format PDF 1.7 a été généré par sejda.com (4.0.14) / SAMBox 2.1.24, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 24/08/2020 à 16:57, depuis l'adresse IP 37.170.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 253 fois.
Taille du document: 249 Ko (1 page).
Confidentialité: fichier public

Aperçu du document

---

COVID-19

Version du
17 juillet 2020

Questionnaire individuel AVANT RETOUR À L’UNITÉ
Nom :

Prénom :

Date de naissance :

/

Sexe :

M

F

/

Unité d’affectation :
Code Postal :

Commune :

Antenne médicale de rattachement :

Téléphone :

14ème antenne de médecine de prévention

Mail : cma09-amp014.contact.fct@intradef.gouv.fr

Lieu de résidence habituelle / domicile :
Commune :

Code Postal / Pays :

Au cours des 14 derniers jours, avez-vous présenté les signes suivants ?
signes suivants ?

Au cours des 14 derniers jours, avez-vous présenté les

Fièvre ou sensation de fièvre :

OUI

NON

Toux :

OUI

NON

Sensation de fatigue anormale :

OUI

NON

Gorge douloureuse ou irritée :

OUI

NON

Gène ou difficultés respiratoires :

OUI

NON

Perte du goût ou des odeurs :

OUI

NON

Gène ou douleurs thoraciques :

OUI

NON

Mal de tête :

OUI

NON

Gène ou douleurs abdominales :

OUI

NON

Courbatures inhabituelles :

OUI

NON

Diarrhée et/ou vomissements :

OUI

NON

Autres :

Gorge douloureuse ou irritée :

OUI

NON

Au cours des 14 derniers jours, avez-vous été en contact avec une personne (y compris votre entourage) présentant un ou
plusieurs des signes ci-dessus ou diagnostiquée COVID-19 (Coronavirus) ?
OUI

NON

Si oui, préciser le lieu et la date :

J’ai compris l’ensemble des questions qui m’étaient posées ?

OUI

NON

J’ai des questions ou des informations par rapport à ce questionnaire ?

OUI

NON

J’ai compris que le contrôle de la diffusion du virus, dans mon unité et mon entourage, comme la réalisation des missions à venir dépend de :
L’exactitude de mes réponses ?

OUI

NON

Le respect strict des mesures barrières et des consignes de prévention ?

OUI

NON

Je m’engage, en cas de réponse OUI à une ou plusieurs question(s) concernant la présentation de signe(s) clinique(s) ou d’un contact avec une
personne COVID-19, à contacter mon antenne médicale de rattachement AVANT mon retour à l’unité.
Je m’engage à adresser, par mail ou en le déposant directement à l’antenne médicale au plus tard à mon arrivée à l’unité, le présent questionnaire renseigné.

Le présent questionnaire vise à réaliser un recueil de données à caractère personnel destiné à
alimenter le traitement Axone. Ce traitement répond aux exigences du RGPD et est
régulièrement inscrit au registre des activités de traitement du SSA.

Date et signature (si impression)



Sur le même sujet..

---